中国冠心病介入治疗:现状和展望

作者:霍勇[1] 刘兆平[1] 
单位:北京大学第一医院[1]

关键词:中国 冠心病 介入治疗 现状和展望 
   自1977年德国医生Gruentzig成功地完成了世界上第一例经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA),冠心病介入治疗已有33年历史。中国的第一例PTCA完成于1984年,与世界第一例相比整整晚了7年,但是在此以后,经过国内介入医师的共同努力,在与国外医师不断交流的过程中,从第一例PTCA到第一例支架置入,再到药物洗脱支架的应用,这种时间的差距逐步缩小。而目前介入新技术新器械的推广应用,国内已与国外同步。20多年间中国PCI的发展还体现在这项技术的不断推广,和随之而来的病例数的稳步增长。更为重要的是,手术的质量,如果以治疗的病变类型以及手术的成功率和并发症发生率来评价的话,也不断提高,特别是在手术容量较高的中心,这些指标与国外的差距已微乎其微。越来越多的患者从这种治疗手段的发展中获益。

冠心病介入发展现状
  
我国PCI例数在近年来呈现了加速发展的势头,近五年来,平均每年增长约25% ~ 30%。第1次全国冠心病介入治疗病例注册登记(NCIR)收集1984年至1996年12年间51所医院的病例仅6213例;第2次NCIR收集到1997年至1998年共75所医院的病例也仅8725例;第3次NCIR收集1999年至2001年共112所医院的病例达到了36098例。2004年完成PCI约50000例,2005年中国大陆700余所医院共完成PCI接近10万例,比2004年增加了近1倍。到2006年则超过了10万例,达到112580例。2009年30个省(区、市)的1078所医院完成了235078例。
   2002年的中国Cypher Select注册显示,12个月支架内再狭窄率为4.8%,节段内再狭窄率为9.6%。支架内血栓发生率为1.2%。2005年ROPIC注册显示在149所三级甲等医院完成的31768例PCI中,急诊PCI占20%,左主干病变占3%,CTO占11.7%。DES占置入支架总数的59.8%。这些数据表明无论是从病变复杂程度还是手术效果来说,目前国内大的心脏中心都达到了世界先进水平。特别是急诊PCI比例,在一定程度上反映了我国STEMI的救治水平。

我国冠心病介入发展的特点
  
由于国情的因素,我国PCI技术的发展有其特点。

   首先是发展不平衡,这种发展不平衡在数量上表现尤为突出,尽管随着总的例数增长,病例数前六位地区在其中占的比例有所下降,但是在2009年仍然达到43%,而从医院的角度而言,年例数超过500例的医院也主要集中在上述病例数前六位的地区。从地域分布看,病例数多的省份主要在东部沿海地区。这种不平衡的形成有其历史和现实原因,动态地看,先发地区在很大程度上带动了其他地区PCI技术的推广和应用。但是多数地区发展的滞后,增加了当地患者获得治疗的相关成本,在一定程度上加剧了“看病难,看病贵”的现状,使PCI这一先进技术不能惠及更多患者。因此,应通过有效措施缓解这种不平衡。
   第二、规范化不够。快速发展所带来的问题,如片面追求例数,使很多单位为了增加介入例数而滥用介入诊疗技术;许多医院长期依赖外单位人员帮助手术造成很多医疗纠纷;有些从业人员缺乏基本的训练或责任心不强或片面追求经济利益,致使介入治疗的疗效大打折扣,这些问题在不同程度上都可以归结为规范化不够。规范的缺乏不仅增加了相关的医疗风险,还使原本有限的医疗资源不能够得到合理使用,从而导致浪费;同时也增加了国家和个人的经济负担。必要的规范不仅仅是为了保护患者的利益,更是为了介入技术能得到健康的发展。
   第三、潜力巨大。尽管我国冠心病的整体发病率低于西方国家,但是对于13亿人口的大国而言,2009年23.5万例的数量与西方发达国家相比差距巨大。而完成PCI例数中,54%属于稳定性心绞痛患者,大多数ST抬高心肌梗死患者仍未能及时接受PCI治疗。而对于大多数西部地区,患者需求与实际完成例数之间的差距就更为显著。因此可以说我国冠心病介入治疗的推广和发展还有很长的路要走,这种发展还远远没有达到“顶峰”。

