经皮PDA封堵术对左、右心室Tei指数和心脏重构的影响

关键词:动脉导管未闭; Tei指数;封堵器

摘要:

   目的: 研究经皮动脉导管未闭(PDA)介入封堵术对心脏结构和心功能Tei指数的影响及其影响因素,探讨Tei指数及心房、心室重构的相关性及其临床意义。

   方法: 研究对象为2004年12月至2006年2月在我院施行PDA经导管封堵后的患者16例,并选择年龄相当的16名健康人作为对照组,应用超声心动图测定左、右心室Tei指数、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)、左室射血分数(LVEF)、左室短轴缩短率(LVFS) 和主动脉瓣血流速度峰值(Vp)等指标,并将PDA封堵术前后患者的左心室Tei指数的变化与LVEDD、LVEF 、Vp等指标的变化作相关性分析。

   结果:

   (1)、PDA封堵成功率100%,封堵成功的患者均于术前、术后2天及3月行经胸超声心动图检查和随访,均无残余分流和并发症,生活质量良好。

   (2)、PDA患者术前左心室Tei指数较正常组显著升高(P<0.01),术后2天左心室Tei指数较术前显著升高(P<0.01),术后3月左心室Tei指数恢复到正常范围内,PDA患者封堵术前后右室Tei指数变化无显著差异(P>0.05)。

   (3)、PDA封堵前LAD、LVEDD、LVESD、LVFS、LVEF、Vp均较正常对照组明显增大(P<0.05),术后2天均明显减小(P<0.05),术后3月恢复到正常范围内,PDA封堵后右室舒张末期前后径(RVEDD)未见明显改变(P>0.05)。

   (4)、PDA封堵术后Tei指数的变化与LVEDD的变化呈显著的负相关(r=-0.528,P<0.05), Tei指数的变化与LVEF的变化呈显著的负相关(r=-0.504,P<0.05), Tei指数的变化与Vp的变化呈显著的负相关(r=-0.515,P<0.05),Tei指数与相应的R-R间期的变化无显著相关性。

   结论:

   (1)、介入封堵治疗后PDA患者血浆Tei指数短期内均显著升高,于术后3月恢复正常。

   (2)、短期内Tei指数的变化与LVEDD、LVEF、 Vp的变化呈负相关, Tei指数可以作为反映心功能变化的可靠的指标。

   (3)、介入封堵治疗PDA患者通过纠正心脏的异常通道,可使心脏功能恢复正常。

   

   Tei指数(myocardial performance index,MPI,又称心肌作功指数)是首先由日本的Tei等[7]提出作为综合评价心室收缩和舒张的整体功能的一种新的评价心功能的指标,它应用心脏彩色多普勒进行测量,具有测量简单、重复性强,不受心率、血压、心脏几何形态、前后负荷及二尖瓣返流的影响,正常与异常组间差异明显、组间重叠小,较LVEF值、E/A比值等其他一些指标更敏感、更准确,具有较高的临床应用价值[7-14]。目前关于心脏机械泵功能(Tei指数)的临床研究是一个热点[1-14],涉及到心血管的许多方面,但较少见经皮介入治疗先心病对整体心功能影响的文献报道,尚未见经皮动脉导管未闭(PDA)封堵术对Tei指数的影响及其相关性的研究。本研究观察经皮PDA封堵术对心脏结构和整体心功能Tei指数的影响,探讨Tei指数与心房、心室重构的相关性及其临床意义,

   

资料和方法

1.1 临床资料

   研究对象为2004年12月至2006年2月期间,在南昌大学第一附属医院心内科住院应用封堵器经皮介入封堵治疗的先天性心脏病动脉导管未闭(PDA)患者16例(PDA组),同时选择年龄相当的16名健康人作为对照组。所有的PDA患者均经过临床、X线平片及经胸彩色超声心动图(TTE)检查而确诊,排除合并其它器质性心脏病。16例PDA患者中男5例,女11例,年龄10~58岁,平均(30.31±12.08)岁。体检有典型连续性机械样杂音14例(87.5%),杂音且伴震颤2例。病变特点:PDA管型13例,漏斗型3例;缺损直径3~14mm,平均(7.6±2.5)mm;合并平均肺动脉压轻度增高(pH)者12例,平均肺动脉压中度增高者1例,平均肺动脉压正常者3例。采用材料:3例使用美国AGA公司提供的Amplatzer封堵器,11例使用深圳先健科技发展公司提供的“心健”封堵器,2例使用北京华医圣杰科技有限公司提供的封堵器。

