急性ST段抬高心肌梗死患者急诊介入治疗门-囊时间及其影响因素

【关键词】 心肌梗死; 血管成形术,经腔,经皮冠状动脉; 急救医疗服务; 

【摘要】 目的 探讨急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者直接介入治疗(PCI)门-囊(D2B)时间及其影响因素。方法 回顾性分析潞河医院2005年1月至2008年8月连续收治的行直接PCI的STEM I患者的D2B时间及其组成成分,记录如下时间(中位数):院前时间、门-CCU时间、CCU-获得知情同意时间、知情同意-导管室时间,导管室-首次球囊扩张时间。将D2B时间分为两组:短D2B组(≤120 min)和长D2B组(>120 min),应用Logistic回归分析影响D2B时间的因素。结果 477例STEMI患者中,院前延迟时间125 min,总的D2B时间120 min,其中门-CCU时间19 min, CCU-获得知情同意时间30 min,知情同意-导管室时间30 min,导管室-首次球囊扩张30 min。D2B时间低于90min的患者占19.5% (93/477)。Logistic回归分析表明:与长D2B时间(>120 min)有关的因素是节假日住院(OR=1.85, 95%CI 1.19~2.85),门诊就医(OR=2.28, 95%CI 1.21~4.33),入CCU时无症状(OR=2.17, 95%CI 1.47~3.20)。而通过急救医疗服务系统(EMS)转运(OR=0.36, 95% C 0.23~ 0.55),入CCU时间在6 am~10 pm(OR=0.48, 95% CI 0.30~0.74)预测短D2B时间(≤12min)。结论 多数STEMI患者的D2B时间超过指南要求,临床因素和院内机制与长D2B时间相关应当建立起有效的院内机制来降低院内延迟。

Im fluencing factors of door-to-balloon tim e for primary percutaneous coronary intervention in ST-elevation myocardial infarction in a single center GUO Jincheng, MA Changsheng, XU Min, et al.Department ofCardiology, LuheHospital, Beijing101149, ChinaEmail: guojcmd@ 126. com

【Abstract】 Objective To analyze the door-to-balloon time in our institution and to identify the influencing factors of prolonged door-to-balloon time·M ethods Consecutive STEMI patients undergoing primary PCI at Luhe hospital between January 2005 to August 2008 were included in the study·We retrospectively analyzed the door-to-balloon time and its components ofprehospitaldelay, door toCCU, CCU to obtain informed consent of reperfusion treatment, consent to arrival of cathlab, arrival of catheter lab toreperfusion and door-to-balloon·Multivariant regression aralysiswas done to analyese the influencing factors of door-to-balloon time. Results A to tal of 477 patientswere included in the presentstudy. Door-to-balloon time of less than 90 minwas recorded only in 19.5% (93/477) ofpatients·Themedian time of prehospital delaywas 125 min, door-to-balloonwas 120 min, door to CCU was 19 min, CCU to obtain written informed consentwas 30 min, consent to catheter lab was 30 min and from catheter lab to the first balloon inflation was 30 min. Significant influencing factors of prolonged door-to-balloon time (OR,95% CI) included admission duringweekend orholidays (1.85, 1.19-2.85), evaluation at outpatient clinic (2.28, 1·21-4.33) and absence of chest pain on admission (2.17, 1.47-3.20).Transfer of patients to emergency departmentby Emergencymedical services (EMS) (0.36, 0.23-0.55) and admission into CCU between 6: 00 am and 10: 00pm (0.48, 0.30-0.74) came up with a shorter door-to-balloon time (≤120 min).Conclusion The present actual door-to-balloor time is longer than recommended in a certain percentage of patients Clinical characteristics and institutional factors are both associated with the prolonged door-to-balloon time·

【Key words】 M yocardial  infarction; Angioplasty, translumina,l percutaneous coronary; Em ergency m edical services; Door-to-balloon time

急性ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevationmyocardial infarction, STEMI)的直接介入治疗(PCI)由于其开通率高、死亡率低等优点已经成为诸多介入中心的首选治疗方案[1]。指南要求门-囊(door to balloon,D2B)应在90 min内完成[2],但大多数医院D2B的达标率与指南要求相差甚远[3-4]。患者和医生因素均可影响D2B时间[5]。本研究旨在探讨北京潞河医院D2B时间及其影响因素。

资料与方法

1.1  资料来源

回顾性调查我院2005年1月至2008年9月连续收治并行直接PCI的STEMI患者。入选标准: (1)符合STEMI的诊断标准[3]; (2)发病至入院时间在12 h内或12~24 h,但仍有心肌缺血的症状和体征,接受直接PCI治疗; (3)能清楚说出发病的主要症状及具体时间。最终有477例患者入选。

1.2  介入治疗

符合入选标准的STEMI患者经急诊室(门诊)-CCU(病房)临床途径入院后立即给予阿司匹林300 mg嚼服,氯吡咯雷300 mg(2008年以前)或600 mg(2008年以后)口服,血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班(欣维宁)的应用按医嘱执行。一旦获得患者急诊介入的知情同意,立即通知介入组成员。

