专科与全科医生联网互动 全面全程防治心脑血管病

关键词:心脑血管病   心力衰竭   心肌梗死   风心病  经典2010
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心脑血管病形势逼人 任务艰巨

1.1  目前心脑血管病形势及其国内外经验教训

根据卫生部心血管病防治研究中心2008年发布的《中国心血管病报告2007》,我国心血管病的发病仍在持续增加,且有年轻化趋势,具有高发病率,高致残率和高死亡率特点。

估计我国心血管病现患人数至少2.3亿,每10个成年人中有2人是心血管病。估计每年新发脑卒中至少200万人,现患脑卒中至少700万人,四分之三不同程度致残;新发心肌梗死至少50万人,现患心肌梗死至少200万人。现患心力衰竭400万人;现患风心病250万人;现患肺心病500万人;每年出生先心病患儿10万人。

估计我国每年心血管病死亡300万人,其中猝死54万人,每死亡3人中就有1人是心血管病。我国每天心血管病死亡8400人,每10秒就有1人死于心血管病。心脑血管疾病已经成为我国居民健康的头号杀手,大量患者残废,失去劳动和生活能力。我国每年用于心血管病的医疗费用达1100亿元人民币,为社会带来巨大经济负担。

因此,我国心脑血管疾病的防治形势逼人、任务艰巨,如不及时采取有效措施,尽快遏制心脑血管疾病发病和死亡增长的趋势,我国将重蹈某些西方国家经济发展后而心脑血管疾病成灾的老路,必将影响我国小康社会的全面实现。

预防的关键是“下放、前移”:即下放至全科防治网络;前移到尽早、全面、全程控制其导致心血管病的发生、发展的危险因素。

1.2  心血管病主要危险因素

1.2.1  高血压

据卫生部2002年全国居民营养调查和健康状况的调查,我国成人高血压患病率为18.8%,比1991年增加31%;估算高血压现患至少2亿人。而且,正常高值血压(120-139/80-89mmHg)检出率已占人群的34%。但高血压知晓率、治疗率、控制率及治疗控制率分别为30%,25%,6%和25%,仍处于较低水平。

1.2.2  吸烟

我国15岁以上人群吸烟率35.8%(男66.0%,女3.1%),推算全国吸烟人数3.5亿,被动吸烟5.4亿人。

1.2.3  血脂异常

成年人患病率为18.6%,估算现患人数近2亿。

1.2.4  超重/肥胖

据2002年全国居民营养与健康状况调查,我国居民超重率为17.6%,肥胖率5.6%;与1992年调查比,分别增加了38.6%和80.6%。估计两者现患人数达2.4亿。

1.2.5  糖尿病或糖耐量减低患者

估计各占2000多万。最近有人估计,两者加起来可能超过1亿以上。

1.2.6  其他

1.2.6.1  体力活动不足、膳食与营养过剩

我国大城市居民体力活动充分率仅占34%。城市居民脂肪供能比达到35%(>30%)。膳食盐摄入量每天15.9克(>>5克/日)。

1.2.6.2  代谢综合征

我国15岁以上人群代谢综合征(中国糖尿病分会标准)患病粗率为6.6%,估计约有8000万人,且城市高于农村。

1.2.6.3  冠心病人群中慢性肾脏病(CKD)患病率为24.8%。4)另外,有预测提示,到2015年中国老年人可能高达2亿人。

1.3  心血管病社区防治范例

1.3.1  首钢经验

1969年开始,建立了阜外医院、首钢心血管病防治所和保健站组成的心血管病防治网络,对高血压患者分级管理。

1974-1995年2736例高血压综合管理,使男性血压水平由145/92mmHg降至137/84mmHg。1974-2001年首钢社区28年疾病监测结果示:脑卒中发病率由138/10万人降至64/10万,脑卒中死亡率由52/10万下降至18/10万。