1.2 经皮介入封堵术方法

   1.2.1 经皮介入封堵PDA的方法与材料:经皮介入封堵PDA的方法参照文献[16-18]进行操作,全部患者均在透视局部麻醉下进行经皮介入封堵术(见后附图5、附图6)。封堵器材料根据患者经济条件分别选用美国AGA公司、深圳先健科技发展公司或北京华医圣杰科技有限公司提供的封堵器进行封堵手术。术前行降主动脉造影测量动脉导管最窄处4~14mm (平均6.4mm ) 。

   1.2.2  经皮介入封堵PDA的步骤: 共分为5个步骤:(1)建立轨道:由股静脉经PDA处送入导丝或导管至主动脉处而建立轨道,PDA时如发现有困难,则由股动脉、主动脉经PDA送入圈套器至肺动脉,将导丝或导管从肺动脉经PDA套入主动脉;(2)测量PDA的大小;(3)选择适合的封堵器;(4)封堵后10分钟造影证实无分流或仅存少量的残余分流,并正常的血流无影响(在此过程中可更换封堵器或调整其位置);(5)释放封堵器。

   1.2.3 经皮介入封堵PDA的手术过程:穿刺右侧股静脉,先行右心导管检查,测肺动脉压,然后经右侧股动脉穿刺送入猪尾导管至主动脉弓处,先测主动脉压力,后进行造影,确定PDA位置、形状和直径,选用直径大于PDA最窄直径3~5mm 的封堵器,从股静脉,经6~7F长鞘管输送至PDA主动脉处,确定位置后释放封堵器。10min后重复主动脉弓造影,若封堵器位置、形态满意,无或仅微量残余分流时,证实释放封堵器成功,撤出导管并压迫止血。

   1.2.4 经皮介入封堵PDA的术后处理:PDA术后使用阿司匹林3~5mg.kg-1.d-1,疗程6个月,术后2天、3月行经胸彩超(TTE)、心电图(EKG)及X线进行随访。

1.3  心脏超声检查:

   1.3.1 心脏超声检查方法与检测指标: 入选者入院后常规做心电图、胸部X线平片及彩色超声心动图检查,于术前、术后2天及3月后分别复查心脏彩色超声,受检者静坐0.5h后,取左侧卧位,以美国GE公司的Vivid7型超声心动仪,探头频率为2.5MHz,用二维和彩色多普勒系统,常规取心尖四腔心、心尖五腔心、二腔心及大动脉短轴等切面,分析时取所需图像停帧测量,每项测量值均为连续3个以上心动周期的平均值。每例患者的超声检查均由同一位经验丰富的医师完成,每个数据测量3次。检测下列指标: 左、右心室Tei指数、左房内径, 左室舒张末期内径(LVEDD)、左室收缩末期内径(LVESD )、E峰、A峰、右室舒张末期内径(RVEDD)等指标, 选择超声诊断仪内Ellipse公式自动计算出左室射血分数(LVEF) , 左室短轴缩短率(LVFS)等指标。

   1.3.2 左、右心室Tei指数的测定方法:  检查时患者采取左侧卧位平静呼吸并保持安静,从心尖四腔图切面二尖瓣口及三尖瓣口分别记录二尖瓣及三尖瓣血流频谱,心尖五腔图切面及大动脉短轴切面分别记录左室流出道与右室流出道的血流频谱,并分别记录4个以上心动周期。测量二尖瓣血流A峰结束至下一个心动周期二尖瓣血流E峰起始处的时间间期为a,左心室射血时间为b,Tei指数定义为等容收缩期时间(ICT)与等容舒张期时间(IRT)之和与心室射血时间(ET)的比值,即左心室Tei指数=(a-b)/b(详见图1),同理可测出右室的Tei指数。 

