起搏系统故障的心电图

关键词:心肌坏死   心肌梗死   心脏病   心律失常
   起搏系统包括起搏器本身(脉冲发生器)、电极导线、心内膜及心肌3大部分,各部分均可发生故障。引起起搏系统故障的原因很多,但最常见的有以下5个方面:① 阈值升高;② 电极导线移位;③ 电极导线断裂;④ 起搏器与电极导线尾端接触不良;⑤ 起搏器电路或元件失灵;⑥ 电池耗竭。     起搏系统发生故障时,多数可在心电图上表现出来。因此,心电图是判定起搏系统故障的重要方法。应注意的是勿将起搏器的正常工作状态以及起搏器与自身心律相互影响形成的心电图改变误认为起搏系统故障,这就需要熟悉患者原有的心律失常、起搏器植入的时间、起搏部位、起搏器埋植位置、所使用起搏器的类型及特性、起搏器的工作方式及最后一次程控参数,并应熟悉各种类型起搏器在正常工作状态下可能出现的心电图表现。在判断起搏系统故障的确切原因时,除根据心电图的表现外,还应结合动态心电图、X线检查、磁铁试验、胸壁刺激试验、触摸试验、起搏器程控仪、起搏系统分析仪及脉冲波形分析等进行综合分析。     起搏系统的故障可以发生于心室或心房起搏的患者,也可发生于双腔或多腔起搏的患者。起搏器故障的类型可以是起搏故障、感知故障或起搏与感知双重故障,还可以是其他特殊故障。1  心室起搏系统故障     心室起搏系统的故障分为心室起搏故障、感知故障和起搏感知双故障3大类,现以VVI起搏器为例,讨论心室起搏系统的一些常见故障。  1.1  心室起搏故障     心室起搏故障包括无脉冲或脉冲间断、不起搏或间断起搏、频率或节律改变、起搏图形改变等。  1.1.1  无脉冲或脉冲间断 
   无脉冲是指在心电图上看不到起搏器发放的刺激脉冲,多呈自身心律。脉冲间断是指刺激脉冲时有时无间断出现。当出现脉冲时,在脉冲后可有相关的QRS波。无脉冲及脉冲间断的常见原因如下。  (1)电池完全耗竭:
   常发生于起搏器置入较久(数年至十数年后)的患者,多已超过起搏器预计寿命,此时电池即将或完全耗竭。偶有发生于植入起搏器早期患者,多因电池质量缺陷,电池被腐蚀,电池内部短路,接插部渗入液体造成短路,起搏器密封不严,导线包鞘破损等致使电池提前耗竭。无论早期还是晚期电池耗竭,在心电图上均无脉冲出现或仅间断出现,加磁铁后仍无脉冲或间断。X线片无电极导线移位及折断现象,将取出的起搏器拆开分别测量,可证实电路正常而仅电池耗竭。  (2)电极导线断裂:
   电极导线断裂是引起无脉冲及间断脉冲的常见原因,多发生于安置起搏器数年之后,亦可发生在安置起搏器的早期。摄X线胸片有助于确诊。①电极导线完全折断而绝缘体完整者,脉冲无法输至心脏,故心电图上无脉冲而呈现患者的自身心律。这种情况在加磁铁后仍不会出现脉冲,但触摸起搏器的埋藏处,有可能使断端接触而出现脉冲,并可能起搏心室。X线片可显示导管折断处。②电极导线折断后,断端虚接而绝缘体完整者,可见脉冲间断出现。触摸起搏器的埋藏处有助于诊断。导线折断时阻抗增大,利用脉冲示波器进行波形分析符合导管折断的特点,即斜率降低甚至呈矩形波。  (3)起搏器与导线尾端接触不良或脱离:
   多因术者未将导线尾端插到位或忘记固定螺丝或固定不牢引起,其心电图表现与电极导线折断相似,X线正常或见到导线尾端与起搏器输出端脱离。  (4)元件失效或电路中断:
   元件失效(如脉冲发生器停止振荡,电容或电阻失效,电复律后损坏等)或电路中断时无脉冲释放,加磁铁及触摸起搏器埋藏处均无效,X线也无异常,取出后测定证实元件或电路故障而电池正常。  (5)当自身心率增快、肌电位或外界磁场较强时,可抑制起搏器发放脉冲,使之在一定时间内无脉冲出现,这属于正常反应,并非起搏器故障。  1.1.2  不起搏或间断起搏 
   不起搏是指在心电图上有脉冲,但其后无相应的QRS波,也称起搏无效、无夺获或不应激。间断起搏是指部分脉冲后无QRS波。不起搏与间断起搏仅为程度上的不同。在判断不起搏与间断起搏时,勿将脉冲落入自身搏动不应期内所致的干扰性不起搏误认为不起搏。不起搏或间断起搏患者在心电图可显示原来的自身心律及其相应的表现。下列情况是引起不起搏或间断起搏的常见原因。  (1) 阈值升高:
   阈值升高可出现于安置起搏器的早期,也可发生于晚期。早期阈值升高多出现在安置起搏器后1~2周,由于电极下心内膜及心肌发生水肿、炎症反应或极化电位的释放,使其阻抗增加。阈值可较置入时升高2~3倍或更高,如达到或超出起搏器的输出电压或电流时便出现不起搏或间断起搏。阈值升高时脉冲频率、节律脉宽及脉冲波形分析均正常,X线无电极移位表现。增加起搏器的输出或应用肾上腺皮质激素及氯化钾降低阈值后可使之再起博。早期阈值升高一般在1个月后降低至初始值的2倍并稳定,持续半年左右仍不恢复者应考虑其他原因,如微脱位。晚期阈值升高常开始于安置起搏器数月到数年之后,多因电极长期的刺激使心内膜及心肌纤维化引起,其他检查结果同早期阈值升高,但对药物治疗的反应不好。     此外,应用大量抗心律失常药物或抗抑郁症药物,严重代谢障碍或电解质紊乱等均可降低心肌对脉冲的反应性,表现为阈值升高。电复律损伤、放疗损伤等也可发生不起搏或间断起搏。  (2) 电极移位:
