急性主动脉综合征的诊疗

关键词:急性主动脉综合征;诊疗;智光;长城会

解放军总医院 智光

  急性主动脉综合征(AAS)包括AD、壁内血肿(IMH)和有症状的穿透性动脉壁硬化性溃疡(PAU)。 

  诊断 

    CT 可准确提供腹主动脉及髂动脉受累情况,其敏感性超过95%,特异性为87%~100%,但须使用有肾毒性的碘造影剂和较大放射剂量(10~15 mSv),且无法提供主动脉瓣关闭不全信息。 

  超声 超声心动图主要用于确定有无AD及其部位、内膜撕裂部位、入口和出口、有无重要分支或冠状动脉受累、真假腔、有无心包积液或心包填塞及评估主动脉瓣反流程度和左室功能。 

  急诊情况下,胸部超声心动图(TTE)对确立伴休克的近端(A型)AD患者具重要意义,但对升主动脉远端和降主动脉夹层则有一定局限性。经食道超声(TEE)可全程观察胸主动脉内膜结构,虽须插管,但可在床旁进行并立即得到结果。如发现撕脱内膜形成真假腔,即可确立诊断。对IMH和PAU亦具较高特异性。 

  逆行主动脉造影 是上世纪70年代诊断AD的首选检查,但随着无创检查方法的应用,其不再用于AD诊断。 

  MRI 准确性高,但无法于急诊室使用,且幽闭恐怖症、起搏器安装术后及有其他金属置入的患者不能接受此项检查。 

  治疗 

    A型AD A型夹层常引起致死性并发症,必须行急诊手术治疗(其内科治疗24小时病死率为20%,48小时为30%)。 

  手术治疗目的在于防止严重并发症(如主动脉破裂等)发生。手术死亡率为15%~35%,显著低于内科治疗。然而,因合并症多、患者年龄大(>85岁)及患者拒绝等原因,在国际急性主动脉夹层调查(IRAD)中接受手术治疗的A型夹层患者不足80%。 

  B型AD B型夹层通常局限于降主动脉且无并发症,多行保守治疗。 

  应用β受体阻滞剂控制血压(收缩期血压<120 mmHg),有胸痛症状者可用吗啡等药物止痛。病情稳定后,在影像监测下继续应用β受体阻滞剂半年以上。在IRAD中,73%患者接受药物治疗,住院死亡率为10%左右,5年和10年生存率分别为60%和40%。无交通性夹层患者存活率略高。 

  急性B型主动脉夹层伴致死性并发症及不宜手术的高危患者宜行主动脉腔内支架治疗。 

  IMH A型IMH首选手术治疗,而B型则宜药物治疗。升主动脉IMH手术死亡率低于内科治疗(14% 对 36%),而降主动脉IMH内科与外科治疗死亡率相当(14% 对 20%)。新近有学者主张对急性A型升主动脉IMH行外科治疗,而对降主动脉IMH行内科治疗。 

   随访 

  AD患者出院后10年生存率为30%~60%,患者须终生服药以降低主动脉壁张力,并连续行血管影像监测,观察有无夹层进展及动脉瘤形成,必要时行血管内支架或外科治疗。 


    2010/10/20 10:30:42     访问数:1269
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大家都在说       发表留言

2010/10/22 12:52:43
吴奇志:拜读了
2010/10/20 20:11:28
刘进民:学习受益
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