JUPITER研究是阳春白雪,还是下里巴人?

作者:彭道泉[1] 
单位:中南大学湘雅二医院[1]

关键词:JUPITER研究 CRP 瑞舒伐他汀

  JUPITER研究曾以出人意料的阳性结果震惊世界,但对该研究的评价有两派不同的意见。一派极力推崇,认为该研究不仅验证了动脉粥样硬化的炎症理论,还开拓了他汀治疗的新靶点。该观点和者寡,有如阳春白雪。另外一派极力反对,认为该研究的设计和结果存在诸多瑕疵。该观点和者众,似下里巴人。其质疑之声因近期在《内科学文献》杂志上发表的4篇相关评论文章而达到极致。

  1. 洛尔吉(Lorgeril)等对该研究的提前终止及其结果的真实性进行了尖锐的批评。他们认为,提前终止临床试验会夸大治疗组的效果,且该研究的结果也存在诸多疑点,包括研究人群中的心肌梗死死亡率(15%)低于预期(50%)等。

  提前终止临床试验是否会夸大结果,主要取决于研究人群大小,大样本(2000人以上)的研究发生这种问题的可能性很小。另外,结果为阴性的研究如果提前终止,不会出现阳性结果。在诸多结果为阴性的研究中,均未出现其结果先有差异而后差异消失的现象。同样道理,提前终止阴性结果的试验也并未夸大安慰剂的作用。

  因此,因出现超过预期的差异而提前终止试验,符合临床研究规范。

  2. 卡尔(Kaul)等对JUPITER研究中以C反应蛋白(CRP)作为判断心血管病危险指标进行了剖析,认为CRP不能作为他汀治疗的靶标。按CRP水平高低进行的亚组分析结果显示,与CRP水平高于中位数组者相比,CRP水平低于中位数组的人群获益更大。此外,以往他汀研究荟萃分析显示,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)每降低40 mg/ml, 2~3年后缺血事件减少25%,4年后减少30%。而JUPITER研究显示瑞舒伐他汀治疗获益远大于且早于预期,故对结果的可信性提出疑问。

  因此他们认为,CRP不能作为应用他汀的依据,也不要期望一级预防中他汀可获得如此大的效益。

  3. 雷(Ray)等对他汀一级预防研究(包含JUPITER研究)进行了荟萃分析,结果发现,他汀并不能降低心血管高危人群的全因死亡危险。

  关于Ray等的荟萃分析结果,我们认为有不妥之处。首先荟萃分析纳入的研究有些并非真正的降脂治疗一级预防研究,而是降压治疗中的分支研究(如ASCOT),其事件发生差异巨大。如日本成人一级预防研究(MEGA)中对照组的事件发生率为3.6%,治疗组为2.4%(具有差异的阳性结果)。而降压联合降脂治疗预防心脏事件研究(ALLHAT)中两组的事件发生率均为24.3%(阴性结果),高于MEGA研究事件发生率的10倍。上述结果提示,这一荟萃分析所纳入的研究没有一致性,其结果也理所当然会出现偏差。由于该荟萃分析的缺陷,其结果不能作为否认他汀可作为心血管高危人群一级预防的依据。

  4. 格林(Green)在述评中指出,他汀用于一级预防的价值仍须探讨。

  我们认为,JUPITER研究结果使我们更加坚信,强效降脂是防治冠心病的基本策略。至于CRP在指导他汀应用价值方面,我们同意Kaul等人的观点,即目前资料尚不足以证实其价值。

  综上所述,JUPITER研究结果虽好,但尚不能为大众所用,有如阳春白雪,曲高和寡。


    2010/7/15 14:25:20     访问数:1165
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2010/7/16 21:06:34
刘进民:学习了
2010/7/16 19:27:09
吴奇志:很好的
2010/7/16 14:12:51
王仁友:verygood
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