   图1. Tei指数的测量方法示意图

1.4 使用的仪器和设备

   (1).西门子大型C臂X光机(DSA):德国西门子公司生产。

   (2).Vivid7型彩色超声心动图仪: 美国GE公司生产。

   (3).心电图机 : ECG-6511型。

   (4).体外心脏监护除颤仪 :美国Spacelab公司生产。

   (5).心电及压力监护仪 :美国Spacelab公司生产。

   (6).5F\6F动、静脉鞘及导引导丝 :美国Cordis公司生产。

1.5 统计学方法

   计量资料用均数±标准差(-X  ±S)表示,计量资料采用t检验,Tei指数及其变化与其他各指标变化的相关关系采用直线回归分析,P<0.05为有显著性差异。

   

结果

2.1 经皮介入封堵术治疗PDA的临床疗效与随访 

   16例PDA中1例17岁管型PDA最窄处直径11mm,合并轻度肺动脉高压(平均肺动脉压力32mmHg),采用深圳先健科技发展公司提供的“心健”14-16mmPDA封堵器,释放时封堵器滑入肺动脉侧,后换用16-18mm封堵器,封堵器释放后造影示有中等量残余分流,40min后残余分流未见明显减少,考虑到有造成溶血的可能而收回封堵器。4天后使用改进填充材料的“心健”16-18mmPDA封堵器再次行封堵术,术中即刻造影、术后2天及3月行超声心动图检查均证实无残余分流,封堵成功。2例术中存少量残余分流,术后2天、3月行超声心动图检查无残余分流。其余患者疗效均佳, 选择的封堵器直径 9.7±2.9 (6-18) mm,术后即刻造影及术后2天、3月行超声心动图检查均无残余分流,左心房、左心室内径均有不同程度的缩小,左心室功能得到了改善,生活质量良好,PDA封堵成功率100%(16/16)。对手术前后两组肺动脉收缩压、舒张压、平均压及主动脉收缩压、舒张压、平均压进性统计分析。术前、术后的收缩压、舒张、平均压均有明显的统计学差异。表明术后肺动脉收缩压、舒张压及平均压均有显著降低,主动脉压收缩压、舒张压及平均压均有明显的升高(表1)。术后平均肺动脉压正常者9例,轻度增高者为7例(均在25mmHg以下)。

   表1.术前与术后主、肺动脉压的改变情况比较

 

收缩压(mmHg)

舒张压(mmHg)

平均压(mmHg)

肺动脉

主动脉

肺动脉

主动脉

肺动脉

主动脉

术前

37.3±7.8

126.9±12.4

20.8±9.1

70.4±7.3

27.1±8.5

90.6±10.7

术后

26.1±3.4**

147.6±16.9**

13.3±5.2**

87.6±10.0**

18.1±4.8**

110.8±17.1**

表注:术后与术前相比: *P<0.05,**P<0.01,

2.2 经皮介入封堵术治疗PDA的并发症 

   对成功封堵的各例PDA在术后即刻、术后2天、3月随访过程中未发现有溶血、血栓栓塞等并发症的发生, 经胸超声检查未见残余分流及影响周围瓣膜功能,无上、下腔静脉、肺静脉狭窄等并发症。

2.3 经皮介入封堵术治疗PDA前后左右心室内径、左右心室Tei指数和收缩功能的变化

   PDA患者术前左心室Tei指数较正常组显著升高(P<0.01),术后2天患者的左心室Tei指数较术前显著升高(P<0.01),术后3月左心室Tei指数较术前明显降低(P<0.01),与对照组相比无明显的统计学差异(P>0.05)。封堵术前左房内径(LAD)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室短轴缩短率(LVFS)、左室射血分数(LVEF)、主动脉瓣血流速度峰值(Vp)均较正常对照组明显增大(P<0.05), 手术后2天及术后3月均较术前明显降低(P<0.05),术后3月时与对照组相比无明显的统计学差异(P>0.05)。封堵前后右室内径及Tei指数未见明显变化。手术前后心电图R-R间期无明显的变化。PDA封堵术前后各指标测量值见表3。

   表3. PDA封堵前后左右室内径、Tei指数、收缩功能的变化(-X ±S)

观察

   指标

正常对照组

动脉导管未闭组

术前

术后2天

术后3月

LVMPI

0.372±0.06

0.440±0.046###

0.518±0.047***

0.378±0.030***#

LAD(mm)

