特殊类型腹主动脉瘤的诊疗体会

关键词:舒畅  腹主动脉瘤 AAA  腔内治疗 
 摘要: 目的 探讨特殊类型腹主动脉瘤( AAA ) 的诊疗方法。方法 回顾性分析经手术治疗的31例特殊类型AAA 的临床资料。结果 31例特殊类型AAA 中, 破裂型AAA ( rup tured abdominal aorticaneurysms , RAAA )17 例, 炎症性AAA ( inflammatory abdominal aortic aneurysms, IAAA ) 4 例, 感染性AAA (my2cotic abdomianl aortic aneurysms,MAAA ) 3 例, 结核性AAA 2 例, 累及肾动脉平面以上的AAA 5 例。1 例AAA 破裂患者于急诊室抢救无效死亡, 另3 0 例中, 施行紧急手术治疗1 6 例, 择期手术治疗1 4 例。施行人工血管置换2 7 例, 支架型人工血管腔内微创治疗3 例。无瘫痪、下肢动脉栓塞等并发症发生。术中及术后3 0 d 病死率为6% ( 2 例) 。支架型人工血管腔内治疗的3 例无漏血、移位等并发症发生, 均痊愈出院。2 8 例随访3 个月至3 年, 均存活良好。结论 特殊类型AAA 应积极手术治疗, 改进传统手术方法在技巧方面有利于提高手术的成功率; 腔内技术的应用为其救治提供了新的方法。
Diagnosis and treatment of particular types of abdomina l aortic aneurysms
Abstract:Objective  To exp lore the management of particular types of abdominal aortic aneurysms (AAA ) .Methods The clinical data of 3 1 patients with particular types of AAA were reviewed retrospectively.Results Rup tured abdominal aortic aneurysms ( RAAA ) were found in 1 7 cases, mycotic abdomianl aorticaneurysms (MAAA ) , inflammatory abdominal aortic aneurysms ( IAAA ) and tuberculous AAA. were foundin 3 , 4 and 2 cases respectively. The lesions involved the sup rarenal artery in 5 cases. One RAAA patientdied of shock in emergency room. Emergency operation was done in 16 patients, elective operation in 14cases. Rep lacement of the aneurysm by vascular p rosthesis in 27 cases, and endoluminal treatment in 3cases. Five cases developed mild postoperative comp lications. No paralysis or lower extremity arterialembolism occurred in any of the cases. Operative mortality was 6% ( 2 cases) . Twenty2eiggy patients werefollowed 2up for 3 months to 3 years, all of the patients were living well. Conclusion