病态窦房结综合征的经典与现代观点.

作者:吴印生[1] 
单位:南昌大学第一附属医院[1]

关键词:病态窦房结综合征 经典 现代观点

病态窦房结综合征(sick sinus syndrome,SSS)是由窦房结及其周围组织的病变,导致起搏功能和(或)冲动传导障碍,产生一系列心律失常的综合表现。

1967年Lown在总结心律失常电转复律的并发症中,认为不能恢复维持窦性心律的患者可能有窦房结起搏传导功能异常,并首先倡用SSS一词。1968年Ferrer认为下述情况应包括SSS: ①持久的、严重的和难以预料的窦性心动过缓;②短时间窦性停搏伴有房性或结性心律;③长时间的窦性停搏,引起心跳停止或室性心律失常;④一过性或慢性心房颤动伴心室率缓慢且可以排除药物所致;⑤心房颤动经电转复后,不恢复窦性心律;⑥与药物无关的窦房阻滞。1972年Rubenstein将SSS分为3组:①心动过缓;②窦性停搏或窦房阻滞;③心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞同时并发室上性心动过速、心房扑动或心房颤动,即心动过缓一心动过速综合征。

发病率概况

SSS是由多种原因引起的一组临床综合征,而不是一种疾病。发病率在一般人群中并不太清楚,然而无症状性窦房结功能异常很常见,据报道,正常儿童中有65%存在窦房阻滞,在男性醫學生中有28%存在窦房阻滞,在动态心电图中有1.4%的中年男性有窦房阻滞,在綜合性医院12导联心电图发现有窦性心动过缓或窦性停搏患者0.4%。从几项置入永久性的心脏起搏器的统计,分析数字来看,此类患者在临床上较多见。美国1981年的“世界心脏起搏述评”中指出:置入永久性心脏起搏器者中52%是SSS。由中华医学会心电生理和起搏分会和中国生物医学工程学会心脏节律分会共同组织对2002~2005年全国心脏起搏器临床应用调查结果表明:在置入永久性的心脏起搏器中50.1%~52.0%是SSS患者。

病因

一般认为SSS的病因以冠心病最常见,约占50%,但此观点己有异议。根据近年一些文献报道,在对SSS患者进行冠状动脉造影调查,发现冠状动脉狭窄≥50%的仅占15%~48%;国外病理调查报告2/3的SSS患者窦房结血管无异常发现。不少学者对传导系统增龄变化的病理学进行研究并证实,随着年龄的增长,窦房结内逐渐纤维化,起搏细胞被纤维组织取代,继之窦房结功能逐渐衰退。所以除可能与传导系统慢性缺血有关外,更多的原因是由于传导系统退行性病变所引起。

由于SSS是多种原因引起的一组临床表现,病因颇复杂。SSS的病因可分为急、慢性SSS。慢性SSS,多为器质性窦房结病变,是讨论重点;但也顺便提一下引起急性SSS的原因,在大多数情况下去除原因后会恢复窦房结正常功能,但如果未及时发现及处理,严重时也可致命,应引起重视。

引起急性SSS的常见原因为:①药物:抗快速心律失常药含Ⅰ类(奎尼丁、心律平、氟卡胺等),Ⅱ类(β受体阻滞剂),Ⅲ類(胺碘酮),Ⅳ类(钙拮抗剂、异搏定、地尔硫卓);洋地黄类药物;氯丙嗪、阿米替林、碳酸锂等。②电解质紊乱:如高钾血症。③急性心肌梗死或缺血:尤其是下壁心肌梗死。④急性心肌炎、心包炎。⑤自主神经系统调节紊乱:颈动脉窦过敏综合征,咳嗽反射引起窦性晕厥等。