1.3.2  三城市社区人群脑卒中综合干预

1991年-2000年,国家八五、九五科技攻关课题,北京、上海、长沙开展社区人群脑血管病综合干预研究,通过健康教育和健康促进活动,干预高血压等重点人群。干预9年,与对照社区比较,干预社区脑卒中发病风险减少11.4%。

1.4  大预防与大健康概念

汲取国际上的成功经验,我们应该树立大预防的观念:既重视有效防止传染病的突发,更应重视慢性大病的防治,不断探索疾病控制新模式,预防为主、防治结合。

只坐等发病后才去单纯接受治疗,心脑血管病会越治越多,而且花费增加10几倍,死残危险性也大大增加。

欧美自从1960年代末、日本从1970年代末期,因为重视一级预防(没病防得病)和二级预防(有病防加重),使心脑血管病的发病和死亡率已经下降了50%左右,其中一级预防可相对减少25%、而二级预防可相对减少29%。

我们还需要推动一些大健康概念,这是我们的长远目标。健康是每个人最大的财富,每个人都要注重健康。

大健康促进,应该分层推进,抓中间带两头。即首先,第一层面应关注疾病人群的康复。然后,第二层面最重要的是要重视虽已受到威胁,但临床上还没有患得心脑血管病的人群,即“三高”人群的健康。将来,第三层面逐步促进和提高全民族健康水平。

对那些还没有患得心、脑血管疾病的“三高”人群,我们更要努力控制好,使他们将来不得或缓得心脑血管疾病,这是心脑血管疾病的一级预防;得了心脑血管疾病的人,我们还要进一步将他们长期保护好,使他们避免或减轻疾病的发展及其心衰或肾衰等并发症的发生,这就是二级预防。

2      专科与全科立体联网、防治结合策略

2.1  我国心脑血管疾病发病率和死亡率居高不下的原因

2.1.1  正如前述,我国人群中的心脑血管疾病的主要危险因素呈现持续上升态势。

2.1.2  过去的卫生投入较少

 2003年全国卫生总费用为6584亿元,占GDP的5.6%。但其中政府投入仅占17%,企业、社会单位负担占27%,其余56%由居民个人支付。然而,在欧洲发达国家,医疗卫生费用占GDP 10%以上,其中的80-90%由政府负担。然而,值得欣慰的是,随着医改深入,目前政府的投入正在逐渐增加。

2.1.3  预防及治疗措施不力,健康教育不普及

首先,我国缺乏长远的心脑血管疾病防治规划、防治机制、组织体系和防治网络以及权威指导中心。其次,我国人口健康教育不普及、不深入而且不系统。不良生活方式蔓延,吸烟、大量饮酒、饮食结构不合理、活动减少,造成超重肥胖、高血压、糖尿病,血脂异常者迅速增加。

2.1.4  医疗体制、机制改革滞后,导致疾病防治的严重不规范

2007年中国100张床位以上医院心血管药品总购药额为179.80亿元。前2位药物类别是心脑血管循环改善药、其它心肌营养药及冠脉循环改善药,2项共计82.77亿元,占46%,这意味着半数用药属于无循证医学证据支持或者临床指南不推荐的药物!

2.1.5  实际上我国大医院治疗心血管疾病的临床技术已达到国际先进水平,但是在心血管疾病预防方面,我国还存在许多问题:重治疗、重设备,轻预防、轻健康管理;重单项治疗技术,轻综合防治措施;重传染病预防,轻慢病预防;心脑血管危险因素控制达标率低,譬如高血压及高血脂的人群控制率不到10%。由此看来,我国心血管疾病的预防任重而道远。

2.2   目前医疗结构和流程的弊端:脱节及不连续

2.2.1  缺乏分级、分层医疗

缺乏科学看病流程,大医院看小病,小医院看大病,盲目就诊,无序诊治。本来80%的病情平稳的慢病应该留在社区防治或康复,反而千军万马涌向大医院,造成在大医院看病难、看病贵。

