腹主动脉瘤腔内治疗后植入支架远断回缩三例分析

作者:师天雄[1] 胡锡祥[1] 
单位:广东省中山市人民医院[1]
关键词:腹主动脉瘤   左肾动脉大隐静脉搭桥术   远端支架回缩
   与传统开腹手术方法相比腹主动脉瘤腔内治疗的特点是创伤小,出血少,可避免传统开腹手术所带来的巨大创伤和减少病人心肺等重要脏器的严重并发症和死亡率,尤其为高危患者提供了修复的机会。腔内治疗技术使腹主动脉瘤的外科治疗有了突破性进展,但同时随着支架植入的普遍开展,也相继出现了一些复杂的并发症。本科室长期随访的78例支架植入病人中,两例出现支架植入后远端回缩至动脉瘤腔内,汇报及分析如下:
1、临床资料 
   病例一,男性,33岁。体检发现腹主动脉瘤8天入院,无明显不适。有高血压病史17年。全主动脉MRA示腹主动脉右肾动脉开口水平动脉瘤(.瘤体长28mm),憩室状向右侧突出,右肾体积缩小,灌注差,右肾动脉无血流通过,其血供来自右侧精索动脉和腰动脉的分支;左肾开口、血供正常。诊断:腹主动脉瘤。一期先行腹主动脉-左肾动脉大隐静脉搭桥术,然后以6cm长的cuff行腔内隔绝术,支架覆盖双肾动脉。术后左肾血供良好,右肾仍由侧枝供血。术后2年随诊时发现病人上肢血压高于平时,查全主动脉CTA显示瘤体大小无变化,支架回缩后进入憩室状瘤腔内,阻碍了主动脉血流的下行。导致下肢相对缺血,上肢血压升高。二次手术再植入一长约10cm覆膜支架,顺原腹主动脉支架置入,上下端均超过原支架,术后患者无腹痛不适,主动脉血流恢复,瘤腔消失,血压明显下降。随访无支架移位。 
   病例二,女性,80岁。因突发腹痛4小时入院。全主动脉MRA示腹主动脉、双侧髂总动脉.动脉瘤。植入分叉支架。为了保一侧髂内动脉,支架右腿放置在已有扩张的髂总动脉。2年后复查全主动脉CTA示右侧髂总动脉瘤增大,未于处理。术后4年患者再突发腹痛,休克入院,复查全主动脉CTA示右侧髂总动脉瘤明显扩大,破裂形成右侧腹膜后巨大血肿,(切面范围达86mm*96mm,上界达右肾后上间隙水平,下界至右髂窝髂总动脉水平)。支架右腿回缩致腹主动脉瘤腔内。行剖腹探查术。切开主动脉瘤腔,缝扎支架右腿,结扎右髂内外动脉,然后封闭瘤腔。再行左股动脉-右股动脉人造血管搭桥术。痊愈。 
   病例三,男,60岁,一年前因胸腹主动脉瘤收住,瘤体自左锁骨下动脉以远2cm到腹腔动脉上2cm处,中段有一较大角度的反C型弯曲。由于受累范围长,放置两个前后部分重叠的带膜支架,总长度约32cm。支架远端恰好达到腹腔动脉口上缘。一年后复查发现支架远端回缩至动脉腔内,回缩3-4cm,由于病人腹部两次手术史,考虑腹腔粘连严重,传统开腹手术困难,仍选择行腔内手术。考虑上次是远端铆钉区不够长所制回缩,但太长又会覆盖内脏动脉,故特别设计一支架,支架远端增加裸支架长度,膜部分覆盖至腹腔动脉,裸支架2公分,越过腹腔动脉和肾动脉,增加远端铆钉区,病人康复出院。
2、讨论 
   采用覆膜支架治疗主动脉瘤时,多将注意力放在支架前端和瘤颈部,以防支架从瘤颈滑脱。所以本组病例未出现支架前端滑脱现象,由于忽视了远端铆定区的牢固性,出现了以上三例支架远端回缩。分析其原因,病例一主要是因为远端铆定区太短;病例二除了远端铆定区太短之外,支架远端赖以支撑的髂总动脉不断扩张,失去了支撑功能,导致支架回缩;第三例也存在远端支架不够长度的问题,除此以外,支架中段原来就存在一个反C型弯曲,快速流动的主动脉血流冲击反C型弯曲时形成的合力具有向上提拉支架远端的作用。引起远端回缩的原因很多,但本组三例的共同问题是支架远端铆定区固定不牢,铆定区处动脉管腔的不断扩大和作用在弯曲支架向上方提拉支架的力也是造成支架回缩的重要原因。 
   远端支架回缩是腔内修复术的并发症之一,需要引起注意,尽可能预防回缩的发生。预防方面包括医生要熟悉各类支架的特性,特别是金属的强度,是否会收缩等,以便确定不同支架瘤体远端铆定的放置长度;支架远端要跨过有扩张病变的部位,甚至要跨过怀疑是薄弱的部位;跨过长度一定要够,要定期复查,发现回缩征兆及时处理。一旦发生后我们所采用的方法可供大家参考。
    2010/10/20 10:58:13     访问数:1307
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2010/10/22 12:51:29
吴奇志:拜读了
2010/10/20 20:16:34
刘进民:拜读。
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