s  Timely surgicaltherapy for particular types of AAA is important, traditional operation is still effective with imp rovement ofsurgical skills, and endoluminal therapy is a new modality gradually app lied in the treatment of particulartypes of AAA
   随着外科技术和围手术期处理水平的提高,腹主动脉瘤( abdominal aortic aneurysm , AAA ) 择期手术的病死率已控制在5%以内[1-2] , 但各种特殊类型的AAA 患病率也正在上升, 对传统的手术治疗带来了挑战, 尤其是破裂型AAA ( rup tured ab2dominal aortic aneurysms, RAAA ) 的病死率一直在40%~70% 。腔内治疗的应用为特殊类型AAA的救治提供了新的方法。笔者回顾总结了2003年1月—2008年6月本院收治的各种特殊类型AAA的临床资料, 并复习文献总结报告如下。
1  临床资料
1.1  一般资料
   本组男20例,女11例;男女比例为2.0:1.8。年龄31~78 (平均36)岁。病变范围及分类:(1) RAAA 17例,16例为肾下型,1例为肾上型。其中动脉瘤破裂后并腹腔. 腹膜后大量积血15例, 动脉瘤穿破十二指肠空肠曲形成腹主动脉-肠瘘1例, AAA 破裂并马蹄肾1例;(2)感染性AAA (MAAA )3 例;(3) 结核性AAA 2例;(4) 炎症性(IAAA) 4例;(5) 病变累及肾动脉平面以上5例, 包括1例既累及腹主动脉又累及胸主动脉,动脉瘤向后侵犯椎体1例。
1.2 术前并发症及其他并存病
   患有高血压者26例;合并冠心病和心肌缺血者11例;其中4 例曾行冠状动脉支架植入术; 合并慢性阻塞性肺通气障碍者19例;糖尿病4例;肾功能不全5例;并发全身多发性结核2例, 并发一侧肢体缺血症状3例。瘤体破裂急诊入院17例患者,均并发有失血性休克。
1.3 诊断方法
   31 例特殊类型的AAA中,术前经彩色B超确诊5例, CT动脉造影(CTA) 确诊19例,术中确诊7例。
1.4  治疗
   1例瘤体破裂者在急诊室抢救无效死亡,另30例中行常规手术治疗27例, 实施支架型人工血管腔内手术治疗3例。紧急手术者16例,择期手术14例。
1.4.1 开放手术治疗
   (1)急症手术 16例瘤体破裂者均在急诊室边抢救边完善紧急手术准备,1例行急诊腔内支架隔绝术,1例尝试带膜支架腔内修复失败转为开腹手术。15例行开放手术,术前球囊膨起阻断破裂口近端腹主动脉2例,另13例术中于瘤体破口处向上、下分别插入球囊导管阻断远近端血运,然后在无出血状态下分离出瘤体近远端主动脉,分别过带阻断。1 例肾上型破裂型AAA 患者的治疗,先用Foley导管从肾上腹主动脉阻断,迅速清理阻断处以下腹主动脉,将人工血管与近心端腹主动脉吻合,重建肾动脉后(图1),在肾动脉平面以下阻断人工血管,尽快恢复肾脏血供(本例肾血流中断28min)。近心端处理满意后,即按常规择期AAA手术步骤进行手术。1例合并肠瘘的AAA患者在纠正休克后紧急手术,控制近端腹主动脉及双侧髂动脉后,将瘤体与空肠的瘘口拆开,打开瘤体后行人工血管置换,十二指肠第4段及空肠上段切除,空肠-十二指肠降段侧侧吻合。5例患者术中采用自体出血回输装置,以减少输血量。

   (2)择期手术 14例择期手术患者中, 4例AAA位于肾动脉平面以上, 10例位于肾动脉平面以下。4例肾动脉平面以上者作如下处理:1例采取肾动脉平面以上主动脉阻断,阻断前灌注呋塞米利尿,随即用冷林格液直接灌注肾动脉;1例在主动脉阻断前用血管阻断带对双肾动脉进行临时性阻断以防动脉栓塞, 然后完成人工血管与腹主动脉楔形吻合;1例则采取分段阻断腹主动脉, 在恢复肾动脉供血前先行主动脉松钳以防肾动脉栓塞,肾动脉吻合后立即开通, 再阻断人工血管与远心端吻合的方法;1例合并胸主动脉瘤者, 采取经腹膜外途径, 开胸不开腹,切除病变后置换人工血管重建血运。