   电极移位也是间断起搏或不起搏的常见原因之一。多与操作者技术不熟练及经验不足有关,也可因心腔扩大、心肌梗死后心内膜光滑易脱位引起。①明显移位:导线置入过长或电极顶端未嵌入肌小梁,常向右室流出道、流入道或右心房移位,如此处起搏阈高于输出值便引起不起搏或间断起搏。结合脉冲向量、间断起搏时的QRS波、心内膜心电图及X线的变化不难确诊。导线过短或因固定不牢,电极可脱入右心室流入道、右心房或游离于三尖瓣口,X线可证实。②微移位:导管顶端与心内膜接触不良,常引起间断起搏或不起搏,可与姿势有关,X线不易发现,脉冲波形分析正常,增加起搏器输出可使起搏。微移位应与阈值升高鉴别,早期阈值升高应在1个月后恢复,反之应考虑移位。微移位与晚期阈值升高较难鉴别。     此外,术中电极放置位置就不合适,如将心室电极误放入冠状窦、三尖瓣、右室流出道、心肌梗死区或纤维化区,这些部位阈值常较高或无应激性,易出现不起搏或间断起搏。  (3)电极导线断裂:
   多因导线质量较差、锁骨与第一肋磨损或手术器械的损伤引起,包括导线和绝缘体的断裂。①导线折断后虚接而绝缘体完整:在接触不良时,因接触面阻抗增大,输出减少,可致不起搏或间断起搏,常与呼吸、体位有关,X线可能发现折断处,脉冲波形分析显示斜率降低,甚至呈矩形波。②绝缘体破裂导线未折断时:电流逸出起搏系统(即漏电),实际输入心脏的电量减少,也可致不起搏,由于回路中阻抗减小,因此脉冲分析中可见斜率加大,甚至呈三角形波,X线无异常,有时在破损漏电处感到或触到局部肌肉跳动,更换导管后可恢复正常。③导线及绝缘体均断离时:由于导线的断端常接触局部组织,引起局部肌肉跳动;心电图除有不起搏或间断起搏外,可见脉冲幅度变小及脉冲向量改变,常伴有感知不良,见图122。脉冲波形分析见斜率增大,X线可显示断裂处。 (4)起搏器与导线尾端接触不良或松脱:
   导线尾端插入不到位、固定螺丝不紧或忘记固定均可导致导线尾端与起搏器接触不良,甚至脱松。此时电阻增大,可引起不起搏或间断起搏。如果明显松脱并有渗液进入时,可产生漏电的表现。X线对确诊有帮助。 (5)心肌穿孔:
   可发生于安置起搏器后数日内,多因电极头过小、操作鲁莽或导线过硬引起。中、晚期穿孔多因电极导线张力过大及顶得太紧。穿孔后可发生不起搏或间断起搏的图形改变。①电极传入心包腔时,可表现为不起搏,也可表现为左室或右室外膜起搏的图形。患者常有胸痛、膈肌收缩及心包摩擦音,严重者可有心包填塞表现。X线检查可见电极不在右室内而穿出心壁,阴影达心包腔。②电极穿过室间隔进人左心室者可不起搏或间断起搏,也可出现左心室起搏的图形,X线可证实。  (6)电池即将耗竭:
   电池耗竭常发生于置入起搏器数年之后,电池逐渐耗损,输出电压及电流明显减少,当低于起搏阈值时,便可发生间断起搏,直至不起搏,常伴脉冲幅度变小,脉冲宽度增加及频率下降或不规则,脉冲波形分析见幅度明显降低,进一步发展到完全耗竭时脉冲消失,但X线无异常。最后取出起搏器后检查,电池的电压及电流较低而电路正常。电池耗竭亦可发生于早期。  (7)起搏器元件失效或电路故障:
   当元件失效或电路故障时可引起输出降低,导致不起搏或间断起搏。     此外,应注意的是在调整起搏器参数时,如果将输出电压、电流或脉宽调得太低时,可发生间断起搏或不起搏,不属于故障。  1.1.3  起搏频率和(或)节律改变 
   起搏器的频率及节律与其周围的体温以及由此伴发的电池内部阻抗有关,起搏器在植入人体数小时后频率已稳定,一般以此时的起搏频率作为对照起搏频率,以此时的磁频率作为对照磁频率。起搏频率及节律的改变包括以下几种情况。  (1)起搏频率减漫:
   起搏频率减慢是指目前起搏频率或磁频率较对照起搏频率及或磁频率下降,可见于以下原因:①电池耗竭:电池耗竭多发生于安置起搏器数年后,偶有早期发生者。起搏器植入后,随着其工作时间的延长,电池逐渐消耗。电池即将耗竭时多表现为起搏频率或磁频率逐渐或突然下降。如果起搏频率和(或)磁频率下降10%以上,提示电池即将耗竭。由于起搏频率通常是一个可程控的参数,因此有程控功能的起搏器,应以磁频率为准。电池耗竭时,除起搏频率减慢外常伴有脉冲宽度增加(增加10%~15%)、幅度下降(下降25%~40%)、不起搏或间断起搏。②对T波或起搏脉冲后电位的感知:起搏器连续感知起搏搏动的T波或后电位时,脉冲周期连续发生重建(自感知点开始形成逸搏间期),致使脉冲间隔延长,即频率减慢。与电池耗竭不同的是磁频率并不减慢,脉宽不增加。若系程控起搏器,延长其不应期或降低感知灵敏度可使频率恢复正常。③脉冲发生器元件或电路故障:脉冲发生器中的电子元件失灵,如计时电阻变值,可使起搏频率及磁频率下降,但脉宽并不增加。④心电图机走纸较快:心电图机的常规走纸速度为25mm/s,若误将心电图机走纸速度置于50mm/s,描记出的心电图将显示起搏频率减慢。仔细观察除脉冲间隔延长外,可见各波形均增宽。若听诊心率或数脉搏,可发现与心电图计算出的频率不一致(为心电图频率的2倍)。 (2)起搏频率增快:
   起搏频率增快是指较对照频率增加,其程度可不等。下列原因可引起频率加快:①起搏器奔放:表现为起搏频率突然增加,常超过200/min,甚至达上千次/min,亦可在200次以下。由于起搏器奔放常发生在电池耗竭之时,故刺激强度可减小,甚至到达不能起搏的程度。脉冲间隔规则或不规则,幅度相等或大小不等,多呈毛刺状,偶尔可见多种起搏脉冲奔放。如果奔放后不起搏,在心电图上呈连续快速和无效的脉冲,可以出现自身心律。如无自身心律,将出现阿-斯综合征或突然死亡。如果起搏器奔放后能起搏,频率在200/min以下并连续地夺获心室,呈起搏性室速;如频率在200/min以上易诱发室颤。起搏器奔放多见于早年的较老型号脉冲发生器,其原因既可以是原发性电路失控,也可为电池耗竭继发的电路功能障碍。单腔起搏器患者如果起搏心率突然加快应想到起搏器奔放,若系双腔起搏器则需除外跟踪性心动过速及起搏器介导性心动过速。若起搏器奔放后为起搏性室速或不起搏伴较快的自身心律时,应尽快更换起搏器。