1.3  资料收集

填写统一的调查表,内容包括:(1)社会描述性变量:年龄、性别、医疗状况、受教育程度等。(2)临床因素:冠心病危险因素及临床表现。(3)心肌梗死发生的背景:时间、地点、周围是否有人等。(4)心理因素:患者对症状的解释、态度和处理等。记录如下时间: (1)发病时间, (2)到达急诊(门诊)的时间, (3)到达CCU(病房)的时间,(4)获得知情同意的时间, (5)到达导管室的时间,(6)首次球囊扩张的时间。将D2B时间分成四部分,直接PCI患者D2B时间的组成见图1。

1.4  统计学处理

数据库建立及资料分析应用SPSS 11.5统计软件包。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示,组间计量资料对比用t检验;计数资料用χ2检验;等级资料使用Mann-WhitneyU秩和检验;P<0.05为差异有统计学意义。按D2B时间将477例患者分为短D2B组(≤120 min)和长D2B组(>120 min)。由于D2B时间及其组成成分呈偏态分布,用中位数表示,以Logistic回归模型评价D2B的影响因素。

结果

2.1  基线资料

 477例患者中,男性384例,女93例,短D2B组和长D2B组的基线资料如年龄、别、冠心病的危险因素等无明显差异(P>0.05),前时间中位数短D2B组为110 min,明显短于D2B组的156.5 min(P<0·001),两组基线资料表1。

2.2  D2B时间

总的D2B中位数时间为120min,短D2B组D2B中位数时间为98 min,长D2B组D2B中位数时间为165 min (P<0.001),仅有19.5% (93/477)的患者D2B时间在90 min以内。两组院前时间中位数、D2B时间组见表2。

2.3  预测D2B时间的因素

单因素分析筛选出影响D2B的因素有症状突然发作、重视症状等与短或长D2B时间有关(表3)。把单因素分析具有显著意义的12个因素进行多因素非条件Logistic回归分析,发现5个变量与D2B时间明显相关(表4)。

讨论

D2B时间延迟是影响STEMI患者住院期间死亡及远期预后的独立危险因素,D2小于90 min时患者从直接PCI中获益最大[6-7]。但在美国仅有不足50%的STEMI患者在指南要求的时间窗内完成直接PCI[8]。北京一项多中心研究结果表明,在直接PCI患者中,D2B时间中位数是135 min,指南达标率为18.1%[3]。国内另一研究报告有24.7%的STEMI患者D2B时间达标[9]。本研究中D2B时间中位数为120 min,仅有19.5%的患者达标,与上述结果类似,但与指南差距较大。

D2B时间延迟可以发生在患者入院至首次球囊扩张的每一个环节中。本研究探讨了STEMI患者经急诊室(门诊)-CCU-导管室的D2B时间的影响因素,观察到应用EMS和入CCU时间(6 am-10 pm)与短D2B时间关系密切。这与先前研究中通过EMS转运的患者有较短的D2B时间结果一致[10]。有研究报告下班时间尤其是夜间住院明显增加治疗延迟[11],与本研究中入CCU时间(6 am-10 pm)与短D2B有关的结果相似。此外,节假日住院、门诊就医和入CCU时无症状等增加D2B时间节假日住院者D2B时间延长,这可能与夜间或节假日值班医生较少、介入组人员未在岗有关。住院时症状消失增加D2B时间,与Wu[12]报道的结果类似。

目前,如何缩短D2B时间是临床研究的热点[13-15]。瑞金医院等多中心研究表明[13]:将STEMⅠ患者从急诊室直接送往导管室进行PCI治疗,与急诊室-CCU-导管室途径相比,可显著提高D2B达标率(22.6%比10.9%,P<0.0001)。安贞医院通过对院前EMS转运、心电图拟诊STEMI的患者到达医院前由急救人员通过电话和介入医生直接联系启动介入治疗,有58.4%的患者D2B时间达标[14]。与上述两个研究简化临床途径不同,本研究临床途径是急诊室(门诊)-CCU-导管室,启动急诊介入治疗的程序是由CCU医生呼叫介入组成员,而非急诊科医生或院前急救人员启动介入治疗。

本研究显示患者及家属对医生提出的介入治疗方案做出的决定时间过长(中位时间为30 min),占D2B时间的25%,提示患者或家属对STEMI疾病的认识影响到D2B时间,应强调直接PCI的益处来减少该段时间。此外,加强分诊护士的STEMI知识培训,减少患者门诊就医。心内科医生急诊单独值班安排一组介入人员“全天候”24 h在院或待命,确保非正常工作时间到院的STEMI患者及时得到介入治疗等措施均有助于减少D2B时间。

参 考 文 献

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    2010/10/25 14:01:35     访问数:1734
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