发展趋势
  
我国冠心病介入治疗的发展,最重要的趋势就是“规范化”。规范化既包括技术的规范化又包括管理的规范化,因此规范化需在三个层面来进行:
   第一、执业人员自身素质的提高和自律。
   第二、学会或其它学术组织在学术层面上通过学术交流,指南及临床路径的制定来规范介入治疗技术,使介入诊断治疗的指征得到规范。上述两者都着眼于技术的规范化,但都是非强制性,缺乏法律法规效力,而要保障技术的规范从根本上要依赖于管理的规范。
   第三是政府和行政主管部门颁布有关条例和规章,这对于介入诊疗工作的从业人员是具有强制和法律法规效力。这种管理的规范化涵盖了医院和执业者进行心血管介入诊疗活动的认证和准入,培训中心资质确认以及培训规范的建立,介入病例质量控制等。
   以上三个层面应当结合,而尤其是后者对行业技术管理更为重要。2007年7月13日公布的卫生部《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》就是一部政府对本行业技术规范的法律文件,全体从业人员均应认真学习领会并严格执行。
   以《规范》为准绳,目前各地已基本完成了初步检查认证工作,但很少地区已严格按《规范》进行执业管理,究其原因有以下几个方面:(1)对《规范》的理解尚有差别;(2)对执行《规范》的力度不足;(3)落实工作较为迟缓;(4)与规范配套的政策尤其是培训基地尚未完善。
   针对上述情况卫生部已进行部署并出台了一系列举措:(1)成立了以北京大学第一医院霍勇教授、北京阜外医院张澍教授为组长的卫生部医政司心血管介入技术管理专家组,在医政司的直接领导下负责组织协调全国心血管介入诊疗规范化工作;(2)认证和公布了首批卫生部心血管介入诊疗培训基地,包括冠心病介入诊疗56家,心律失常介入诊疗54家,先心病介入诊疗25家;(3)召开了全国卫生厅(局)负责人和培训基地负责人会议,全面布署了尽快完成心血管介入诊疗认证工作,落实全国介入诊疗培训基地的工作以及进一步提高对心血管介入诊疗的多项具体举措。
   在卫生部《规范》指导下,心血管介入技术管理专家组已组织有关专家开展工作,规范化教材已编写完成,培训大纲和教程也初步确定,已组织编写试题并构建题库,各培训基地已于2009年下半年正式招收培训学员,并在卫生部规定的网上病例填报系统的基础上,进一步完善心血管介入质控信息系统。与此同时,全国各类专业学术组织也积极配合中华医学会心血管分会及时公布了《经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)》,中国医师协会心血管内科医师分会出版了多项专家共识,中华医学会心律失常分会对心律失常介入出台了多个指南,从全国范围内心血管介入规范和发展的形势已经形成。
   从即刻效应看,这些规范化措施也许会“限制”某些医院和个人从事心血管介入诊疗工作,但是随着培训和认证的逐步推进,这些医院和个人完全可以在《规范》的框架内重新开展介入工作,并使其有质的飞跃。这一“否定之否定”的过程不仅符合患者的利益,也在根本上符合这些医院和介入医师的长远利益。
   有理由相信经坚持不懈的努力,我国将成为心血管病介入治疗的技术大国,规范大国,从而在心血管病介入诊疗领域跨进世界先进行列。


    2010/7/20 14:11:38     访问数:3209
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2012/9/7 14:39:49
闭彬林:希望更多的二级医院规范开展介入诊疗,三级医院应更多承担培训二级医院介入医生
2011/3/24 14:26:33
裴旭东:学习了,很好
2011/1/4 9:41:56
刘元德:同意教授的观点。
2010/7/21 21:50:46
刘进民:拜读了,期待新技术出现
2010/7/21 19:43:14
吴奇志:拜读了
2010/7/21 16:51:20
梁治中:very good
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