IVUS操作技巧、图像判读与测量

关键字: 冠脉内超声(IVUS) 规范操作 精确测量 临床实践 CICI2010
   目前,冠脉内超声(intravascular ultrasound, IVUS)在心血管疾病尤其是介入心脏病学领域得到了越来越广泛的应用。IVUS已经从一种专业研究技术转变成为冠状动脉介入医生的必备手段。如何规范操作、精确测量以及提高图像判读质量,并快速的应用于临床实践,是每一个冠脉介入医生面临的机遇和挑战。
1 规范操作是基础
   目前所用的IVUS仪器基本结构相似,由超声导管、导管回撤系统和超声主机三部分构成。根据超声导管晶体换能器的构成不同,IVUS导管主要分为2种:机械旋转型(如Volcano公司EagleEye超声导管)和电子相控阵型导管(如Boston公司的Atlantis SR Pro导管)。操作前切记经鞘管注入普通肝素3000-5000U,以及经导引导管向靶血管内注射硝酸甘油100-200µg,以预防血栓栓塞和血管痉挛。在将IVUS导管送入体内之前务必排空导管保护鞘内的空气,以免空气影响声波传导导致图像质量明显下降(图1)。为避免血管损伤,导管推送要轻柔,而且要避免送入细小血管的远端。导管回撤过程中要保持导管体外部分的共线性,以及调整鞘管外阀,以免机械旋转型导管不均匀旋转导致NURD现象(Non-Uniform rotational distortion,图2)。总体来说,IVUS检查是一种较为安全的操作,正确的操作技术、简洁轻柔的操作手法是获取高质量图像、避免并发症的关键。
2 精确判读、合理应用是关键
   介入术前IVUS图像的判读主要是正确评价病变,尤其是对某些潜在病变的评价(如左主干、分叉、开口病变等),以指导术者选择正确的策略处理病变并能协助术者选择尺寸合适的支架。IVUS能够准确地判断病变的严重程度,目前,对于直径≥3mm的血管,最小管腔面积<4mm2可作为患者接受介入治疗的指标;对于左主干,这一标准上升至6mm2。而支架尺寸的选择,取决于参考血管的大小(近、远端参考血管外径的平均值)。在临床应用中,将病变部位血管大小作为支架尺寸依据的屡见不鲜,在正性重构病变(常见于急性冠脉综合征)会导致支架过大而造成不必要的并发症。
   IVUS还可用于介入术后评价冠状动脉支架术的效果,主要评价指标有4个:(1)支架膨胀不全,(2)支架贴壁不良,(3)病变覆盖情况,(4)并发症(主要为夹层和血肿)。支架膨胀不全与再狭窄和晚期支架内血栓有关,其评价标准很多,包括支架最小截面积与平均参考血管管腔面积的比值>0.9等。最实用的标准是:药物支架最小截面积大于5-5.5mm2(3mm以上的血管),或8.5-9mm2(左主干);金属裸支架最小截面积大于7.5mm2。支架贴壁不良支架小梁和血管内膜支架有血液流动。目前已知晚期支架内血栓与贴壁不良有关,但是还缺乏前瞻性研究证实支架贴壁不良导致晚期支架内血栓。支架贴壁不良包括急性和晚期两种类型,晚期支架贴壁不良(late stent malapposition, LSM)常见于急性心肌梗死和药物支架。在急性心肌梗死中,金属裸支架所致的LSM常常由于血栓溶解所致,药物支架所致的LSM往往归结于血管正性重构。晚期支架内血栓常见支架贴壁不良,但目前尚缺乏前瞻性研究证实支架贴壁不良导致晚期支架内血栓。病变是否完全覆盖取决于术前病变的精确定位,病变不完全覆盖是支架内再狭窄的重要预测因子。术后支架边缘尤其是支架远端的夹层和血肿,是IVUS检测的优势之一。夹层和血肿如影响管腔面积和血流,则需再植入支架以完全覆盖。
冠脉介入是一个日新月异,充满挑战的领域,IVUS为这一领域提供了一个丰富的信息平台,规范操作、精确判读和合理应用将会最大程度的优化冠脉介入的效果,改善患者预后。 

    图1 左图为空气导致图像暗淡,右图为盐水冲洗后图像质量得到明显改善。

图2 机械性导管不均匀旋转导致不均匀旋转伪像(NURD),表现为部分区域图像的“拉伸”和对侧血管壁的压缩。除了操作因素外,导致NURD现象的常见原因有冠脉扭曲或成角、病变严重狭窄等。

          图3 支架边缘夹层,明显影响管腔截面积和血流。


    2010/7/21 16:57:51     访问数:3247
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大家都在说       发表留言

2010/9/16 22:13:07
孙承波:很实用的课题,内容尚待细看
2010/8/16 17:07:32
梁治中:very good
2010/8/15 23:59:21
张明多:挺有用的
2010/8/15 23:59:04
张明多:谢谢,拜读了
2010/7/22 19:09:22
吴奇志:很好的
2010/7/22 13:18:08
王仁友:谢谢
2010/7/21 22:46:12
刘进民:值得学习
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