2.2.2  社区缺乏合理的初诊及转诊制度,全科医生缺乏专科医生的有效指导与支持

尤其心血管病,病人及全科医生都怕耽误,全科医生未承担起健康守门人的责任。未能合理接诊与转诊、尽早诊治、尽早发现。病人在家中等发病,而大医院的专科医生坐堂等病人发病、专看终末期疾病的被动局面。多花钱少办事。医疗资源浪费巨大。

2.2.3  专科与全科的诊治流程不连续

专科开的有循证医学证据的药物,到社区没有,随便换药;社区用的大多老药、劣药,只图便宜,不看效价比,使心脑血管病及其危险因素控制不力,等发病后再积极看大医院、过度接受所谓的高新技术手术,花更多的钱,错过了有效预防机会,实际上吃了大亏占小便宜!

2.2.4    社区医疗还缺啥?

政府增加人财物投入后,还缺软件,缺人才,缺培训,缺专科指导和保驾,缺联网互动。最根本的是缺乏政策和科学管理,缺乏先进理念及其管理智慧。

2.3  立体多项性全面连接、可持续发展战略

2.3.1  构建高效、便捷、优质的社区防治网络

增大投入,协调软件和硬件建设,社区防治网络与专科医疗网络双向选择并网,加强包括防治数量和质量的科学管理,扎扎实实开展工作,不搞浮夸及形式主义,保障与效率相结合、预防和治疗相结合、公共卫生与社区临床医疗相结合、社会、经济和学术效益相结合。

2.3.2  社区是心脑血管病高效防治的最大舞台

作为一种自由职业者,鼓励更多的专科医生业余时间帮助社区诊疗。要以人为本,调动一切积极因素,消除政策壁垒,合理增加医务人员的服务收入。让病人跑比让医生跑所花费大得多!让更多的病人留在社区接受规范的防治与保健。

2.3.3    尽快提高社区的医疗防治质量

公立医院的管办分离及政事分离,也适用社区管理,避免回到大锅饭的体制与机制,可在以公为主的基础上,多种模式并存办社区,规范发展家庭医生,社区医疗关键是保证服务质量的长期监管和不断改善,建立双向转诊的长效机制、多方向选择的竞争机制、以及规范医疗的质控机制,让病人放心、医生舒心、政府形象暖人心。

2.3.4     如何高效、经济、全面防控心脑血管等动脉粥样硬化相关疾病

心脑血管疾病防治策略几点建议

3.1  发达国家从上世纪中叶开始,政府高度重视心脑血管疾病的预防,譬如欧盟将有效预防心脑血管病作为其政治纲领之一,开展了许多以社区为基础的心脑血管疾病预防研究。因此,建议在目前的科学发展观统领下,把防治以心脑血管病为主的慢性病和国民健康改善工作纳入国家与地方政府的发展规划,把国民健康水平作为评价脱贫和全面建设小康社会的重要指标。

3.2  进行防治模式和机制的创新性研究,探索出适合中国国情的心脑血管病防治工程。譬如,围绕慢病进行综合防治的“322工程”:“三高(高血压、高血脂、高血糖)”、“二病(心血管病、脑血管病)”、“二衰(心力衰竭、肾功能衰竭)”。

3.3  调动全社会的力量,国家公益性与民间资金的投入有机结合,互相补充;社会各界联合,协调发展健康事业和产业,探讨成功的适合国情的医疗卫生改革与发展道路。

3.4  加强临床预防工作,临床预防与人群预防相结合;专科医生与全科医生相结合,全科指导专科,将防治战线下放至社区和村镇;预防与治疗相结合,以预防为主。

3.5  加强政府领导和宏观政策指导,尽快制定相应政策和法规,通过以健康教育和健康促进为主导的综合干预措施,开展全民健康促进活动。

专科与全科医生如何分工协作防治心脑血管疾病

4.1  危险因素阶段(主要为“三高”)的长期防控:应该以社区为主

心血管疾病及其事件不再是一个单一的、简单的疾病,而是诸多危险因素逐渐发展与动脉粥样硬化进展的慢性事件链式过程。从危险因素开始,经历冠状动脉粥样硬化和左室肥大,心肌梗死或脑卒中,心室重构和心室扩大,发展成充血性心力衰竭或致残,进行到终末期走向死亡。