   (3)MAAA 的处理3例均为择期手术治疗,术中见动脉瘤周围有炎性渗出, 切开扩张的动脉瘤壁见附壁血栓内有黄色稠厚脓液流出(图2)。去除附壁血栓和脓液后用大量抗生素冲洗瘤腔,尽量切除感染的瘤壁及周围组织后用分叉型人工血管植入。术后予广谱抗生素抗感染。术后均未发生人工血管感染。细菌培养结果: 金黄色葡萄球菌2 例, 链球菌1 例。 
图2 感染性腹主动脉瘤
   (4) IAAA 的处理4例均为择期手术治疗,术中见动脉壁增厚发亮,主动脉周围发白, 动脉瘤周围和腹膜后广泛性的纤维化及动脉瘤与邻近的腹部器官相粘连。腹主动脉与输尿管粘连2例,与下腔静脉粘连1例,与十二指肠粘连1例。术中仔细解剖分离,未损伤周围器官。常规行腹主动脉瘤切除+人工血管置换术。术后予抗炎处理。病理切片报告:动脉壁炎性改变。1.4.2 腔内血管外科技术治疗 3例予支架型人工血管腔内治疗,其中使用Zenith支架型人工血管1例, 国产Microport支架型人工血管2例。用于破裂型AAA 1例,结核性AAA 2例, 其中1例为累及腹腔干的结核性AAA ,术中血管造影(DSA) 证实腹腔干水平腹主动脉假性动脉瘤形成,破口位置距肠系膜上动脉仅15mm,肠系膜上动脉通畅。选用长45 mm,直径20mm的国产带膜支架于肠系膜上动脉上方准确释放,再次造影显示腹主动脉假性动脉瘤完全隔绝,双肾动脉及肠系膜上动脉显影良好(图3),术后未出现肠缺血坏死等症状。
图3 腔内治疗累及腹腔干的结核性腹主动脉瘤
2 结果
   急诊手术的16例患者,平均手术时间110min , 阻断时间58 min , 输血量2 500 mL。1例术后因多器官衰竭死亡;1 例术后肾功能不全,行血液透析,2 周后渐转为正常;余患者术后恢复好,无其他并发症发生。择期性手术患者无手术并发症及死亡发生。另未及手术治疗者死亡1例。术后随访28例, 随访3个月至3年,均生存良好。
3 讨论
   AAA 西方国家多见, 其发病率在老年人中达5%~8%。近年来国人的发病率有上升趋势, 如何改进传统手术方法, 减少手术并发症和提高手术成功率,以及采用腔内血管外科技术治疗特殊类型的腹主动脉瘤已成为血管外科医师仍需努力的方向之一。
3.1  RAAA
   近几十年来, RAAA 的救治成功率仍无重大突破[3] 。患者出现突发性剧烈腰痛或腹痛, 血压降低或休克, 腹部搏动性肿块的“三联征”是诊断AAA 破裂的经典临床标准, 但实际上AAA 破裂同时出现“三联征”者仅约占50%[4] ,与笔者临床所观察的一致。CTA可明确AAA的大小、形态及破裂口的位置和腹膜后血肿的范围(图4) , 但对于血流动力学情况不甚稳定的患者不宜作为首选。 
图4 CTA示破裂型腹主动脉瘤
   现国内外绝大多数学者认为及时准确进行外科手术治疗是AAA 破裂患者生存的惟一希望[5]。手术救治围绕的中心是缩短低血压的时间,减少术中失血量。如血肿巨大或持续出血难以暴露瘤颈处腹主动脉时,笔者经验是采用手指压迫法尽可能控制瘤体近心端,一边用自体出血回输器回收出血并重新输回患者,一边迅速找到破口,分别选用大小不同的Foley导管从破口远近端置入,膨起球囊,阻断腹主动脉近心端和双侧髂总动脉。瘤体成功阻断后即可行传统的AAA切除+人工血管置换术。
3.2 肾动脉平面的AAA
   最近报道, 8%~20%的AAA 可以归类为肾动脉平面的AAA[6- 7]。本类型AAA手术处理较之肾下型AAA棘手得多,主要难点在于近端瘤颈的暴露,肾上或内脏动脉阻断后造成的肾缺血、内脏缺血、再灌注损伤、动脉栓塞等。关于本类型动脉瘤理想的阻断位置,笔者的经验是: 尽量靠近肾动脉平面下方阻断近端瘤颈, 如确实需要于肾动脉平面上方阻断, 则需采取冷林格液直接灌注肾动脉, 分段阻断腹主动脉, 尽量缩短肾缺血时间等肾保护措施。笔者成功治疗4 例肾上型AAA ,术后均未出现肾缺血坏死及需术后透析。证明术中尽量缩短肾动脉阻断时间及肾保护措施的应用是手术成功的关键。