28.6±3.8

32.9±7.1##

29.2±5.1**

28.9±3.2**#

LVEDD(mm)

47.8±6.3

59.8±7.9###

52.1± 6.0***

48.2±4.7***#

LVESD(ml)

30.7±5.8

40.1±8.9###

33.4±5.9***

31.0±4.5***#

LVEF(%)

60.2±5.1

63.3±5.0##

56.1±4.9***

61.4±4.4*#

LVFS (%)

29.5±5.8

38.6±7.5###

31.5±6.2***

30.3±5.1***#

Vp(m/s)

1.18±0.20

1.52±0.30###

1.25±0.23***

1.16±0.17***#

RVMPI

0.28±0.09

0.31±0.05#

0.30±0.08*

0.29±0.07*#

RVEDD(mm)

23.6±3.3

23.7±4.3#

24.1±4.4*

23.9±4.3*#

R-R(ms)

767.6±67.7

769.4±76.6#

790.0±62.0*

745.8±98.2*#

表注:与术前比较:*P>0.05,**P<0.05,***P<0.01;与正常对照组相比:#P>0.05,##P<0.05,###P<0.01;LVMPI:左室Tei指数,LAD:左房内经,LVEDD:左室舒张末期内径,LVESD:左室收缩末期内径,LVEF:左室射血分数,LVFS:左室短轴缩短率,Vp:主动脉瓣血流速度峰值,RVMPI:右室Tei指数,RVEDD:右室舒张末期内径。

    

   图2  PDA封堵术前后左心室与右心室的tei指数的变化示意图(均数+标准差)

   图注:LVMPI:左心室Tei指数,RVMPI:右心室Tei指数

    

2.4 PDA封堵后Tei指数变化与其他指标变化的相关性

   Tei指数变化值与各指标变化值的相关性见表4、及图4。PDA封堵术后Tei指数的变化与LVEDD、LVEF、Vp的变化呈负相关, Tei指数与相应的R-R间期之间无相关性。

   表4.PDA封堵术后2天Tei指数变化与其他指标变化的相关关系

指标(变化)

LVEDD

LVEF

Vp

r

-0.528

-0.504

-0.515

P

<0.05

<0.05

<0.05

表注:r:相关系数,p<0.05有统计学意义。

    

         

   Tei指数变化与LVEDD变化的相关性示意图   Tei指数变化与LVEF变化的相关性示意图

    

   Tei指数变化与主动脉血流速度变化的相关性示意图

   图4.PDA封堵后Tei指数变化与其他指标变化的相关性示意图

   图注:tei差值:手术后2天左心室Tei指数与手术前左心室Tei指数的差值;左心室舒张末内经差值+常数(20mm):手术后2天左心室舒张末内经与手术前左心室舒张末内经的差值,由于为负值,所以均加常数20mm,使其变为正值。EF差值+常数(20%):手术后2天左心室EF值与手术前左心室EF值的差值,由于为负值,所以均加常数20%。术前与术后Vp差值+常数0.6m/s:手术后2天主动脉的血流速度与手术前主动脉的血流速度的差值,由于为负值,所以均加常数0.6m/s。

   

讨论

3.1 介入封堵术治疗PDA的临床疗效: 

   我国1998年引进Amplatzer技术应用于PDA的封堵治疗[22],使先心病的治疗方法发生了重大改变,介入治疗的范围不断扩大,治疗的数量迅速增加,积累了较丰富的经验,使这项治疗逐渐规范化。本组病例PDA封堵成功的患者均于术后2天、3个月行经胸超声心动图检查和随访,均无残余分流和并发症发生,左心室内径均有不同程度的缩小,左心室功能得到了不同程度改善,生活质量良好。本组大部分病例应用国产封堵器,均未见血栓栓塞、溶血、感染性心内膜炎等并发症发生,国产封堵器与人体有很好的生物相容性,无论是可操作性还是随访观察,均可与国外产品相媲美,应用国产封堵器还明显降低了费用,提高了费效比。本组病例显示在严格掌握适应证情况下,封堵治疗先天性心脏病可取得良好的近、中期疗效。