引起慢性SSS的常见原因为:①传导系统退行性变;②窦房结缺血:如冠心病;③心肌病变:各类心肌病,多种心肌炎;④全身免疫疾病:风湿病,系统性红斑狼疮,结节性多动脉炎,硬皮病;⑤心肌浸润性病变:心肌淀粉样病变、血色病;⑥先天性发育异常:家族性;⑦全身性其他疾病:甲状腺,垂体疾病,进行性肌萎缩;遗传性共济失调;⑧损伤:手术、介入、纵膈放射治疗。

窦房结解剖

窦房结是心脏的最高起搏点。由英国的Keith和Flack于1907年首次在哺乳动物中发现,1910年由Wybouw和Lewis等首次描述了它作为心脏起搏点的电生理特性。通常位于右心房的上腔静脉入口处界嵴的上端,形如带壳的蜗牛,长10~20 mm,宽厚2~3 mm,尾端向下腔静脉逐步变狭,位于心外膜下1 mm处。供应窦房结的动脉,大量研究表明,中国人的窦房结动脉约57%起自右冠状动脉的近端1~2 cm处,39.3%起自左冠状动脉回旋支近端1 cm之内,它们分别以顺时针方向或逆时间针方向沿上腔静脉右房交界到达窦房结,2.9%可以从左、右冠状动脉双侧发出。窦房结有丰富的植物神经(交感神经和迷走神经)末稍并与窦房结细胞直接接触(具有神经一肌肉接头结构),便于对窦房结电活动的频率,节律起调节作用,窦房结主要受右侧的迷走神经和交感神经丛的控制,这与房室结构明显不同。

窦房结由P细胞、T细胞和心房肌细胞所组成:P细胞(起搏细胞、窦房结细胞)形圆小(5~10 μm)色淡苍白、分化程度低、类似原始心肌细胞、具有自动起搏的特性。随着年龄的增加,窦房结内的P细胞逐渐减少,脂肪组织和弹力纤维逐渐增多,一些老年人的起搏功能可能降低。T细胞(过渡细胞)其形成、大小和结构都介于P细胞和心房肌细胞之间。近P细胞的T细胞相互联系结构简单,而在T细胞和心房肌细胞之间,存在着更充分发育的闰盘是窦房结内发出的冲动传导至心房的通路。

结间束窦房结发出的冲动如何传导到心房肌和房室结的问题一直存在争议。20世纪60年代James等认为心房壁内有3条由浦肯野细胞和心房肌细胞混合组成的特殊传导通路——结间束(分:前、中、后结间束),对心电图P波的产生及房室传导提供了形态上的依据,但迄今尚不能为更多的形态学研究所证实。因此,目前仅一般倾向性认为:心房壁上有厚于心房其他部位的肌束排成纵束,冲动传导速度快,能使窦房结的冲动传播至心房和房室结。

窦房结细胞电生理特征

窦房结中的P细胞有自发性舒张期(第4位相)除极的特点,形成窦房结的自律性。1951年Woodburg和Weidman应用细胞内玻璃的微电极记录体外心肌细胞跨膜动作电位,其膜内、外电位差,在舒张期电安静时电位(静息电位)根据细胞类型不同分别为-70 mV(P细胞)到-90 mV(心肌细胞)这是由于许多离子如K+、Na+、Cl-和Ga2+在膜内外分布不同之故。K+是决定静息电位的主要离子,在舒张期,细胞膜对K+可通过对Na+相对不可通过,而是要由Na+ K+泵(需ATP提供能量)对抗电化学阶差,泵出3个Na+,泵入2个K+,产生一个正电荷的净向外流(生电泵)。在正常情况下,心房和心室肌细胞膜电位在整个舒张期保持稳定,IK1是心房、房室结、希氏一浦肯野和心室肌细胞维持静息电位接近K+平衡电位的离子流,IK1起内向整流作用,在除极时关闭。在窦房结P细胞中缺乏IK1,但有If(起搏内向电流),所以静息膜电位(-70 mV)在舒张期不能保持恒定而是逐步自动除极,到达阈值电位(-40 mV)产生自发性动作电位(自动节律性)。