3.3 IAAA
   1972 年Walker等[8] 首次使用IAAA 这一术语以描述这一特异的临床病征。它占所有类型AAA的2.5%~10.0%[9] 。AAA 患者伴有腹部或背部疼痛、体重减轻和血红细胞沉降率增快三联征者则高度怀疑为IAAA。目前腹部CTA 仍是诊断IAAA 最可靠的方法, 其特征性表现为在主动脉壁中膜钙化边的外面可见增厚的外膜, 呈光环征(halo sign)。手术修复IAAA 是治疗的首选方法。本组4 例术中均可见IAAA 与周围组织炎性粘连最严重, 因此游离解剖时需十分谨慎以免损伤周围脏器, 特别注意避免输尿管的损伤。
3.4 腔内治疗( endolum ina l va scular graft exclu2sion , EVGE)
   自从Parodi[10]于1991 年第1 次用腔内带膜支架( EVGE)治疗AAA 以来,腔内技术的应用越来越广泛,其在特殊类型AAA 中能发挥独有的优势。
3.4.1 RAAA 的腔内治疗 
   EVGE 治疗RAAA 因其微创性及良好的疗效而逐步被广大学者接受,它能大大减少手术创伤, 降低心. 肺. 肾等并发症, 显著减少输血输液量并能显著降低患者术后1 个月内的病死率, 有传统开放手术治疗不可比拟的优势。但并非所有的AAA 破裂患者均适合腔内治疗,血流动力学稳定状态及良好的主动脉解剖条件是腔内治疗的关键。本组1 例破裂型腹主动脉瘤患者在急诊室充分建立静脉通道, 经积极抗休克治疗, 血压较稳定后急诊行腔内支架术,取得了良好的效果。另1 例则在造影时血压骤降, 破裂口出血量大, 当即迅速膨起球囊, 临时阻断腹主动脉后转为开腹手术。EVGE 治疗RAAA的确切效果还需多中心长期研究加以确定, 但EVGE 必定是进一步降低AAA 破裂病死率的应用方向。
3.4.2 肾动脉型平面AAA 的腔内治疗 
   原则上要求AAA 近远端有合适的锚定区域。但对于扩张瘤体累及腹腔动脉或肾动脉的患者, 开窗型或分支型支架提供了一种新的治疗手段, 在有经验的血管外科中心, 被用来治疗近肾动脉, 肾上型AAA 及胸腹主动脉瘤, 保证了内脏供血, 取得了不错的近中期效果[11 -13]。
3.4.3 结核性AAA 的治疗
   结核性AAA 必须是抗结核治疗与手术治疗相结合, 单纯接受手术治疗或抗结核治疗的患者全部死亡[14] 。但对于并发全身结核,一般情况差, 估计难以耐受开胸或开腹手术的患者, 笔者认为EVGE 封堵即将破裂的动脉瘤不失为抢救患者的一种很好的手段, 笔者已经有过成功的报道[15] 。对于累及腹腔干的结核性AAA , 尽管封堵腹腔干动脉有引起腹腔内脏器缺血的风险,但肠系膜上动脉及胰十二指肠动脉等侧支循环的建立, 为封堵腹腔干动脉提供了可能。本组1 例患者接受此治疗术后未出现肠道缺血等并发症。说明对于无法耐受开放手术的累及腹腔干的结核性AAA 患者, 在抗结核治疗的同时用EVGE 治疗被证明是安全可行的。远期疗效如何还有待进一步随访。 

 
    2010/10/29 17:16:23     访问数:1481
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2010/12/8 15:58:46
邓红霞:受益匪浅
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杨占彪:very  good
2010/10/29 21:05:43
刘进民:拜读领教
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