3.2 PDA封堵术前后心室容积和收缩功能的变化: 

   PDA致左心高容量负荷,引起左室每搏量及左室射血分数增大,以缓解左室舒张末容积过久和过度改变,使左室处于高动力循环状态。本研究发现,封堵术后左室舒张末期内径及左室收缩末期内径均缩小,但以左室舒张末期内径缩小更显著,因而左心室舒张末容积缩小较收缩末容积缩小更显著,从而导致了左室每搏量减小,提示术后左室容量负荷小,减轻了左室的高动力循环状态,其根本原因在于阻断了主动脉和肺动脉之间的左向右分流,使左室容量负荷减轻,使左心室的收缩功能恢复至正常,此时左室收缩功能指标射血分数及短轴缩短率也明显下降至正常范围。术后3月随访,左房内径、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径有明显的减小,考虑与患者心脏解剖畸形纠正后,随着时间推移左室扩大和心肌肥厚逐渐恢复有关。

3.3 PDA封堵术前后左右心室Tei指数的变化: 

   目前有关左、右心室前、后负荷改变对Tei指数的影响的研究较少,且研究结论也不完全一致。Eidem等[20]报道,大型房间隔缺损患儿,其右心室Tei指数与正常儿童组无显著差异,即使在房间隔缺损修补(右心室容量负荷解除)后,右心室Tei指数也未发生有显著意义的变化,因此该文认为右心室Tei指数相对地不受前负荷改变的影响。Broberg等[16]和Koga等[11 ]的研究则显示左心室的Tei指数随其前负荷的改变而改变。本文的研究结果显示:PDA封堵术后2天时左心室LVEDD、LVESD、LVEF均较术前明显的变小(P<0.05),表明左心室的前负荷已经下降,而在2天时左心室的Tei指数较术前显著升高(P<0.01),表明左心室容量超负荷解除后Tei指数升高。所有这些结果显示Tei指数的变化与前负荷变化密切相关。在3个月时左心室LVEDD、LVESD、LVEF进一步的下降达正常范围,表明3月时左心室的前负荷已经降至正常范围,而此时左心室Tei指数较术后2天没有进一步增高反而显著下降并且与对照组无明显的差异。比较术前、术后2天、及3月时的主动脉瓣血流速度峰值(Vp)可以得出,术后2天时Vp较术前明显的升高,术后3月时Vp较术后2天时的Vp明显降低,这些均表明主动脉的压力经过了一个由高到更高再到降低的过程,其变化与左心室的Tei指数相似,左心室Tei指数的变化与Vp变化有显著的相关性(P<0.05)。Vp主要受后负荷的影响,PDA封堵术后即刻所测得平均主动脉压较术前明显升高,表明封堵术后左心室后负荷较术前明显升高,这可能是导致左心室Tei指数在术后2天时升高的主要原因。Koga等[11]人的研究结果显示,经血液透析后如患者体重下降大于或等于1.5kg者,透析后左心室Tei指数显著升高(0.40 ± 0.15 vs 0.52 ±0.17,P<0.0002),说明前负荷下降后Tei指数升高,与本研究结果相符。本研究结果显示术后2天左心室Tei指数的变化和LVEDD、LVEF、Vp的变化有较好的相关性(P<0.05),表明左心室Tei指数的变化既受前负荷的影响又受后负荷的影响。Tei指数是一个时间间期的比值,人们很容易想到该指数是否会受到心率的影响, Poulsen等[21]的研究显示,当心率由50bpm增加到100bpm的过程中,Tei指数平均每10bpm增加0.02,Tei指数与心率之间有较弱的相关性[21]。本研究示,患者的心率变化较小,术前术后R-R间期无显著异,Tei指数与R-R间期亦无明显相关性,故可以排除心率因素的影响。

   本研究结果表明,介入封堵治疗后10分钟PDA患者Tei指数水平短期内显著升高,于封堵术后3月恢复正常, Tei指数的变化与LVEDD、LVEF变化呈负相关,因此, Tei指数均可以作为PDA患者封堵术前、后反映心功能变化的一项可靠指标。介入封堵治疗PDA患者通过纠正心脏的异常通道,可使心脏功能恢复正常,表明介入封堵治疗PDA方法安全可靠、合理、有效,由于操作简便、技术成功率高、创伤小、并发症少,应用封堵器介入治疗应该成为PDA治疗的首要选择。

   

参 考 文 献

   [1].Giuseppe AS. The heart as an endocrine organ[J]. Biologist,2002;49(6):275-279.