1976年,Neher和Sakman首先应用膜片钳技术记录到细胞膜离子单通道电流,从而将通过细胞膜的离子电流、单细胞动作电位和心电图波形联系起来。近10年来,分子生物学,基因水平对LQTS和Brugada综合征的研究取得了重要进展,更清楚地阐明了心电图各波段的分子生物学、离子流、动作电位基础,使我们对心电图可以从离子通道蛋白水平,基因水平,单细胞水平,多细胞群水平等不同层次更深入来理解。

临床表现

早期轻症患者可无临床症状,仅心电图表现为异常。SSS的临床表现,主要是由于心动过缓或停搏使心排血量减少,引起脑、心、肾等脏器供血不足产生的一系列症状。①脑供血不足:轻症可有头昏、嗜睡、失眠、记忆力减退、易激惹、易与神经官能症相混淆。严重可有反应迟钝、言语不清、眩晕、近似晕厥(“黑曚”)或晕厥,甚至发生急性心源性脑缺血综合征(阿斯综合征)或猝死。②心脏供血不足:常有3个症状,心悸、心绞痛、心力衰竭;心悸的感觉可能是由于心率极慢,使每搏量增大而引起,或是心律不规则或慢-快综合征引起。③肾脏供血不足:腰酸痛、尿少,严重可出现氮质血症。

根据心电图及临床表现病窦大至分为下述四型:

缓慢型 即经典型,普通/基本型;

主要病变 位于窦房结本身,表现为窦房结起搏/及传导功能障碍的表现

慢一快型. 慢一快综合征

病变部位 不仅发生于窦房结本身,而且波及心房肌/心房传统系统.

主要表现 .在心动过缓性心律失常的基础上,同时伴有各种房性快速性心律失常.

,快一慢型 快一慢綜合征

其特点 缺乏病窦的基本诊断依据(即伴有症状性窦缓,窦停和窦房阻滞)

快速性房性心律失常是在正常窦律時发生,终止后出现的窦房结功能抑制仅为一过性

因快一慢型”病窦”被称为;原发性房性快速性心律失常和继发性窦房结功能障碍,即“假性病窦.”

双结病变或全传导系统病变型 病變部位較廣泛,不僅窦房结、房室結、而且波及心室/和心房传统系统予后較差。

另外,SSS患者可并存房室传导阻滞、心房颤动、血栓栓塞症。SSS并发房室传导阻滞,在临床上应加以注意,在Sutton报告中的二者并存有16.6%,而并发高度房室传导阻滞者仅占5%~10%。Katritsis认为SSS中发生房室传导阻滞者只有1%~5%的每年发生率。SSS患者常出现房性心律失常,尤其是心房颤动。Sutton和Kenny综述了21组研究,发现在958例SSS中有79例(8.2%)患者并发有心房颤动。在慢一快综合征中容易并发血栓栓塞症,国外资料报告发生率可有16%,每年发生率约1.6%。国内未见详细资料报道,但国人血栓栓塞症发生率较西方人低。

窦房结功能检查

6.1  常规12导联心电图

①持续伴有临床症状的窦性心动过缓(<40~50次/min=; ②窦房阻滞:体表心电图仅可显示Ⅱ度窦房传导阻滞,分莫氏Ⅰ型、Ⅱ型。Ⅱ度Ⅰ型:P-P逐渐缩短,直至一次P脱落,之后长P-P短于其前P-P的2倍;Ⅱ度Ⅱ型:在规则的P-P间期中突然出现长P-P(是短P-P的数倍)。③窦性停搏:一系列P波后出现心电静止的长间歇与基本P-P间期之间无倍数关系,应与窦房阻滞相鉴别。④双结病:在1、2、3型的基础上,如不能及时出现交界区逸搏(逸搏周期>1.5s)或逸搏心律的频率<40次/min。⑤慢一快综合征:在窦性心动过缓的基础上,间或出现室上性心动过速、心房扑动、心房颤动。⑥全传导系统疾病:同时伴有窦房传导阻滞、房室传导及室内传导阻滞。

