老年人下肢动脉闭塞的血管重建262例分析

  关键词: 叶炜 刘昌伟 下肢动脉硬化闭塞症 血管旁路 腔内治疗 危险因素 血管通畅率
  
  
   摘要】  目的  分析对老年下肢缺血患者进行动脉重建术的手术效果及影响预后的因素。方法  回顾性总结2006年1月~2008年11月,在北京协和医院血管外科收治的262例下肢动脉缺血的老年患者。总结老年患者在进行下肢动脉重建术的围手术期的关注要点及影响远期预后的因素。结果  本组262例老年患者(323条患肢),下肢动脉血管旁路术102条,腔内治疗98条,单纯取栓/内膜剥脱术67条,手术(血管搭桥/取栓/内膜剥脱术)结合腔内治疗多节段病变56条。手术成功率94.7%,围手术期死亡2例(30天内),围手术期严重并发症15例。245例患者获得术后有效随访(随防率93.5%),随访期1月~35月。随访期内,死亡15例,血管1期通畅率80.5%,11期通畅率92.7%,保肢率95.2%。危险因素分析提示,有冠心病病史和年龄大于70岁的病例组在随访期内死亡显著高于其他组。合并糖尿病、缺血严重、病变范围广的血管再闭塞率高,且截肢增加。结论  重症下肢动脉闭塞症的动脉重建术依赖于有经验的血管中心,综合性的多科室协作,合理的手术方案以及围手术期的细致管理。

   关键词】 下肢动脉硬化闭塞症;血管旁路;腔内治疗;危险因素;血管通畅率

   Abstract】  Objective: To summarize the outcome, risk factors of lower limb artery revascularization for elder patients. Method: During Jan 2006 to Nov 2008, 262 elder patients who were more than 60 years old, underwent artery revascularization due to lower limb ischemia. Mortality, morbidity, primary patency, secondary patency and limb salvage were analyzed. And risk factors on outcome were also analyzed. Result: 262 elder patients with 323 ischemia limbs underwent evascularization during the last 3 years. 102 limbs underwent artery bypass. 98 limbs underwent endoluminal angioplasty with or without stenting. 67 limbs underwent embolectomy or endarterectomy. And 56 limbs underwent open surgery combined with endoluminal treatment due to multiple segment lesions, operation success was 94.7%. 2 cases died in the first 30 days. Peri-operative morbidity within the first 30 days was 15 cases. 245patients (93.5%) had effectively follow-up in 1 month to 35 months. Mortality was 6.1% (15 cases), primary patency was 80.5%, secondary patency was 92.7% and limb salvage rate was 95.2%. Risk factors analysis showed that cardiac disease and elder ages associating worse mortality. Diabetes mellitus, critical ischemia and multiple segment lesions associated worse long term patency and limb salvage. Conclusion: Lower limb ischemia is severe disease related to elder patients' death and amputation. Careful patient selecting, detailed pre-operation work-up, meticulous operative technical play crucial roles on the success of arterial reconstruction.

   Key words】 Peripheral artery occlusiondisease, Bypass, Endoluminal repair, Riskfactors, Vascular patency

   下肢动脉闭塞(peripheral artery ovvlusion disease PAOD)导致的重症下肢缺血是危及老年患者肢体乃至生命的重要疾病。动脉血管重建是救治重症下肢缺血的常见且必要手段,但因患者合并症多,其并发症发生率和死亡率较高。本文总结了2006年1月~2008年11月北京协和医院血管外科对262例老年(年龄大于60岁)下肢缺血患者的323条肢体进行了血管重建术,进行报告。

   资料和方法

   一  一般资料:

   1  本组患者262例,男性188例,女性74例;年龄60~96,平均70.4±7.0岁,其中年龄60-69岁128例,70岁以上134例;119例合并糖尿病,209例合并高血压,90例合并冠心病史,67例合并脑血管病史。

   2  病变情况:按照Rutherford分级法对323条肢体分级,3级(重度间跛)149条,4级(静息痛)136条,5级(轻度组织缺失)24条,6级(溃疡或坏疽)14条;按照病变范围划分,主髂动脉病变71条,股腘动脉病变119条,单纯膝下动脉病变(腘动脉三分叉以远)22条,混合多节段病变111条。

   二  方法

   1  术前检查和准备

   (1)所有患者在术前均经过彩超+CTA(Computed Tomography Angiography CT动脉重建)或DSA(Digital Subtraction Arlgiography数字减影动脉造影)明确动脉闭塞/狭窄病变。

   (2)除急诊患者(51例,55条肢体)以外,所有患者均在术前完成血常规、肝肾功能、凝血指标、血脂、胸片、心电图、心脏超声检查。并给予积极降压、降脂、降糖治疗。对于心功能不良的患者,纽约心脏功能分级2级以上(35例),手术仅为那些严重静息痛或溃疡的患者进行。