   [2].Maisel AS, Krishnaswamy P, Richards M, et al. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure[J]. N Engl J Med;2002,347:161-167.

   [3].Eimer MJ, Ekery DL,Rigolin VH, etal. Elevated B-type natriure Peptide in asymptomatic men with chronic aortic regurgitation and preserved left ventricular systolic function [J]. Am J Cardiol;2004,94(5):676-678.

   [4].Olsen MH, Wachtell K, Tuken C, et al. N-terminal pro-brain natricular peptide predicts cardiovascular events in patients with hypertension and left ventricular hypertrophy: Alifestudy [J]. J Hypertens;2004,22(8):1597-1604.

   [5].Cheung BM, Chir MBB, Dumana CR, etal. Natiruretic peptides-relevance in cardiovascular Disease[J]. JAMA;1998,280(23): 1983-1984.

   [6].Koga S, Ikeda S, Matsunaga K, etal. Influence of hemodialysis on echocardiographic Doppler indices of the left ventricle: changes in parameters of systolic and diastolic function and Tei index [J].. Clin Nephrol;2003, 59: 180-185.

   [7].Lin Jie, Zhang Delin, LiTingfu. Correlations between plasma Concentration of  brain natriuretic  peptide  and cardiac function in patients with heart failure [J]. J Clin Cardiol, 2001,17(10): 454- 455.

   [8].李静宇,王宇航,杨志新.放免法测定血浆脑钠素水平诊断无症状性心力衰竭[J].中国卫生检验杂志,2000,10(4):454-455.

   [9].Maisel AS, Koon J, Krishnaswamy P, et al. Utility of B-natriuretic peptide as a rapid, point-of-care test for screening patient undergoing echocardiography to determine left ventricular dysfunction[J].Am Heart J,2001,141:367-374.

   [10].Dao Q, Krishnaswamy P, Kazanegra R, et al. Utility of B-typ natriuretic peptide in the diagnosis of congestive heart failure in an urgent-care setting [J]. J Am Coll Cardiol, 2001, 37: 379-385.

   [11].Koga S, Ikeda S, Matsunaga K, etal. Influence of hemodialysis on echocardiographic Doppler indices of the left ventricle: changes in parameters of systolic and diastolic function and Tei index[J]. Clin Nephrol, 2003, 59: 180-185.

   [12].Khouri SJ,Maly GT,Suh DD,et al.A practical approach to the echocardiographic evaluation of diastolic function [J]. J Am Soc Echocardiogr,2004,17(3):290-297.

   [13].中华儿科杂志编辑委员会.先天性心脏病经导管介入治疗指南[J].中华儿科杂志[J],2004 ,42(3):234~239.

   [14]. Bilkis AA, A1wi M, Hasri S et al. The Amplatzer duc occluder: Experience in 209 patients. J Am Coll Cardiol 2001, 37: 258

   [15].覃丽君,欧阳静萍,张有为等.Amplatzer封堵器治疗小儿动脉导管未闭及疗效评价[J].临床放射学杂志,2003,22(3):228.

   [16].Omid S,Eric H,Markus S,et al.  Improvements in Cardiac Form and Function After Transcatheter Closure of Secundum Atrial Septal Defects[J]. J Am Coll Cardiol2005;45(4):499-504.

   [17].王 垒,张玉顺,代政学.小儿动脉导管未闭30 例手术前后左室容积和收缩功能对比研究. 陕西医学杂志[J], 2004;33(1):77-78.

   [18]. Richard WT, Chridtopher MF, Timothy GY, et al. Treatment of heart failure guided by plasma aminoterminal brain natriuretic peptide (NBNP) concentrations[J]. Lancet, 2000, 355: 1126-1130.

   [19].颜彦,郭兴明,肖守中.心脏功能评价指标及其检测方法进展. 医疗卫生装备[J],2005;26(1):21-23.

    

  

 


    2010/7/23 17:54:57     访问数:1391
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

2010/7/28 21:33:15
吴奇志:拜读了
2010/7/28 18:27:39
刘进民:拜读学习
客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