腹主动脉瘤EVAR手术出现肾动脉血运障碍处理一例

作者:师天雄[1] 胡锡祥[1] 
单位:广东省中山市人民医院[1]

关键词:腹主动脉瘤 肾动脉血运障碍 经典2010

患者,男,61岁,因腹主动脉瘤收住。CTA示主动脉粥样硬化累及双侧肾动脉;双肾动脉上方腹主动脉壁溃疡,有钙化斑;腹主动脉瘤并附壁血栓(肾下型),瘤体最大横切面大小约59×42mm;右肾多发囊肿,最大直径约17mm。入院后予控制血压、调节血脂等治疗,诊断为:1.腹主动脉动脉瘤并附壁血栓 3.高血压病2级。

在全麻下行腹主动脉瘤腔内隔绝术。麻醉满意后就,常规消毒铺巾。取双侧腹股沟区斜切口,各长约5cm。逐层切开显露双侧股动脉。在双侧股动脉穿刺,置入动脉鞘,在透视下置入导管、导丝,行腹主动脉造影及髂股动脉造影。造影显示主动脉及髂股动脉硬化明显,双肾动脉较细,右肾轻度萎缩。紧靠双肾动脉上方主动脉壁溃疡。超硬导丝交换进入右侧股动脉,置入26~14mm Talent支架主体,释放主体到右侧腿后固定,覆盖右髂内动脉。造影显示支架按计划置入,双肾动脉显影良好。从左侧上导丝、导管,顺利插入支架短腿,然后放入14~14mm短腿,远端固定在左髂总动脉,保留左髂内动脉。全部输送器释放撤出。再次造影见支架放置位置理想,无内瘘。但右侧肾动脉显影较前减弱。怀疑支架压迫钙化斑块遮住右肾动脉。试图用充满的球囊将支架向下牵拉无效,肾动脉显影越来越差,又试图将导丝从支架右侧腿穿入再从左腿穿出,导丝骑跨在支架分叉处,然后用力向下牵拉导丝,也不能将支架血管下移。穿刺左肱动脉,置入鞘及指引导管,通过导丝导管探查,最后导丝插入右肾动脉,行球囊扩张。扩张时造影肾动脉通畅,但退出球囊后血管又被阻塞。考虑可能是一硬化斑块阻塞了肾动脉入口,故决定放置一4*18mm球扩支架,术后造影见双肾动脉显影良好,双股动脉搏动好,遂撤出器械,缝合切口,。术毕患者送ICU。手术共约7小时,其中右肾动脉阻塞时间约4小时,术后无明显肾功能障碍(见表一)。

表一 术后病人肾功能变化

诊断日期

尿素氮(BUN)

MMOL/L

肌酐(CREAT)

umol/L

尿酸(UA)

umol/L

2010-06-11

13.02

161.2

751

2010-06-12

15.87

218.0

758

2010-06-13

21.75

209.3

646

2010-06-14

17.9

194.0

654

2010-06-16

10.8

134.0

458

2010-06-19

6.96

132.7

397

本例体会

该患者肾动脉上缘腹主动脉壁病变比较复杂,有较深的溃疡,右肾动脉开口钙化,对于这类病变,主动脉支架的皇冠部分不应该跨越肾动脉达到肾动脉上方,可能会影响肾动脉血供,应该将皇冠部分放在肾动脉下方,如果近端铆定区足够,也可选用无皇冠支架。

一旦肾动脉血供受到影响,则应采用多种方法重建血运,本例患者采用四种方法,从简单的方法开始,直至采用较复杂的方法。血管外科介入手术要求技术全面,必要时要多科合作,介入手段失败,或需改传统手术。


    2010/9/19 9:13:57     访问数:1090
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2010/9/19 22:46:14
吴奇志:拜读了
2010/9/19 11:33:28
刘进民:拜读领教
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