若为极快速室速或室颤,应立即在起搏器埋藏处切开并将起搏导线旋下或切断,再将导线与体外临时起搏器连接进行有效起搏,然后更换永久起搏器。起搏器奔放引起的室性快速心律失常,抗心律失常药治疗无效。目前生产的起搏器增加了一个防止起搏器奔放的保护电路,一般不会发生起搏器奔放。另外,采用锂正极脉冲发生器,在电池耗竭时一般不发生频率加快,而表现为频率减慢或不规则,直至最后出现脉冲消失。②磁铁试验:如将磁铁放置于起搏器埋藏处的皮肤上时,可使起搏器内的舌簧开关吸合,转为固定磁频率起搏,此频率多高出自动起搏频率,多为90或100/min。如移去磁铁便恢复原频率。③强干扰转换频率:为了防止各种外界电信号对起搏器的抑制,多数起搏器设有强干扰转换频率。当患者靠近或进入300/min以上强干扰源或环境时,起搏器将自动转换为强干扰转换频率。该频率多与磁频率相同,较基础起搏频率高(90/min或100/min)或与之相同。这样可避免被强干扰信号抑制,保证心脏起搏的不间断。脱离现场后,又恢复原频率。强干扰转换频率的出现并非起搏器故障。④起搏器电路故障:起搏器的某些电路发生故障时,可使振荡加快,故起搏频率增加。⑤电池耗竭:有些起搏器在电池耗竭之前先有一段时间的轻度加快,而后减慢。⑥心电图机走纸减慢:当心电图机走纸速度缓慢时,自心电图上测出的心率是加快的。仔细观察除脉冲间隔缩短外,可见各波形均变窄。若听诊心率或数脉搏,可发现与心电图计算的频率不一致。  (3)起搏节律不齐:
   起搏节律不齐是指心电图上脉冲间隔长短不等。每一个脉冲后继以相应QRS波,也可呈间断性起搏或不起搏。引起脉冲节律不齐的原因很多,常见的有以下几种:①电池耗竭:有些起搏器在电池完全耗竭之前可先有频率不稳定,以后再出现起搏频率减慢或增快,也可两者并存。②脉冲发生器振荡不均匀:脉冲发生器振荡不均匀时,会出现起搏节律不齐,程度可轻可重,但脉宽正常。③电极导线折断:当断端时接时断时,脉冲间隔便不匀齐。可借助触摸、改变体位及姿势、X线、脉冲波形分析等加以证实。④电极导管与起搏器接触不良:这种情况可引起间断接触,因而脉冲间隔不齐。多因螺丝固定不牢引起。可通过触摸、X线及波形分析帮助诊断。⑤对P波或T波的间断感知:当心室起搏器的感知灵敏度增高、心室电极靠近心房或自身P波及T波增大时,部分P波或T波可被感知,引起脉冲周期重整,导致脉冲间隔不齐,若改为VVT模式可见被感知处有脉冲出现。当延长不应期、降低灵敏度或加磁铁后即可匀齐。⑥感知心外电信号:间断感知肌电信号或其他电信号,可间断抑制脉冲的发放,从而引起脉冲间隔不齐。⑦起搏器的正常工作状态:病窦或房颤患者植入VVI起搏器后,自身心律仍然显著不齐,当自身心律较快时,自身搏动被起搏器感知引起周期重建,致使脉冲间隔不齐。与电池耗竭不同的是加磁铁后脉冲间隔整齐,测定脉宽不增加。⑧心电图机走纸不均匀:在心电图纸上除可见脉冲间隔不等外,还可发现P、QRS、T波变形,波形的宽窄不等。  1.1.4  起搏图形及脉冲改变 
   包括起搏脉冲与脉冲后图形的变化。当电极明显移位时,起搏脉冲及脉冲后心电图形均可发生改变,其中脉冲后心电图形的改变价值较大。(1)起搏图形改变:
   ①胸导联QRS呈完全左束支阻滞型:心室起搏电极一般经静脉置于右室心尖部,其正常图形为完全左束支阻滞伴电轴明显左偏的图形。当电极在右心室内移位时,胸导联仍呈完全左束支阻滞图形,但QRS额面电轴会发生改变,根据后者可推测或确定电极的具体位置。如电轴右偏或垂直向下均提示电极位于右室流出道末端即肺动脉瓣下,见图130。如电轴不偏,提示电极位于右室流入道。除图形改变外,可伴有间断起搏或不起搏。X线透视或照相可进一步确定电极的准确位置。②胸导联QRS呈完全右束支阻滞型:胸导联QRS呈完全右束支阻滞图形时常说明电极位于左心室。常见于电极穿过室间隔从右心室进入左心室,也可是电极穿透右室壁进入心包腔到达左室外膜刺激左心室。这两种情况常发生于临时起搏及早年使用柱状电极的永久起搏患者,其原因为电极导线较硬、无翼以及操作粗鲁。虽然目前所使用的永久电极导线柔韧性较好,不易发生心肌穿孔,但当电极下心肌坏死或脂肪变性时,也可出现心肌穿孔。心肌穿孔后电极进入左心室时胸导联QRS呈完全右束支阻滞型,额面电轴右偏或极度右偏,借助X线、心脏超声波及心内膜电图可明确其具体位置。术中误将电极经冠状静脉进入心大静脉远端尤其是左心室后侧静脉时,可起搏心室,正位透视类似右室心尖部。心大静脉系统起搏与右室心尖部不同之处是胸导联QRS呈完全右束支阻滞型,QRS额面电轴右偏,插入导线时无室性心律失常,心内膜电图无ST段明显抬高,左侧位或左前斜位电极头朝向脊柱。正位透视仔细观察可见电极位于心外缘,紧贴膈肌。另外,起搏或起搏测试中可伴膈肌抽搐,起搏阈值略高。术中偶有将电极导线插入后室间沟处的心中静脉,可刺激心室后壁也呈完全右束支阻滞的图形。X线正位与右室心尖部类似,但略近脊柱左缘。左侧位或左前斜位电极头朝向前下方(心室膈面位置),心脏超声可帮助确定电极的具体位置。极少数患者电极位于右心室但心电图呈现右束支阻滞的图形,这是由于右束支及右心室肌存在前向阻滞,起搏脉冲只能先沿右束支逆传至希氏束或房室结,再下传至左心室,出现左心室起搏图形,属于电生理变异。也有认为是脉冲通过异常传导径路直接进入左心室引起。原有完全性右束支阻滞的患者,术中或术后如果心室起搏脉冲与自身QRS等率并重叠或双腔起搏器的AV延迟时间与自身PR间期相近时可形成右束支阻滞型伪性室性融合波,易误认为是左心室起搏。伪性融合波有其固有的特征,即QRS终末部分增宽,表现在V1导联多呈三相波,I、aVL、V5及V6导联出现宽大粗钝的S波,Ⅲ、aVR为宽大粗钝的R波,电轴不一定右偏。增加起搏频率或缩短AV间期(双腔起搏)图形将变为完全左束支阻滞的图形。左心室起搏时,整个胸导联尤其右胸导联多呈单向R波,肢体导线多为单相或双相波,电轴右偏,改变AV间期图形无变化。③出现心房起搏图形:心室起搏患者若出现心房起搏的图形即脉冲后紧跟着P波,提示电极移位于心房内。右心室电极脱位时常脱向右心房。也可先脱位入右心房而后进入冠状窦,前者呈右心房起搏图形,后者为左心房下部起搏图形。经冠状静脉起搏左心室的电极脱位时,常先脱至冠状窦而后脱入右心房。X线可显示电极的具体位置。心内膜电图呈心房图形。如移位于肺动脉或上下腔静脉内常表现为不起搏,即脉冲后无P-QRS-T。  (2)脉冲形态及电轴变化:
   根据脉冲变化也能推测电极位置。例如 ,右室心尖部双极起搏时,脉冲的起始部分电轴应极度右偏,如变为右偏常提示电极移位至右室流出道。又如,单极起搏起搏器埋于右上胸时,脉冲电轴也是极度右偏,否则提示电极移位或导线折断,后者常伴有脉冲幅度降低、间断起搏或不起搏。  1.1.5  超常期起搏 
   超常期起搏是指在心室舒张期的一个很短的时间段(超常期)内,阈下刺激可引起心室起搏,也称超常应激或阈下起搏。在心室电舒张期内,输出能量低于起搏阈值时,表现为不起搏(呈现为自身心律),但当刺激信号落在自身搏动的T波末尾(T波下降支与U波之间)时则可起搏,即起搏器输出电压或电流低于心室的起搏阈值时也能起搏。这是因为刺激信号落入心室激动的超常期,阈下刺激也能引起心室激动。常见于起搏器电池耗竭或阈值升高等情况。  1.1.6  魏登斯基现象 
   魏登斯基现象是指原来处于抑制状态的组织在受到1次强刺激后,兴奋阈值可暂时降低,在强刺激后的较短时间内,较弱的阈下刺激也能引起该组织的兴奋。心室起搏患者,在电池即将耗竭或其他原因致脉冲强度减弱出现不起搏时,偶尔可见在1次自身搏动后发生1次或数次心室起搏。这是由于自身搏动作为一强刺激暂时降低了心室起搏阈值,使原本不能起搏的阈下刺激能暂时引起心肌应激。此种现象一般发生在超常期之后。  1.2  心室感知故障  1.2.1   感知功能低下 
   感知功能低下包括不感知与部分感知。不感知也称感知消失或感知失效,是指起搏器对于起搏不应期或感知不应期之外发生的自身搏动不发生感知。因未感知QRS,故脉冲未发生周期重建,所以心电图表现为固定频率的起搏,类似VOO起搏方式。当自身QRS快于起搏频率时便产生竞争心律。VVI起搏器的感知功能丧失时表现为自身QRS(不论窦性或异位)后仍然出现刺激信号,信号可落在自身QRS内或其后的不同部位,与自身心律发生竞争。部分感知是指起搏器对其不应期之外提早的自身搏动间断感知或感知后的逸搏间期较原定的短。引起感知功能低下的机制主要是输入心电信号过小或起搏器感知灵敏度过低,较常见的原因有下列几种。  (1)电极导线脱位:
   当电极移位时,电极失去与心肌的密切接触,获取到的自身信号太小或感知阻抗太大,致使心腔电信号大部分落在该阻抗上,传递到感知放大器的信号太小,不能使起搏器感知或仅部分感知。这种情况还常伴有不起搏或起搏图形的变化,摄X线胸片可显示电极的具体位置。感知功能低下有时随呼吸周期或体位改变而变化,表现为间断感知或不感知,这是由于电极导线与心肌接触时好时差的缘故。  (2) 电极位置不当:
   心室不同部位产生的自身QRS信号大小及斜率不同,如果电极导线安置于信号及斜率较小的部位,可出现不感知或间断感知。为避免此现象发生,在起搏器植入术中应测试自身R波的幅度,以避免将电极放置于自身信号及斜率较小的部位。  (3)电极下心肌水肿:
   在起搏器植入早期,由于心肌水肿界面电容量减小,感知阻抗增加,使传入感知放大器的信号减小,故不能被感知。电极下心肌水肿引起的不感知,也常伴有不起搏或间断起搏,但X线胸片示电极无移位。  (4)起搏器与电极尾端接触不良:
   电极导线连接插头与起搏器连接不紧也会引起不感知或间歇性感知,常伴有不起搏或间断起搏。在起搏器埋藏处推动起搏器使其在皮下囊袋内轻微移动或让患者运动肩部,有时可发生图形变化,仔细观察X片线胸片可见电极尾端不到位。  (5)电池濒临耗竭:
   电池濒临耗竭时,感知电路功能异常,可引起不感知或间断感知。  (6)心肌坏死及纤维化:
   电极下心肌坏死(心肌梗死后)及纤维化时,自身搏动信号的振幅可较小,未能达到感知阈,故不能被感知。如果植入前已存在心肌坏死或纤维化,电极放置于纤维化及坏死的区域,开始即可呈现不感知;如果植入起搏器后发生心肌坏死及纤维化,不感知则发生于心肌坏死及纤维化后。  (7)电极顶端纤维化:
   常发生于植入起搏器的后期,这是由于长期的电极刺激使电极下心肌及心内膜纤维化(尤其较大范围的纤维化),电极被纤维化组织包裹,阻抗增加,使传向起搏器的信号幅度显著减小,当信号幅度低于起搏器的感知阈值时,便不能被感知。电极顶端纤维化时除感知不良外还常伴不起搏或间断起搏,X线胸片示无电极移位。  (8)起搏器输入端短路:
   当输入端短路时,感知放大器输入端阻抗大幅度减小,从而使进入感知放大器的信号幅度降低并失真,使其偏离感知放大器的通频带。这种情况多见于双极起搏患者(两个电极间过载),而单极起搏者很少发生。  (9)导线折断或绝缘体破裂:
   导线折断或绝缘体破裂也可引起不感知或间断感知。  (10)磁开关粘连:
   当磁开关粘连在一起时将变成固定起搏。  (11)某些抗心律失常药物的作用:
   如应用Ia和Ic类药物,也可引起感知功能低下,特别是服用剂量较大及时间较长者。常伴以不起搏或间歇起搏。此外高血钾症也可引起感知功能降低,也常伴起搏功能低下。  (12)起搏器感知灵敏度过低:
   起搏器出厂时灵敏度设置过低(数值大)或将灵敏度程控得太低,致起搏器对正常心电图信号也不感知。如为程控起搏器,在提高灵敏度(将感知灵敏度的数值调低)后便可感知。    值得注意的是,对于出现在起搏器不应期之内的自身搏动不被感知或仅部分感知,不能算作感知故障。还应当把不感知与伪融合搏动区别开。  1.2.2  过度感知 
   是指起搏器除了能感知自身QRS之外还能感知其他电信号,如较大的T波、脉冲后电位(过冲)、骨骼肌电位、高频电磁波、电极互相碰撞或导线折断所产生的电信号。发生过度感知时,自感知点开始建立逸搏间期,心电图表现为起搏间期和(或)逸搏间期规则或不规则地明显延长,致起搏频率缓慢或节律不规则,甚至在较长的时间内无任何刺激脉冲。患者在较长时间内无自身搏动可发生头晕或抽搐等症状。引起过度感知的原因包括起搏器感知灵敏度过高、起搏器不应期过短、心脏内部或外部电信号过强、元件故障、起搏器的屏蔽及滤波欠缺等几类。如系程控起搏器可将感知灵敏度降低(将感知灵敏度数值调高)或延长不应期均可使之恢复正常。引起起搏器过度感知的常见原因有以下几种。  (1)感知心脏内在电信号:
   ①感知T波:起搏器可感知心室复极产生的T波,尤其是心室起搏搏动的T波。若对每个心室起搏后的T波均感知,表现为起搏频率缓慢;若间断感知,则表现为起搏节律不整。加磁铁后频率正常且节律整齐。通过降低起搏器感知灵敏度、延长起搏器的起搏不应期或及感知不应期可以纠正对T波的过度感知。②感知P波或F波:心室起搏器感知P波或F波时可抑制VVI起搏器发放刺激脉冲,属于广义的交叉感知。主要见于心室电极导线顶端位于三尖瓣环附近、冠状静脉窦内或房室沟附近的心外膜,尤其是起搏器的灵敏度较高而不应期较短时。起搏器除感知R波外,还可同时感知心房激动的P波或F波。其发生率远低于对T波的感知,心电图表现为P波使起搏器周期重整,即逸搏间期自P波或F波开始。当心房率快于VVI起搏器自动频率并连续感知P波或F波时,可导致VVI起搏器被抑制。加磁铁后频率正常且节律整齐。降低起搏器感知灵敏度或重置电极导线,可以纠正对P波或F波的过度感知。(2)感知电极导线折断或摩擦产生的伪电位:
   ①感知电极导线折断产生的伪电位:电极导线不完全性折断时,可产生伪电位而被起搏器感知。心电图表现脉冲不规则,并常伴有起搏功能不良,偶可见伪电位。加磁铁后节律整齐。X线胸片可见导线折断,有时也难以发现。在脉冲示波器上进行脉冲分析,可见脉冲变形。有些患者脉冲变形是诊断电极导线折断的唯一临床证据。②感知电极导线摩擦产生的伪电位:当新植入的电极导线与原弃用留置在心腔内的旧电极导线间歇性接触及摩擦时可产生伪电位,若被VVI起搏器感知后可引起脉冲周期重整,表现为脉冲节律不齐,有时可伴有间歇性起搏。这种情况也可发生于起搏器电极导线与ICD除颤电极导线之间的摩擦。  (3)感知肌电位:
   患者自身的肌电位信号是引起过度感知最为常见的原因,主要发生在单极起搏系统。由于单极起搏系统的感知正极和负极分别是电极导线顶端和脉冲发生器外壳,两极间距离大,对胸大肌等胸部肌群所产生的肌电位较为敏感。感知肌电位后,起搏器的脉冲发放被抑制;如果是连续感知肌电位,则在较长一段时间内无起搏脉冲,患者若无自身搏动则可引起黑蒙、头晕或晕厥,停止运动后肌电波消失,抑制现象即被解除,上述症状消失。由胸大肌运动引起的肌电位抑制,可在随访时被复制或诱发。双极起搏系统正负感知电极的间距短,仅0.5~1.0cm,并且完全位于心腔内,受肌电位的影响较小,发生肌电位干扰的现象较少见,因此应尽量植入双极电极。     如果植入的是单极电极导线,可将起搏器的感知灵敏度降低,若仍不能解决应重新植入双极电极导线。如果植入的是双极电极导线,将单极感知模式程控为双极感知模式是解决肌电位干扰的一个较好方法,如已是双极感知模式,通过调节灵敏度,多数可减少过度感知。  (4)感知外界信号:
   VVI起搏器可能被外界的电磁信号干扰而引起过度感知,致使起搏抑制。①家用电器:某些家用电器如电动剃须刀、电动牙刷、微波炉、微波收音机、移动电话等发出的脉冲信号酷似心室产生的R波电位,可被起搏器感知并抑制起搏脉冲发放。这种情况仅发生于直接接触或邻近正在启用的家用电器时。如果这些家用电器产生的信号频率较高和(或)功率较强,可使VVI起搏器转变为非同步的VOO方式,即强干扰转换频率,转换后的频率多与磁频率相同,可以起搏心室,这是起搏器的一种自我保护功能,可防止脉冲被抑制。②临床治疗仪:如透热治疗仪和射频消融仪,也能导致VVI起搏器抑制或转为VOO工作方式。③其他:当患者邻近电视差转站、雷达发射台或电焊设备时,设备信号过强可使VVI起搏器出现VOO工作方式。此外电子仪器接地不良、漏电或与它直接接触可致起搏器过度感知,并具有特别的危险。    不过上述这些外界电信号的干扰多见于过去旧型号起搏器,并且也与不同厂家生产的不同产品有关。干扰的阈值取决于外界电场的强度和分布,并随患者的身高、体型和身体姿势而异。目前的起搏器机壳多为钛金属,因屏蔽作用好而较少被外界电信号所干扰。  (5)胸壁刺激:
   根据外界电信号对起搏器干扰作用的原理,临床上用临时起搏器经导线及胸导联电极吸球与胸壁相连,给予不同频率及电量的刺激,观察起搏器对刺激信号的反应。当临时起搏刺激频率低于体内起搏器的频率时,体内起搏器不被抑制。当刺激频率略快于体内起搏器时可产生同步化现象,即钩拢现象。若明显超过体内起搏器频率时,则抑制体内起搏器发放脉冲。起搏器复查时常利用此方法来了解患者有无自身心律及频率的快慢。当胸壁刺激频率超过250/min时,便不能抑制体内起搏器反而使起搏器转为固定起搏即强干扰转换频率,该频率常略快于低限频率而与磁频率相同。     VVT起搏器发生过度感知时,表现不是脉冲抑制而是触发快速或不规则的脉冲。  1.3  心室起搏与感知双重故障    起搏与感知故障均存在时称为双重故障,但二者可同时出现,亦可有先有后。双重故障常见的原因有电极移位、电极位置不当、导线断裂、起搏器元件及电路故障、电池耗竭等。2  心房起搏系统故障   心房起搏系统的故障也分为起搏故障、感知故障和起搏感知双故障3大类,如以AAI起搏器为例,其故障的心电图表现及原因均与VVI起搏器相似。  2.1心房起搏故障  2.1.1  无脉冲或脉冲间断 
   无脉冲及脉冲间断分别指心电图示无心房脉冲或间断出现心房脉冲。无脉冲时多呈自身心律;脉冲间断时多表现为自身心律与心房起搏交替,亦可伴间断起搏或不起搏。无心房脉冲又无自身搏动时,患者可发生阿-斯综合征。导致无脉冲及脉冲间断的常见原因如下:①电极导线断裂;②电池耗竭或濒临耗竭;③起搏器输出端与电极导线尾端接触不良或脱离;④元件失效或脉冲发生器停止振荡;⑤强干扰抑制;⑥肌电抑制。    当自身心率增快时将抑制脉冲发放,而自身心律不齐时表现为脉冲间断,并非真正的故障。  2.1.2  不起搏或间断起搏 
   心房不起搏与间断起搏是指心电图上有规则的脉冲出现而其后无相应的P波及QRS-T波或仅部分脉冲后出现P波。不起搏及间断起搏时在心电图上可出现原来的自身心律,临床症状与自身心律性质及快慢有关。引起不起搏或间断起搏的常见原因如下:①阈值升高;②电极移位;③导线断裂;④起搏器与电极导线接头松动;⑤电池即将耗竭;⑥起搏器元件失效或电路故障;⑦程控输出较低。  2.1.3  起搏频率和(或)节律改变  (1)起搏频率减慢:
   起搏频率减慢是指起搏频率较对照起搏频率或磁铁频率下降。常见原因如下:①电池耗竭;②对T波或起搏脉冲后电位的感知;③脉冲发生器元件或电路故障;④心电图机走纸较快。  (2)起搏频率加快:
   心房起搏频率加快是指较对照频率增加,其程度可不等。常见原因如下:①起搏器奔放;②强干扰转换频率;③磁铁试验;④起搏器电路故障;⑤电池耗竭;⑥心电图机走纸减慢等。  (3)起搏节律不齐:
   心房起搏节律不齐是指心房脉冲间隔不等。常见原因如下:①电池濒临耗竭,见图148;②脉冲发生器振荡不均匀;③电极导线折断而绝缘体完整;④电极导线尾端与起搏器接触不良;⑤对P波、R波或T波的间断感知;⑥感知心外电信号;⑦心电图机走纸不均匀;⑧ 起搏器的正常工作状态。病态窦房结(病窦)综合征或心房颤动(房颤)患者植入VVI起搏器后,自身心律仍然显著不齐,若自身搏动较早出现,被起搏器感知引起周期重建,致脉冲间隔不齐。与电池耗竭不同的是加磁铁后脉冲间隔可变整齐,脉宽测定在正常范围。  2.1.4  起搏图形改变  (1)脉冲变化:
   脉冲方向及形态变化时提示电极移位或导线折断。  (2)脉冲后P波变化:
   心房电极植入心房不同位置其图形不同。如果脉冲后P波形态及方向与植入时不同提示电极移位。右心耳电极可移位于右心房任何部位,也可移位到上腔静脉或下腔静脉,少数可进入右心室内。根据图形特点可推测电极移位的位置。借助X线透视或心内膜电图及心脏超声波可明确其具体位置。2.2  心房感知故障  2.2.1  感知功能低下 
   包括不感知与部分感知。不感知是指起搏器对起搏不应期及感知不应期之外发生的自身心房波不能感知,因未使脉冲发生周期重建,表现为固定频率的心房起搏,当自身心房频率快于起搏频率时可产生房性竞争心律,类似AOO起搏方式。部分感知是指起搏器对其不应期之外提早出现的自身P波间断感知或感知后的逸搏间期较原定为短。引起不感知或部分感知的机制主要是输入心电信号过小或起搏器感知灵敏度过低,较常见的原因有下列几种:①电极导线脱位;②电极位置不当;③电极下心肌水肿;④起搏器与电极导线接触不良;⑤电池耗竭;⑥心房肌坏死或纤维化;⑦电极导线顶端纤维化;⑧起搏器输入端短路;⑨导线折断或绝缘体破裂;⑩磁开关粘连;某些抗心律失常药物的作用;高血钾症;起搏器的感知灵敏度过低。    值得注意的是,对于出现在起搏器不应期之内的自身搏动不被感知或仅部分感知,不能算作感知故障。还应当将不能感知与伪融合搏动加以区别。  2.2.2  过度感知 
   心房过度感知是指起搏器除了能感知自身P波之外还能感知其他电信号,自感知点开始建立逸搏间期。心电图表现为起搏频率缓慢或脉冲间隔不规则,甚至在较长的时间内无心房脉冲,此时若患者无自身波动可发生脑缺氧症状。    引起过度感知的原因包括起搏器心房感知灵敏度过高、心房起搏不应期过短、心脏内部或外部电信号过强、元件故障、起搏器的屏蔽及滤波欠缺等几类。  (1)感知R波:
   AAI起搏器有时可感知R波,也属广义交叉感知,节律重整推迟心房脉冲发放。表现为心房起搏频率减慢或不规则,但加磁铁后频率正常且节律整齐。延长起搏器的心房不应期可以纠正不应期内R波的感知。(2)感知电极导线折断产生的伪电位:
   伪电位在心电图上不易被发现,表现为脉冲不规则,常伴有起搏功能不良。加磁铁后节律整齐。X线胸片可见导线折断。脉冲示波器分析可见脉冲变形。 (3)感知肌电位:
   为了能准确感知P波,心房起搏器的灵敏度常设定得较高(数值较小),因此较VVI起搏器更易感知患者自身的肌电位信号,尤其是单极起搏系统。当感知肌电位后,起搏器刺激脉冲的发放被抑制;如果是连续感知肌电位,则在较长一段时间内无起搏刺激脉冲,患者可发生头晕或晕厥。单纯心房起搏患者,多有病窦综合征,对起搏器依赖性较大,在肌电位抑制时自身搏动不易出现或出现较晚,较VVI有更大的危险性,处理更应积极。如植入的是单极电极导线,则需降低起搏器的感知灵敏度,仍不能纠正或出现对P波的感知应重新植入双极电极导线;如植入的是双极导线而设置为单极感知模式,应程控为双极感知模式。  (4)感知外界信号:
   AAI起搏器更多被外界的电磁信号干扰。信号源有某些家用电器,透热治疗仪,射频消融仪,电视差转站,雷达发射台和电焊设备等,这些信号也能导致AAI抑制或起搏器转为AOO的方式。    AAT起搏器发生过度感知时,表现不是脉冲抑制而是触发快速或不规则的脉冲。  2.2.3  心房起搏及感知双重故障 
   是指起搏故障与感知故障并存。也见于电极移位、导线断裂、元件故障及电池耗竭等。3  双腔起搏系统故障  3.1  心房起搏系统故障 3.1.1  DDD起搏器心房不起搏或间断起搏 
   表现为A脉冲后无P波或间断出现P波。根据自身心率的快慢及房室传导情况有不同的表现。①当自身心房率慢于起搏器,并伴有房室传导阻滞时,心电图表现为“A脉冲-V脉冲-起搏QRS”顺序;此时如存在室房逆传功能,起搏QRS可经过房室结逆传入心房产生心房回波,如果心房感知电路脱离不应期,可被感知,经心室导线激动心室形成反复搏动,如果反复搏动连续发生便形成了起搏器介导性心动过速。如果房室间存在双经路,起搏的心室激动经1条经路逆传入心房产生逆行P波,再经另1条经路下传心室形成折返搏动,如果连续折返可形成房室折返性或者是房室结折返性心动过速。②如果自身心房率缓慢而房室传导正常,由于起搏器的A脉冲未起搏心房,不能重整窦房结节律,窦性P波缓慢发放,并下传心室,出现自身心律与A脉冲相互作用的表现。自身R波被感知可使A脉冲再次重整,如果自身R波位于A脉冲后可形成安全起搏。③当自身心房率快于起搏器频率而存在房室阻滞时,表现为心房同步心室起搏特点,而心房不起搏的表现被掩盖。④自身心房率快于起搏器而房室传导功能正常,心房感知P波抑制心房脉冲发放,而QRS抑制V脉冲的发放,表现为自身心律,心房不起搏的现象不能显示。     在心电图上判断心房脉冲后是否起搏心房,有时比较困难。某些导联P波较小或为等电位,此时应从多个导联观察,最好描记12导联同步心电图,必要时加描食道电图及心房内电图,或采用超声心动图观察心房的收缩活动确定是否起搏心房。对房室传导功能正常的患者,也可通过加快起搏频率来观察心房被刺激之后是否有下传的心室搏动(QRS)跟随;对房室传导功能不正常的患者,则只有设法显示P波。  3.1.2  DDD起搏器心房电路不感知 
   由于心房电路不感知P波,故A脉冲不能被P波重整。心房不感知的表现如下:① 当自身心房率高于起搏器频率并伴有AVB时,由于自身P波未被感知,故不能触发V脉冲起搏心室,心电图表现为自身P波与“A脉冲-V脉冲-起搏QRS”无关的房性竞争心律。自身P波下传心室的QRS被心室感知后可使心房逸波间期(V-A)重建。如达到低限频率时心室脉冲将起搏心室。② 当心房率高于起搏器频率并伴有正常的房室传导时,A脉冲与自身P波形成房性竞争心律,由于P波可下传,因此下传的QRS可发生于心动周期的任何时间,故下传QRS可重整心房逸搏间期,如果发生于A脉冲后可形成安全起搏。③ 当心房率低于起搏器频率伴有房室传导阻滞或房室传导功能正常均表现为房室顺序起搏,感知功能低下的特点不能被显示。  3.1.3  DDD起搏器心房不起搏伴不感知 
   出现自身心律与心室起搏并感知的心电图。  3.1.4  DDD起搏器心房电路过度感知 
   当出现肌电波或外界电信号干扰时,可发生跟踪性心动过速,或心房脉冲被抑制而不发放。  3.2  心室起搏系统故障  3.2.1  DDD起搏器的心室不起搏 
   表现为V脉冲在正常反应期内不能起搏心室。①当自身P-R间期较长于起搏器的A-V间期时可见V脉冲后无相应的QRS,如果P波能够下传心室,可在V脉冲后出现下传的QRS,如无自身的QRS出现是较危险的情况。②当P-R间期短于起搏器的A-V或P-V间期时心室脉冲被抑制,不起搏的现象将被掩盖,此时缩短起搏器的A-V间期可帮助确定是否起搏心室。③当自身P-R间期与起搏器的A-V间期或P-V间期相近时可发生假性室性融合波,此时判定是否起搏较为困难,缩短起搏器的A-V间期可帮助判断能否起搏。  3.2.2  DDD起搏器的心室不感知 
   ①当自身P-R间期小于起搏器的A-V或P-V间期时,V脉冲应被R波抑制而不发放脉冲,如果V脉冲如期发放说明不感知。因为未感知自身R波,故V-A间期仍自V脉冲计算,而不能从自身R波开始。②当自身QRS或其他的信号发生于A脉冲之后将不会出现心室安全起搏。    为了核对心室感知功能是否存在,对房室传导功能正常的患者,一般可将A-V延迟时间延长,观察下传的QRS是否抑制了V脉冲的释放。或者观察自身QRS能否重整V-A间期。  3.2.3  DDD起搏器心室不起搏伴不感知 
   可出现心房起搏表现。  3.2.4  DDD起搏器心室过度感知 
   当心室过度感知时可抑制V脉冲的发放呈现自身心律,同时也可抑制A脉冲的发放,如果无自身心律将是危险的。  3.3  心房与心室双重故障 
   可出现不同类型的心电图表现。  3.4  DDD起搏器A-V间期异常 
   A-V间期异常包括过短及过长。A-V间期过短常见于磁铁试验、心室安全起搏及设置不当等;A-V间期过长常见于A-V间期设置不当、跟踪心率较快等。  3.5  交叉感知 