6.2  动态心电图

窦性心动过缓≤40次/min,持续1 min;Ⅱ度Ⅱ型窦房阻滞;窦性停搏>3.0 s;窦性心动过缓伴短阵室上性心动过速、心房颤动或心房扑动,发作停止后,窦性搏动恢复时间>2 s。

6.3  电生理检查

窦房结恢复时间(SNRT)>1 500 ms/继发性长间歇/室性逸搏(“双结病”)      

,校正窦房结恢复时间(CSNRT)CSNRT=SNRT一PP间期(窦性) >525ms     

窦房传导时间(SACT)SACT=1/2(A2A3一A1A1)  SACT>120 ms。

目前认为,以上这些测定的参数敏感性和特异性较差,SNRT和SACT诊断窦房结功能障碍敏感性在各自单独测定时仅为50%左右,如果联合测定时则敏感性为65%,特异性为88%。因此,如果测试结果异常,患者有窦房结功能障碍的可能性较大;但如果正常则不能完全排除窦房结病变的可能性。所以电生理检查对窦房结功能评估的临床意义不太大,还不如长时间记录心电图如作Holter。此外还有阿托品试验,因假阴性、假阳性均多,仅作为初步评估缓慢窦性心律是属器质性病变或与迷走神经张力高有关。窦房结电图:因电量微弱、记录难度大、目前尚不能普及应用。

诊断

根据临床症状和心电图及电生理检查的异常发现而定,在诊断时特别强调临床症状与心电图异常的相关性。

1977年《中华内科杂志》邀请有关专家研究制定的“病态窦房结综合征的诊断参考标准”可谓“经典”之作,能紧密结合临床,具体、实用。

诊断标准:具备下列条件之一,并能排除药物(洋地黄、β受体阻滞剂、奎尼丁、利血平、胍乙啶、心可定、异搏定、吗啡、锑剂等)引起的植物神经功能紊乱,对迷走神经局部刺激(机械性刺激如颈动脉窦过敏、局部炎症、肿瘤等刺激)或其他原因引起的迷走神经功能亢进、排尿晕厥、中枢神经系统引起颅内压升高、间脑病,黄疸、血钾过高,甲状腺功能低下等因素的影响,可诊断为SSS:①窦房阻滞;②窦性停搏(≥2 s);③长时间明显的窦性心动过缓(≤50次/ min),常同时伴上述一项或2项。单独窦性心动过缓者需经阿托品试验证明心率不能正常地增快(<90次/ min=并作电生理检查示窦房结功能低下。快慢综合征(BTS):具有上述①、③项基本条件,并伴有阵发性异位心动过速。双结病:具有上述①~③项基本条件,同时并发房室交界区起搏功能障碍(交界性逸搏周期≥2 s)和(或)房室传导阻滞。全传导系统障碍:在双结病的基础上同时并发室内传导阻滞。

有下列情况为可疑SSS:①慢性心房颤动,室率不快(非药物引起),病因不明或电复律是窦房结恢复时间>2 s,且不能维持窦性心律。②窦性心动过缓,多数时间心率<50次/ min;和(或)窦性停搏时间<2 s。③在运动、高热、剧痛、Ⅲ度心力衰竭等情况下,心率增快程度明显少于正常人。以上诊断标准不适用于运动员及儿童。SSS一般系指慢性病例(包括心肌梗死后遗症),但发生于急性心肌梗死或急性心肌炎的短暂症状称为急性SSS。

除作出SSS诊断外,尚应写明以下诊断:①病因诊断,如不能肯定可写“原因不明”; ②功能诊断:如阿-斯综合征、急性左心衰竭等;③详细叙述观察到的心律失常如窦性心动过缓、窦房阻滞、交接性逸搏心律、阵发性心房颤动等。