   2  手术策略

   术前对病变进行TASC(TransAtalantic Inter-Society Consensus泛大西洋国际协会共识)分级,A及B级的病例,多进行腔内治疗,C及D级病例大多进行血管旁路术,位于开口部位的短段闭塞性病变或急性/亚急性血栓病变,可进行内膜剥脱或/和取栓术。多节段病变,根据不同节段的TASC分级进行同期或分期处理,如长段跳跃性搭桥、多节段腔内治疗,或开刀结合腔内的杂交治疗。(具体手术例数见后)。

   3  术后治疗

   所有患者均在术后给予规律的抗凝治疗+抗血小板治疗。单纯腔内治疗及腹股沟上的血管旁路术,术后长期抗血小板。腹股沟下血管旁路术患者术后抗凝(口服华法林)1年以上,同时抗血小板治疗。

   4  术后随访

   随访内容:(1)下肢缺血症状的缓解及复发;(2)缺血性溃疡的愈合情况;(3)下肢重建血管的通畅情况,首选彩超,对于彩超可疑再狭窄(狭窄率50%以上)或闭塞,以CTA明确

   5  再狭窄或再闭塞的处理

   根据随访中出现的再狭窄或再闭塞,一般采取取栓、溶栓、球囊扩张、支架植入、再搭桥等手段获得II期通畅

   三  统计学分析

   一般资料采用描述性统计,危险因素分析(危险因素对于事件影响)使用Logical回归分析,统计软件SPSS for windows13.0

   结果

   一  手术结果

   2006年1月~2008年11月,262例患者,323条患肢进行了血管重建。急诊手术55条肢体,择期手术268条肢体。下肢动脉血管旁路术102条;腔内治疗98条;取栓/内膜剥脱术67条;手术结合腔内治疗多节段病变56条,其中搭桥结合腔内治疗47条,内膜剥脱/取栓结合腔内治疗9条。手术成功率94.7%(306/323),围手术期(30天内)死亡2例,均为严重心梗导致死亡,围手术期(30天内)严重并发症15例,其中严重肺部感染3例,心脏事件(包括心梗、心衰、新发心率失常)10例,严重且不可逆造影剂肾病2例。

   二  随访结果

   245例(3l 3条肢体)获得有效随访,随访1月~35月(平均18.5±10.4月),随访率(93.5%)。随访期死亡15例(6.1%),其中8例死于心脏事件(7例心梗,1例心衰),3例死于脑血管事件(2例脑梗塞,1例脑出血),2例为肢体坏死导致死亡,2例因恶性肿瘤死亡。

   重建血管I期通畅率(80.5%,252/313),II期通畅率(92.7%,290/313),保肢率(95.2%,298/313),踝关节以上截肢15例,另有踝关节以下截肢11例。

   三  危险因素分析

   1  研究各危险因素与随访期死亡的相关性,有冠心病史的死亡例数高于无冠心病史组(OR=3.93,95%置信区间1.35~11.35),年龄小于70岁的死亡例数少于年龄70岁以上病例组(OR=0.27 95%置信区间0.08~0.89),统计上有显著差异。其他各因素统计上无显著差异。(具体见表1)。

   2  研究各危险因素与重建血管在随访期发生I期闭塞的相关性,发现糖尿病的病例组高于无糖尿病病例组(OR=5.14,95%置信区间2.56~10.32),病变为单一部位的病例组低于多发病变病例组(OR=0.39,95%置信区间0.22~0.69),统计上均有显著差异,其他危险因素统计上无显著差异(见表2)。

   3  而研究各危险因素与随访期内发生截肢(截趾)的相关性时,可以发现糖尿病组高于无糖尿病组(OR=3.04,95%置信区间1.18~7.80),病情为间跛的病例组截肢少于重症缺血病例组(OR=0.18,95%置信区间0.06~0.56),统计上均有显著差异,其他危险因素统计上无显著差异(见表2)。

   讨论

   一  重症下肢缺血威胁老年患者肢体和生命

   下肢动脉闭塞性疾病(PAOD)是全身动脉粥样硬化性疾病的一个表现形式。此疾病在50岁以上的人群中发病率显著增高,并随年龄群增加进一步大幅增加。早期无症状或轻度症状的PAOD患者,内科药物保守治疗辅助合理的运动锻炼是行之有效的办法。但是对于药物效果不佳的重症间歇性跛行患者,以及那些已经出现重症下肢缺血(CLI CriticaI limb ischemia)的人群来说,及时有效的血管重建术是挽救患者肢体甚至生命的最重要手段。美国ACC(American Cardiology College美国心脏病协会)和AHA(American Heart Association美国心脏协

   表1  各危险因素与随访期死亡的关系(245例患者)