   指双腔起搏器一个心腔电路释放的脉冲信号被另一个心腔电路所感知。交叉感知包括A脉冲被心室电路所感知、V脉冲被心房电路所感知两种情况。DDD起搏器的A-V间期和V波后心房不应期构成总的心房不应期,所以一般心房电路感知V脉冲是不会发生的。如果发生V脉冲被心房电路感知,则被感知的V脉冲将再一次触发释放V脉冲(其中有A-V延迟时间)。这种连续释放的V脉冲受心室频率高限所限制,不至于发生严重后果。如果A脉冲被心室电路所感知,则抑制释放V脉冲,则心电图将只显示心房起搏,无心室起搏,称为自我抑制,对患有缓慢性心律失常的患者是具有危险性的。    引起心室电路交叉感知A脉冲的原因如下:① 心室空白期过短;② 心房输出能量过强;③ 心室电路感知度过敏感;④ 导线绝缘层破损,将A脉冲输入心室电路;⑤ 心室电极位置接近心房;⑥ 单极导线容易感知远场信号。    纠正交叉感知要根据发生原因而定,方法如下:① 适当延长心室空白期调宽;② 更换绝缘层破损的导线;③ 改为双极感知模式;④ 将心房输出降低;⑤ 降低心室电路感知灵敏度;⑥ 改变起搏方式;⑦ 调整电极位置;⑧ 更换起搏器等。  3.6电极错接 
   起搏器植入术中如不细致可将心房电极尾端插入起搏器的心室输出端而将心室电极尾端插入起搏器的心房输出端。其心电图表现第1个脉冲后出现QRS,第2个脉冲后出现P波,即心房脉冲起搏心室,心室脉冲起搏心房。当自身心率快于起搏器时,由于起搏器受自身心律抑制,心电图呈现自身心律,电极错接的表现被掩盖。4  三腔起搏系统故障    三腔起搏系统可发生心房起搏系统、右室起搏系统、左室起搏系统及混合性故障,以左心室电极阈值升高、左心室电极移位、V-V间期调整不当较多见。5  几种常见故障原因引起的心电图表现    上述内容是从心电图的某一表现形式分析其可能的故障原因,下面就某一故障来简述可能出现的心电图及特殊检查表现。  5.1  阈值升高 
   无论早期或晚期阈值升高,心电图表现为有脉冲而不起搏或间断起搏,部分患者亦可伴有感知不良。X线胸片、脉宽及脉冲波形分析均正常。  5.2  电极导线断裂 
   电极导线完全折断而绝缘层完整者,心电图表现为无脉冲;虚接者表现为间断脉冲,可起搏或不起搏,可伴有感知功能不良。触摸起搏器埋藏处及改变体位有助诊断,X线胸片可见折断处,脉冲波形分析显示斜率降低呈矩形波,脉宽及频率在正常范围。单纯绝缘层破裂时,也可不起搏但有脉冲。  5.3  电极导线尾端与起搏器接触不良 
   这一故障与电极导线断裂相似,心电图可表现无脉冲、脉冲间断、不起搏或间断起搏,还可伴有感知功能不良。触摸试验及X线胸片有助于诊断。  5.4  起搏器电路及元件失灵 
   起搏器电路及元件失灵时,即可有起搏故障的心电图表现,也可有感知故障的心电图表现。触摸试验及X线胸片均无变化。  5.5  电池耗竭 
   起搏的基础频率通常是一个可程控的参数,而磁频率则是稳定的,因此磁频率是判定电池耗竭的一个敏感指标。在做出电池耗竭的诊断前,应当测定加磁铁后的频率。目前的起搏器多采用锂正极脉冲发生器,当电池耗竭之前先有频率降低、脉宽增加及波幅降低,以后可出现间断起搏或不起搏,脉宽进一步增加,波幅进一步降低;最后发展到完全耗竭时,便无脉冲出现。X线无异常所见。  5.6  外部电磁场引起的起搏器故障 
   常见外部电磁场有理疗设备、家用电器、射频消融仪、电动马达、摩托车及汽车发动机等。这些外部电信号对固定型起搏器无影响,而对抑制型起搏器可引起下列改变。当外部电磁场的信号强度及频率较低于起搏器基础频率(<70/min)时,不能抑制或仅间断抑制起搏器的脉冲发放,在心电图上显示起搏器功能正常或节律不齐。当外部电磁场的信号较强,频率在90~250/min时,可被起搏器感知,而抑制脉冲的发放。心电图表现为无脉冲,而呈自身心律。加磁铁后立即出现固定性起搏的心电图。如果外部电磁场信号较强且频率较高(>250/min)时,起搏器感知后自动变为强干扰转换频率即呈固定起搏频率的心电图表现。  5.7  电极移位 
   电极微移位可出现不起搏或间断起搏的心电图表现,也可伴有感知不良的表现。X线胸片、波形分析及磁铁试验均正常,提高输出量后便可起搏。  电极明显移位时,可出现不起搏或间断起搏;也可完全起搏,但起搏图形常发生改变。X线胸片可显示电极的位置。明显移位时,也可影响感知功能。  5.8  心肌穿孔 
   当心肌穿孔时,可出现不起搏或间断起搏的图形,也可有不感知的表现。穿孔后如果仍能起搏,常有起搏图形的改变,多呈完全性右束支传导阻滞的图形。穿入心包腔者,还可有膈肌收缩,甚至心包填塞的表现。X线胸片可证实电极穿入的部位。  5.9  交叉感知 
   交叉感知仅发生于双腔起搏系统,较常见的是心室电路感知心房脉冲,心电图表现为V脉冲抑制。延长心室空白期,可消除此现象。 
5.10 肌电干扰 
   胸部肌肉运动时产生较强的肌电位,可被起搏器感知,抑制脉冲发放,多见于心房起搏,单极感知模式下更常见。停止运动后肌电位消失,恢复正常起搏。
    2010/7/24 14:10:44     访问数:1578
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施丽芳:很实用,受益匪浅,谢谢!
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任宏强:很喜欢
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