另一方面,慢性心脑血管的病变,又像不定时炸弹一样,随时可以爆炸而发生猝死。因此,心脑血管疾病的控制,是一个长期、全程、综合的系统工程。

长期防治的过程,包括通过规范治疗来防复发、防事件、防后果的二级预防,通过改善生活方式和合理用药等全面控制危险因素来防得病、防进展、防猝死的一级预防,并应坚持终生健康管理。

进行控制心脑血管病的危险因素的一级预防,可以最节约、最有效;而一旦发病,就该早发现、早治疗,但需要比一级预防增加10倍多的医疗费用;如果得病后仍未能有效推行二级预防,可能不得不花费比一级预防增加100倍的医疗费用,尤其是疾病终末期,往往多花钱少办事,几百万费用仅仅用于人道主义地延长几天痛苦或无意识的生命。可见预防为主至关重要,防治结合不能分开。

因此,近年来我们呼吁广大的专科临床医生,一定要转变观念,树立“临床预防学”的战略意识,利用业余时间走向社区、走向社会、普及健康教育、培训、指导社区医生,共同规范、高效防治心脑血管的发生与发展,尽快逆转其不断上升的趋势。

条件成熟时,应该将80%的“三高”病人,80%的就诊用药时间留在社区。当然部分疑难患者的早期诊断、全面评估、用药方案,可由专科医生确定后,再回到全科医生随诊、观察、落实方案;也可在专科指导下,控制“三高”指标达标。具体的原则性措施如下:

4.1.1  指导病人保持健康的生活方式

提倡均衡膳食,坚持运动,戒烟限酒,保持良好的心理状态。

4.1.2  定期检测、早期发现、合理用药

如果同时存在多项心脑血管病危险因素时,在生活方式改善的同时,开始相应的药物治疗,尽快控制、全面达标。根据权威性临床指南,选择经循证医学证实的有效药物和疗法。

合理降压,达到目标水平,保护心脑肾重要器官;调节血脂,延动脉缓粥样硬化斑块进展;抗凝、抗血小板、防止血栓,预防心脑血管缺血事件;对抗交感神经活性,逆转心肌重构以及预防猝死。

对于男性≥45岁,女性≥55岁者,推荐每年定期体检,检测血糖、血脂、血压以及与心脑血管疾病早期筛查的相关的专科检查项目。避免那些“打包消费”的过度检查(血粘度、微循环、电脑心功能等)。

合理用药应该遵循最新的国家临床指南或权威的用药规范,全科医生要认真学习指南,必要时国家权威学会组织懂社区、有经验的专科医生翻译编辑简明实用的社区指南

4.1.3  加强社区心脑血管病防治规模和力度

心脑血管病的防治工作重点在社区。心脑血管病患者发病前,在社区可通过危险因素的早期综合控制(一级预防),可以大大降低其发生率;患者出院后回到社区,通过坚持规范的药物方案和保持健康的生活方式(二级预防),且定期随访和心理干预,可以显著降低疾病事件的再复发率、减少并发症的发生率。

4.1.4  科学规范健康管理

发达国家健康管理模式的成功,基于对人群心脑血管病的监测与同步干预相结合。而且有完善的长期的统计数据年度报告或疾病注册制度,对疾病控制情况心中有数。尽管近2年来卫生部心血管防治研究中心开始做了一些工作,但是我国在这方面明显不足。

因此,首先要建立社区人群动态数据库。在此之上,通过对社区心血管病流行病学的研究,制定科学合理的疾病控制方案。

同时,群体控制与个体治疗战略相结合,建立长期的居民健康档案,有条件行电子化、网络化,并将全科与专科联网。积极开展健康教育,及时发现危险因素,确定高危患者,定期评价干预,真正达到一级、二级预防的目的。