备注:*Rutherford分级3级为间跛,4-6级为重症缺血,并以症状最严重侧患肢统计;

   **以病变范围最长侧患肢统计


   表2  各危险因素与重建血管随访期发生I期闭塞、截肢(截趾)之间的关系(313条肢体)


   备注:*Rutherford分级3级为间跛,4-6级为重症缺血会)关于PAOD的指南中指出:在CLI人群中,如果没有及时的进行血管重建,6月内截肢率可以高达40%,而1年内死亡率也可以超过20%。

   二  笔者体会

   本组262例患者(323条肢体)进行了动脉血管重建,174条肢体为重症下肢缺血,CLI比例为56.2%。手术方式包括动脉球囊扩张/支架植入,血管旁路手术,动脉内膜剥脱/取栓术,以及综合运用多种方式。本组病例结果提示以下特点值得注意:

   1  正确选择手术方式是动脉血管重建成功的关键

   本组病例总体技术成功率是满意的,手术成功的关键在于手术方式的选择。TASC在对于PAO的手术方式指南中明确指出,对于TASC分级A级的病例首选腔内治疗,D级病变首选外科手术搭桥,而对于B级或C级则可以根据病变具体情况和手术医师的经验来选择。本组病例的手术方式基本遵循了TASC指南意见以及目前国内对于此疾病的治疗专家意见。个别的例外包括:位于股浅动脉开口处或动脉分叉部位的孤立短段病变可以进行手术内膜剥脱,以及少数的对于D级病变的介入尝试性治疗。5.3%的未成功手术的原因主要有:相对长段的闭塞性病变进行腔内治疗时出现夹层等严重并发症;血管搭桥或取栓术后的抗凝力度不够;远端流出道条件不佳的病变进行的搭桥或腔内治疗等,今后的工作因避免类似情况发生。

   2  重视动脉重建的围手术期心脏事件。

   下肢动脉硬化闭塞症是全身动脉粥样硬化的一部分,在此类患者中,本身有心脏冠状动脉硬化闭塞的发生率相当高。克利夫兰心血管中心对1000例因PAOD进行手术的患者中发现,仅8%的患者没有冠脉病变,而严重冠脉病变达到1/3。对于这些患者,应该采取积极的措施,以降低和预防心脏事件的发生。主要方法包括:

   (1)积极的他汀类降脂药物和抗血小板药物

   (2)围手术期内的血流动力学的稳定

   (3)对于高危的患者,如有心梗病史、高龄、心衰史等,选择低风险的手术方式,比如选择腋一股/股一股转流代替主股转流,选择腔内治疗代替手术开刀,选择股深动脉成形代替股腘搭桥

   (4)重视β受体阻滞剂的术前、术后常规使用

   (5)对于有严重冠状动脉病变的患者,是否需要常规进行冠脉造影或者重建,目前仍处于争论中,CARP试验提示对于有严重冠状动脉病变的PAOD患者,进行冠脉重建并不能降低围手术期、随访期的心梗发生率和死亡率,采用前述的强化药物试验能够获得更大的收益。

   3  危险因素分析,可以得到以下结果

   (1)多节段病变的总体效果不佳

   本组病例中,采用开刀手术结合腔内治疗的“杂交手术”治疗多节段动脉病变,可以得到较满意的手术成功,并且在一定程度上有效降低并发症发生率和死亡率。同时也发现,多节段病变的重建后再闭塞多发生于远端病变条件不佳的病例,尤其是需要在膝下腘动脉甚至是足踝部动脉进行搭桥的病例,其再闭塞的发生率较高。

   (2)糖尿病患者的截肢率要显著高于非糖尿病患者。对于使用顺应性长球囊扩张糖尿病性膝下动脉的患者,血管的再闭塞率也相对较高,1年内的再闭塞率可能达到50%,所以其手术的适应症应严格掌握于仅针对有重症下肢缺血的患者,尤其合并有糖尿病溃疡的患者,可以通过血流重建促进溃疡伤口在短期内愈合。如溃疡已合并严重的感染,笔者倾向于进行早期的开放截趾或截足,以减少感染的扩散,达到保肢的目的。此类病变的再次闭塞多发生在术后半年内,当溃疡伤口或截趾伤口已经愈合满意后,再闭塞的病变不用再次处理。

   总结

   重症下肢动脉闭塞是老年患者致残,甚至致死的常见病因,其中又以动脉粥样硬化闭塞症为最常见原因。成功的动脉重建术依赖于有经验的血管中心,综合性的多科室协作和讨论,合理的手术方案以及围手术期的细致管理。
    2010/9/12 17:54:44     访问数:2121
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大家都在说       发表留言

2014/8/15 15:37:05
张永华:很好,学习了。
2010/9/16 22:02:07
刘进民:领教了
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