病程和预后

本病起病隐匿,进程缓慢,病程一般较长,可存活5~20年。据Sutton统计SSS的存活率:1年是85%~92%,5年是62%~65%,7年以上是52%,其生存率与是否伴有明显严重的心血管疾病及分型有关。

治疗

病因治疗:如心肌炎、心肌缺血以血运重建为最佳。

对症治疗:①避免使用一切减慢心率的药物,如β受体阻滞剂、胺碘酮、钙拮抗剂(地尔硫卓、异搏定)、利血平、洋地黄等。②无心动过缓引起的有关症状,可不必治疗,仅定期随访观察;③有心动过缓引起的有关症状使用提高心率的药物如抗迷走神经药物(如阿托品)、β受体兴奋剂(如异丙基肾上腺素、对窦房结的自律性无明显影响,而增加低位起搏点的兴奋性)效果差、不良反应大。

中医中药治疗:针对其气虚、阳虚、血瘀的特点,辨证论治,一般采用4种治疗方法:①以补气为主:重用党参、黄芪、甘草,酌情加用益气养阴之生脉散。②以温阳药为主:选用肉桂、附子、仙茅、仙灵脾、巴戟天等。③以活血药为主:选用三棱、莪术、丹参、红花等。④以温经升阳药为主:选用麻黄、细辛、柴胡等。名老中医张海峰教授采用制附片30 g(必须先煎2 小時)、北细辛1 g、桂枝10 g、白术10 g、炙甘草5 g。红参10 g另煎代茶治疗SSS,使不少患者症状减轻或消失。有报道一些中药如参类、麻黄、细辛等有增加心率的作用。要患者单用红参泡水或咀嚼含服,50 g红参切成薄片一般可用3周,使用方便,可增快心率、改善症状,也有实验研究提示红参可提高窦房结的自律性。

置入人工心脏起搏器:SSS患者有明显的临床症状,包括晕厥、近似晕厥(“黑曚”)、阿一斯综合征等和慢一快综合征需用抗心律失常药、洋地黄类药者,应安装永久性起搏器。不僅改善患者临床症状、提高生活质量、并能有效防止发生晕厥和猝死。

关于置入久永性心脏起搏器的适应症

2002年由ACC、AHA和北美心脏起搏和电生理协会发布了抗心律失常装置及心脏起搏置入指南。2003年由中华医学会心电生理和中国医学生物工程学会心脏与心电生理分会组织有关专家制订了植入性心脏起搏器治疗——目前认识和建议。在2008年5月,美国心脏病学会、美国心脏协会和美国心律协会(ACC/AHA/HRS)心脏起搏器植入新指南中,對竇房結功能不良患者置入起搏器的适应症:

I類 

經証實的症狀性心動過緩伴竇房結功能障碍(包括 致臨床症狀的頻發竇性停搏)

 有臨床症狀的變時性功能全患者。

因必需應用的藥物治療導致的症狀性竇性心動過緩。             

Ⅱa類

尚未确定症狀和心動過緩(心率<40次/分=相關,但証實有竇房結功能障碍者。

不明原因的暈厥,電生理檢查發現或誘發的房結功能異常。

Ⅱb類

清醒時心率長期<40次/分,但症狀輕微。            

Ⅲ類  

無症狀的竇房結功能障碍患者。

有心動過緩的疑診竇房結功能障碍患者,但在症狀發作時被明确証實無心動過綬

(3) 因非必需藥物治療導致症狀性心動過緩的竇房結功能障碍患者。

(4) 没有其他永久性起搏器置入指证反复发作的房颤患者,不应植入起搏器预防房颤。

新指南基本沿袭了2002年指南内容,但对下列观点进行了强調:

(1) 进一步强调心动过缓相关症状是植入起搏器的前提。对无症状的心动过缓者,特别是是夜间心动过缓者,不建议植入起搏器。

(2) 强调没有其他永久性起搏器植入指证反复发作的房颤患者,不应植入起搏器预防房颤,新指南為3類(原為2b)