4.1.5  高效培训社区医生

社区医生是社区防治心脑血管病的主力军,提高他们的科学理念和技术水平是成功开展心脑血管病防治措施的关键。通过案例教学、双向结队子、双向转诊会诊、双向学术进修等模式,不但合理利用有限的医疗卫生资源,增加了社区医生和专科医师之间的沟通,而且还达到了培训社区医生的目的。通过灵活的培训方式,构建学术交流、技术协作平台,同时让社区医生获得更多新信息、新理念,提高慢病防治水平。

4.2 心脑血管疾病阶段的防控

急性不稳定期由专科诊治,慢性稳定期由全科看护,病情变化随时双向合理转诊

4.2.1  有条件时,应该组织专家制定全科和专科就诊与转诊指南。譬如,包括以下情况需要转到专科治疗:严重的“三高”患者或有严重的合并症,“三高”患者经规范治疗仍然未达标者或出现明显不良反应,怀疑或确诊继发性“三高”患者,怀疑或确诊初发性冠心病心绞痛、心肌梗死以及恶性心律失常(室速、室颤、高度房室阻滞),怀疑或确诊急性脑血管病,慢性心脑血管病的事件急性发作,各种心脑血管病需要行手术治疗者,心、肾衰急性发作者,以及各种急症发作,等等。

4.2.2  建立社区与医院联盟平台,开展合理分诊

社区卫生服务机构是公共卫生体系的基础,既可以筛查诊治像“三高”等常见多发病,提高社区居民的健康意识,又可以及时转诊疑难危重疾病,实现疾病合理分流,降低治疗成本,节省医疗资源。通过社区-医院的双向转诊模式,引导患者“小病在社区,大病去医院,康复回社区”。但是,这一目标实现,还有待于多方面的进一步努力以及社区建设达到一定的水平。

4.3   心脑血管疾病并发症(心衰、肾衰、致残)阶段的防控

急性不稳定期由专科诊治,慢性稳定期由全科康复,病情变化随时双向转诊。

上述需要康复患者中的大多数病人、在大多数时间内仍应该在有条件的社区中心诊治(一级医院或部分二级医院),社区中心的家庭病房、康复病房以及关怀病房,要体现人性化管理、温馨服务、以及规范的医护服务。

社区中心与专科医院更需要建立紧密联系的协作关系,可缓减大医院的压床、病人看病不方便以及花费较贵等问题的压力。对于这些关系的建立,最好计划与市场机制双重调节,互相合作、良性竞争、持续发展。社区应该建立专科医院的诚信档案及其口碑反馈,促进专科医院的对社区的责任感。

4.4  防治模式创新:322工程网络建设

4.4.1  动员全社会积极参与

   疾病防治是一个系统过程,单靠卫生行业工作者很难完成这项艰巨的任务,需要政府、媒体、企业等社会各界的积极参与和联合行动。在保证公益性的基础上,建立长期发展的规范的产业化辅助模式

4.4.2  重大疾病预防,以政府主导:

通过以健康教育和健康促进为主导的综合干预措施,提高全民健康水平,全面控制心脑血管病危险因素,降低人群心血管事件发病率和死亡率。同时,生活方式改善也是预防三大疾病之一的恶性肿瘤的有力措施。

另外,希望推进相对滞后的医疗卫生的机制、体制及政策等方面的改革,学习国际上心脑血管病防治的先进经验。疾病控制中心应该统筹协调指导临床医生和公卫预防人员联合起来,把防治重点放到社区去。

4.4.3  媒体合作,教育为本:

动员各种媒体以正确的舆论导向,加强公众教育,积极宣传健康良好的生活方式,提高公众的自我保健意识,拒绝没有科学依据的虚假广告。鼓励企业界以及社会各界广泛参与,吸引民间资本规范参与预防事业,大力支持社区的防治保康一体化模式。

