心梗后室间隔穿孔介入治疗的时机

作者:朱鲜阳[1] 
单位:北部战区总医院[1]

关键词:心梗;室间隔;穿孔;介入治疗

沈阳军区总医院 朱鲜阳

  室间隔穿孔(VSR)是急性心肌梗死(AMI)的一种少见的致命性并发症,占AMI的0.2%,预后极差。 

  危险因素及诊断 

  引起VSR危险因素常见于有高血压病史、高龄女性、年龄≥65岁、既往无心绞痛病史、侧支循环差、多为广泛前壁或右室心梗等。 

  发生VSR时间大多于心梗后1周内,接受溶栓治疗者均在AMI后24小时内。VSR发生位置在前间隔者约占60%、后间隔者约40%。VSR大小为直径数毫米至数厘米不等。 

  二维彩色多普勒超声心动图可以确定穿孔的部位和大小,右心导管可判断血流动力学改变。 

  治疗策略及时机 

  发生VSR后,大部分患者立即出现重度心力衰竭甚至心源性休克,死亡率极高。 

  以往内科药物治疗的目的是减少分流,增加左室射血量。目前临床多采用主动脉球囊反搏,同时配用多巴胺和多巴酚丁胺。 

  既往此类患者均需要采取外科手术治疗,但是于AMI后3周之内手术,患者的死亡率可高达50%,即使患者在药物维持下度过3周的危险期,手术死亡率仍可达20%,而且术后5年生存率仅为67%。 

  采用外科手术治疗并发症较高,据报道,住院期间死亡率10%~71%,补片裂开或再次发生VSR为28%,复发需再次外科手术者为13%~3%;术后1年生存率为78%,5年生存率为65%。 

  2009年《欧洲心脏病杂志》发表1篇文章显示,研究者对29例患者(平均72岁)在VSR发生后平均1天(1~3)进行封堵,手术成功率为86%,30天生存率为35%,死亡率为72.4%,主要并发症为残余分流、左心室破裂、封堵器脱位等,提示早期采用外科手术和介入治疗危险大,死亡率高。 

  其原因是VSR处心肌坏死水肿,未瘢痕化,血流动力学不稳定,心肌应激性高。而VSR发生3周后封堵效果好,安全性较高。 

  目前如何选择手术时机和方式尚无定论。根据笔者20例VSR介入治疗的经验,认为VSR早期介入治疗风险大,死亡率高,最好在VSR发生3周后封堵,成功率高,远期效果好。 

  采用的手术方式和时机取决于血管病变与封堵效果,无残余分流的单支病变可同时行经皮冠脉介入术(PCI)。有残余分流者可在封堵术后1周进行PCI。室壁瘤较大并有多支病变者若血流动力学不稳定,可先行封堵术再进行冠脉旁路术,也可同时行VSR修补加冠脉旁路术。 


    2010/10/20 9:29:57     访问数:1036
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2010/10/29 18:35:07
梁治中:very good
2010/10/23 22:45:21
杨占彪:very  good
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2010/10/20 20:05:19
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