(3) 新指南强调应当尽量减少不必要的右室起搏。

搏模式起的新觀點;            

以往病窦综合征的患者根据病情和经济情况分别采用VVI.AAI.DDDR.起搏器来治疗,近年随着几项循证医学的公布,对传统的生理起搏概念又有新的认识。

CTOPP等试验向传统的生理性起搏概念提出挑战  自1958年senning为人体安装首例埋藏固定频率起搏器至今已50年,这一技术发展很快,有效的救治了不少患者,是上一世纪心血管领域中令人振奋的成就。这一技术不断的向前发展,50年前开始植入的起搏器仅能发放频率较高的脉冲刺激心室的固律型VOO起搏器;随后起搏器增加感知功能而发展为按需性VVI起搏器,其起搏部位为右室心尖部,在心室激动顺序是逆生理性造成心室不同步,房室同步性也丧失,常发生低心排量综合征(起搏综合征)还可引起“起搏诱导性心肌病”。所以生理性双腔DDD起搏器(第一阶段保持了房室同步)应运而生,以后发展至第二阶段为变时性起搏,又称频率应答起搏器(如DDDR、VVIR),当时认为,DDDR是最完美的生理性起搏器,明显优于VVIR,但近年来连续公布的几项循证医学结果,对保持了近20年的传统概念提出了挑战。

CTOPP试验  CTOPP试验中2,568例患者分别植入 DDDR或VVIR起搏器,经6.4年随访结果表明:两组的死亡率、心血管突发事件的发生率无统计学差别随后还公布了MOST、UKPACE试验,其结果与CTOPP试验完全一致。充分說明;保持了房室同步的DDDR起搏器并不比VVIR起搏器好,目前认为DDDR起搏器并非是完美的生理性起搏器,其存在的不良性右室心尖部起搏在DDDR工作模式中仍然起到双室不同步病理性的有害作用,进而抵消DDDR起搏器保持房室同步带来的益处,最终使其与VVIR起搏器的随访结果一样。

提倡采用心室同步化起搏的方法  为了减少右室不良性起搏对心室同步化起搏的影响,采用下述新的模式:(1)鼓励自身的房室传导又称为房室结优先功能,即尽量将DDD起搏的AV间期設置较长,使更多的室上性激动沿自身的房室传导系统下传。(2)减少心室不同步起搏,这是一种直接减少右室不良性起搏的功能,包括最小化心室起搏(MVP)功能或AAI Safe R等功能。这些新功能的理念是:当患者房室传导功能良好时,具有MVP功能的双腔起搏器以AAI模式工作,但与AAI起搏不同,在AAI工作模式的同时,其心室感知器还在工作(实为ADDR工作模式),即DDD模式随时备用,一旦发生一过性房室传导阻滞时,马上会从AAI模式(ADDR)转换为DDD工作模式,当房室传导阻滞消失时,起搏器立即又恢复AAI工作模式。

图示 减少心室不同步起搏:采用最小化心室起搏(MVP)功能的双腔起搏器,其起搏模式可自动转换

采取同步化心室起搏,其包括双室再同步化起搏(CRT),以及一定程度保持双室同步的新部位起搏:右室流出道起搏、右室流入道起搏、间隔部位起搏、His束起搏。
   心脏生物起搏器。虽然人工心脏起搏器随着电子能源及生物医学工程技术的飞快发展,使心脏起搏技术不断更新,但毕竟是身外之物,不如自身的完善。近年来,随着基因和细胞移植技术的发展,国外有多个中心尝试研究心脏生物起搏器,并成为心律失常治疗研究的前沿和热点,想为心律失常疾病开辟全新的治疗模式。这项研究目前仅处于初期阶段,雖然面临困难重重,但随着科学的进步,相信在有志之士不断努力钻研下,会出现“山重水复疑无路,柳暗花明又一村”,心脏起搏由“器械”走向更完美的“生物起搏”新时代。


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