CABG和一站式杂交手术操作完成后术中血管造影检查价值探讨

关键词:CABG 一站式杂交手术 血管造影 冠脉介入

  该研究旨在报告本研究组在杂交手术室中,在冠脉旁路移植术(CABG)或同步进行经皮冠脉介入术(PCI)操作(又称一站式杂交手术)结束后、关闭胸腔前常规进行血管造影检查的经验。

  方法 CABG操作完成后常规进行血管造影检查

  该研究回顾性分析了从2005年4月至2007年6月,共366例接受CABG手术并同时进行(112例)或不进行(254 例)PCI治疗的患者数据。所有入选患者均接受CABG 治疗,操作完成后、关闭胸腔前常规进行血管造影检查。如发现血管造影充盈缺损,基于造影结果采用手术或PCI进行修补。基于在移植血管或靶血管内的位置,血管造影充盈缺损被分为移植血管管腔、吻合口及靶血管造影充盈缺损3类。对于充盈缺损的修复方法分为:①对移植血管进行微小但重要的调整;②术中开胸PCI;③传统手术修复或非体外循环下吻合口修复。

  结果 常规血管造影检出12%移植物存在缺陷

  CABG后术中血管造影

  结果显示,在CABG操作完成后,术中通过常规血管造影检查,可检出12%的移植物存在重要缺陷(表1)。另外,隐静脉桥血管(SVG)反转静脉瓣纽结的影响参见图1和图2。

  术中进行血管造影检查使手术时间平均延长(20±12)min,造影剂使用增加(108±86)ml。在研究早期(最初15个月)入组的患者中,血管造影充盈缺损的发生率为15%,而在最后12个月内该比例下降至11%(P=0.3)。

  杂交CABG/PCI

  在接受杂交手术的患者中,67例为计划性、45例为计划外。其中,95例(84%)使用了药物洗脱支架(DES),9例(8%)使用了裸金属支架(BMS),8例(7%)同时使用了上述两种支架。

  计划性和计划外杂交手术的适应证见表2,其中1例患者同时接受了计划性左锁骨下支架置入和对造影检出的移植血管充盈缺损进行计划外PCI。与接受标准CABG的患者相比,接受杂交手术患者的死亡率无显著差异(2.6%对1.5%,P=0.33)。

  并发症

  2例(0.5%)患者出现导管相关并发症,其中1例计划外杂交手术患者发生后降支小穿孔,采用PCI处理;另1例计划性杂交手术患者出现股动脉损伤,由于存在较大血肿需要手术切开修复。在接受杂交手术的患者中,1例(1%)出现急性支架血栓形成并死亡;另1例接受后降支球囊血管成形术,于术后发生再次阻塞,给予血管再通并成功置入支架。其余还包括:新发卒中1例,胸骨切口感染率为1%,新发肾功能衰竭发生率为4%。

  启示 术中血管造影具重要临床价值

  术中常规血管造影检查价值探讨

  该研究结果提示,通过常规血管造影检查,可检出12%的移植物存在严重缺陷,可能在术中被遗漏。手术时进行常规血管造影检查可即刻反馈移植物存在的肉眼难以分辨的问题,进而改变医生的治疗行为。

  在以往的临床工作中,以下问题的重要性常被忽视:①静脉移植血管的微小纽结;②反向静脉瓣对顺向血流的影响;③移植血管管腔与靶血管不匹配,即SVG直径显著大于靶血管。然而,术中常规进行血管造影检查,可帮助临床医生充分认识上述问题的严重性,并给予更好的处理。

  与已有研究(PREVENT Ⅳ)相似,本研究结果显示左内乳动脉(LIMA)血管造影结果异常的发生率为7%(PREVENT Ⅳ试验中该比例为8%)。上述结果提示,术中血管造影检查可能最终成为CABG手术过程中的标准处理方式。

  另外,本研究结果还显示,移植物存在造影充盈缺损的发生率在研究期间由15%降至11%,且将随着技术的改进而不断改善。

  杂交CABG/PCI
  已有多项研究证实,LIMA-左前降支(LAD)旁路移植可显著降低患者死亡、心梗、心绞痛复发和进一步血运重建发生率。然而,LIMA-LAD吻合后进行手术血运重建的益处尚不明确。当LIMA通畅时,再次进行CABG手术是否对患者有生存益处尚缺乏足够证据。随着PCI技术不断改善,未来的CABG可能局限于通过前胸切开术进行LIMA-LAD吻合,并对非LAD血管进行PCI。
  非LAD血管应进行血管移植、置入支架还是保持不变,须根据移植血管管腔和靶血管的质量而定,部分患者可能从联合计划性杂交手术方法中获益。在本研究组进行的系列研究中,对心脏内、外科医生认为联合手术方法效果优于常规CABG的67例(18%)患者,使用了计划性杂交手术的方法进行治疗。
  对于接受CABG治疗的患者,如完成手术后常规行血管造影检查时发现缺陷,应通过心脏外科医生和心脏介入科医生会诊,作出下一步进行计划外PCI或手术修复的决定。传统手术修复常被用于修复吻合口,而当缺陷位于移植血管管腔内或靶血管时,则PCI为首选方法。
  与以前报告结果一致,本研究组在SVG移植血管管腔修复中使用了DES而非BMS,降低了再狭窄率。本研究未能证实接受杂交手术(CABG/PCI)治疗的患者手术危险降低,可能是由于CABG本身即是一种风险较低的手术。

  小结

  该研究结果提示,完成手术操作后常规进行血管造影检查,可检出12%的移植血管有重要缺陷。在手术结束时常规进行移植血管成像检查应最终成为CABG手术的标准治疗。同时,本研究结果还显示,一站式杂交技术冠脉血运重建是合理、安全和可行的方法。

  随着接受CABG治疗患者病情的日益复杂,临床医生的团队协作、联合使用传统心脏手术技术和PCI可能有益,尤其是对于高危患者。综合使用导管室和手术室的工具,有助于心脏内、外科医生获得治疗复杂冠脉疾病更为有效的方法。

  杂交手术室中使用的技术已非常可靠,但将其组合到单个手术单元尚存在挑战。这需要心脏外科及介入科医生的高水平协作。


    2010/8/10 10:35:44     访问数:688
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2010/8/23 18:25:18
梁治中:very good
2010/8/13 12:29:20
刘进民:拜读了
2010/8/11 18:33:53
吴奇志:拜读了
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