PCI冠状动脉穿孔并发症的处理

关键字: PCI 冠脉穿孔 并发症 处理

冠状动脉穿孔是PCI少见而严重的并发症之一,发生率0.1%~2.5%,可引起急性心脏压塞、急性心肌梗死获需紧急冠脉搭桥等,若发现不及时获处理不当可危及患者生命。

1  分型

冠状动脉穿孔通常分为三型(Ellis分型):Ι型:腔外溃疡龛,但无对比剂外渗;Ⅱ型:心包或心肌内对比剂显影;Ⅲ型:对比剂经穿孔持续外流或向解剖腔室喷射。

2  原因

有病变因素、器械因素和技术因素。病变因素包括慢性闭塞性病变、钙化病变、严重扭曲和成角病变,行PCI时冠状动脉穿孔发生风险高。器械因素包括导丝、球囊和支架的使用不当以及切割球囊、旋切和旋磨等特殊技术的使用。技术因素主要是术者经验不足,选择使用器械失误和对病变判断不足所致。

3  预后

冠状动脉穿孔可导致心脏压塞、冠状动脉心室瘘、心肌梗死、急诊CABG甚至死亡等。I型穿孔和Ⅱ型穿孔一般不会导致致命后果,而Ⅲ型穿孔处理不当或不及时可导致死亡(0~9%)。

4  处理

PCI术中冠状动脉穿孔的具体处理原则依分型、部位等而异。

Ι型穿孔一般无需处理,严格观察血流动力学状况;

Ⅱ型穿孔一经确认应立即使用球囊送至穿孔部位以2~6atm压力持续扩张封堵破口,根据病人的耐受情况决定扩张时间10~30分钟。如果病人不能耐受可松球囊1分钟后再持续扩张,直到造影确认穿孔已无对比剂外渗。应综合权衡利弊,决定是否使用鱼精蛋白。一般不停用阿司匹林与氯吡格雷。

Ⅲ型穿孔球囊持续扩张往往不能愈合,所以应先行球囊持续扩张止血,同时采取积极措施。

(1)带膜支架:由两层316不锈钢管状雕刻支架与一层聚四氟乙烯(PTFE)夹心构成。Jomed Jostent提供9mm、12mm、16mm、19mm和26mm等五个长度,直径范围3.0~4.0mm(可扩张至5.0mm)。带膜支架治疗冠脉穿孔操作便捷、成功率高。局限性:带膜支架柔顺性较差,在钙化或扭曲病变往往难于到达靶部位;释放带膜支架将导致穿孔部位边支闭塞;使用带膜支架后有可能增加迟发血栓风险;植入带膜支架后的再狭窄率与金属裸支架相似,多位于支架边缘。

(2)自体血管移植物覆盖支架:一般取自体桡动脉、肘前静脉、头静脉或手静脉,缝合固定在管状支架上,然后通过经皮方法释放在穿孔部位,从而达到类似带膜支架的效果。优点:生物相容性好和内皮化迅速;缺点:操作费时、手术创伤较大、需要大腔指引导管等。。

(3)栓塞疗法:适用于支配较少存活心肌或直径较小的血管或远段血管、接近完全闭塞病变的血管或导丝引起的血管远端的穿孔。可采用微弹簧圈、明胶海绵和凝血酶等。

(4)急诊手术修补术:外科手术适于穿孔较大、合并严重缺血、血流动力学不稳定或经非手术处理无效的患者,应同时行冠状动脉旁路术。

心脏压塞的处理:冠状动脉穿孔后一旦出现低血压,补充胶体或晶体液体血压仍不能维持时应立即行心包穿刺术。可使用专用猪尾导管或深静脉留置导管。如果出血量大,速度快,可将部分从心包抽出的血液直接经股静脉补入体内。冠脉穿孔已封闭者,往往一次抽液即可,应保留置管24小时,确认无活动性出血后拔出。出血速度很慢者,常无需封堵,留置持续引流,观察引流量。引流量逐渐减少者,无需处理血管。如果引流量不减少或增加,应积极查找病因,针对治疗。


    2010/7/29 10:46:14     访问数:561
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2011/8/10 23:50:29
熊新华:拜读了
2010/8/1 21:17:40
刘进民:学习。
2010/8/1 17:15:13
吴奇志:拜读了
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