4.4.4  如何保健、促健,重在保健模式创新

 “322工程”是一场持续战、持久战,要分阶段,按步骤走,旧的病人要控制好,同时预防新的病人产生。

要转变观念,进行体制、机制改革探讨,甭搞形式主义,甭折腾发展是硬道理,多做利国利民利社区的事。探讨专科与本科的高效的双向合作制度,鼓励知名专家业余或特定时间到社区对疑难病例进行不定期会诊,支持专科医生到社区业余坐诊,但不包办代替,同时培训全科医生,整体上提高社区慢病防治水平。

专科医院应该进行配套性改革,改革医生的绩效考核机制,避免千篇一律的为了“光环”的仅仅重视基因、老鼠研究的“Stupid  SCI”; 还要广博求精,提倡惠及成千上万社区病人的“Smart  SCI”;晋升主任医师、研究员以及教授职称时的评价标准和内容,应该各有侧重点,少有全能冠军;国家需要多培养 “五星级”“战略医生”

4.4.5  规范保健促健的几项性技术原则

4.4.5.1  改善或保持良好的生活方式,少吃、多动、减重,控制糖、蛋白、脂肪这三大营养平衡,量入为出,够用为佳,均衡膳食。(a)使每日的总热量控制在2000--2500千卡左右,对于活动少、年老体弱以及营养过剩时,总热量还应酌减。各种营养素占总热量的构成比要合理:糖等碳水化合物应该占50%-60%,蛋白10%-15%,脂肪占30%-35%,其中饱和脂肪<7%、胆固醇<200 mg/日。

4.4.5.2  提倡适量锻炼身体,有氧运动,每日全身体力活动至少30-40分钟,而且保持合适的运动量,重在效率、长期坚持。

4.4.5.3  戒烟限酒,保持较好的心态。危险年龄(男性45≥岁,女≥55岁)者,应该每年定期体检,包括化验血脂、血糖及其心脑血管病的相关专科的有针对性的项目等,以便尽早发现、尽快治疗。

4.4.5.4  合理使用药物,科学选择经大量循证医学证实的有效疗法及药物,权威性指南所规定的肯定疗法,只要无禁忌证,就要坚决应用,譬如冠心病、糖尿病、全身动脉粥样硬化以及缺血性脑卒中的二级预防的“A、B、C、D、E”疗法。

“A、B、C、D、E”疗法包括:A:阿司匹林,75~100mg(稳定时)或150~300mg,qd.(不稳定时,或/和氯比格雷75mg qd.);ACEI/ARB类药物;(低分子)肝素抗凝(不稳定时)。B: β阻滞剂,血压控制至理想水平,一般使血压<130/80 mmHg。C:他汀类药物将LDL-C保持在<1.8~<2.6mmol/L,彻底戒烟。D:控制糖尿病,清淡饮食。E:健康教育(对病人)和继续教育(对医护人员),适量体力运动(有氧运动)。

总之,希望政府、媒体、专业团体、企业及学校等社会各界,高度重视、共同关注,积极行动起来,努力学习国际上的先进经验,将最先进的医疗卫生科技成果转化成健康生产力,不断探索中国心脑血管病防治的科学发展道路,为尽快遏制和逆转心脑血管疾病不断增长趋势,为全面实现小康社会而努力奋斗。

[参考文献] 
   [1].World Health Organization. World Health Report 2003. Shaping the future. World Health Organization: Geneva, 2003. 
   [2].王陇德. «中国居民营养与健康现状调查报告之一——2002综合报告». 北京:人民卫生出版社,2005,p1~79 
   [3]卫生部心血管病防治研究中心.«中国心血管病报告 2007»,北京:中国大百科全书出版社,2009,p 7~95 
   [4].Mancai G, Backer GD, Dominiczak A, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypention. Eur Heart J. 2007;28:1462-1536 
   [5]中国高血压防治指南修订委员会.« 中国高血压防治指南(2005年修订版)»,北京:人民卫生出版社,2006,p 1~47
   [6]中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南. 中华心血管病杂志,2007,35(5):390-419


    2010/9/19 14:01:22     访问数:1576
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2010/9/25 16:48:47
吴奇志:拜读了
2010/9/20 20:07:43
刘进民:值得拜读受益
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