微伏T波电交替的临床应用研究新进展

作者:方全[1] 
单位:北京协和医院[1]

关键词:T波电交替 微伏T波电交替 TWA MTWA 心肌梗死 变异性心绞痛

T波电交替(T Wave Alternans,TWA)是指心脏搏动中每隔一跳T波形态、幅度、极性发生规律的变化(见图1),可见于急性心肌缺血(如急性心肌梗死和变异性心绞痛等)、长QT间期综合征、药物以及严重电解质紊乱等。显性TWA在临床上并不多见,一旦出现会引起室颤和猝死。

显性TWA(引自:方全等,Clin Cardiol. 2009,32:E79-82

  微伏T波电交替(Microvolt TWA,MTWA)是指T波差别在微伏级水平,需要高分辨电极记录ECG使用专门计算机信号处理技术进行测量,是一个有希望的,用于心源性猝死(Sudden Cardiac Death,SCD)危险分层的无创方法。

  一、MTWA判断标准

  1. 阳性标准:踏车运动试验,心率<110bpm时T波交替幅度>1.9微伏且持续1分钟以上(任何相互垂直导联或连续2个胸前导联),交替率>3。

  2. 阴性标准:不符合以上阳性标准,心率≥110bpm持续1分钟无明显的交替,噪音引起记录不清晰,以及<10%房(室)性早搏。

  3. 不能确定:>10% 房(室)性早搏、房室结文氏现象和噪音引起的过多干扰。

  二、MTWA临床应用

  MTWA临床主要用于SCD危险分层,特别是用于筛选植入ICD进行一级预防患者。

  (一)运动员的危险分层

  Inama及其同事对85名既往有室性心律失常史的运动员进行MTWA研究,随访30±21个月, 主要研究终点为室速或猝死,结果MTWA异常(阳性+不能确定)组主要研究终点事件发生率明显高于MTWA阴性组(P<0.001),阴性预测值为100%,MTWA异常(阳性+不能确定)预测值为25%,MTWA阳性预测值为40%。

  (二)缺血或非缺血性心肌病患者的危险分层

  心肌梗死(Myocardial Infarction,MI)后患者使用MTWA预测室速或SCD的研究可得出不一致结论。

  MASTER研究(Microvolt T Wave Alternans Testing for Risk Stratification of Post MI Patients)是一项前瞻性、多中心临床试验,入选MADIT II研究样人群,即左室射血分数(Left Ventricular Ejection Fraction,LVEF)≤30% 的既往MI患者575名(LVEF均值24%),50%患者QRS间期 ≥120ms,71%患者NYHA II/III级,随访2.1±0.9年,主要研究终点为SCD或恰当ICD放电。该研究得出阴性结果,即MTWA不能识别MADIT II研究人群中能从植入ICD获益的患者,但MTWA能预测总死亡率,异常MTWA(阳性+不能确定)预示总死亡率更高。

  Cantillon 及其同事对286名LVEF ≤35%,具有NSVT和(或)晕厥的缺血或非缺血性心肌病患者,同时进行MTWA和EPS,随访38±11个月,主要研究终点为无心律失常事件的存活率,次要研究终点为总死亡率。结果无论是缺血性心肌病还是非缺血性心肌病,MTWA阴性组无心律失常事件存活率显著高于MTWA异常(阳性+不能确定)。

  Chow 及其同事对LVEF ≤35%的768名既往无持续室性心律失常的缺血性心肌病患者进行前瞻性研究,随访27±12个月,主要研究终点为总死亡率。结果392名(51%)患者植入ICD,MTWA异常(阳性+不能确定)组中植入ICD与总死亡率降低相关,且主要是心律失常性死亡率降低,而MTWA阴性组中没有发现这种相关性。

  Bloomfield 及其同事对549名LVEF ≤40%(LVEF均值25%)既往无持续室性心律失常的缺血或非缺血性心肌病进行前瞻性研究,28%患者QRS间期>120ms,50%为缺血性心肌病,超过80%患者服用β受体阻滞剂和RAS阻断剂,随访20±6个月,主要研究终点为全因死亡率和非致死性持续室性心律失常的发生率。结果发现2年时主要研究终点事件发生率在MTWA异常(阳性+不能确定)组明显高于MTWA正常组(15% vs 2.5%,p<0.001),与缺血或非缺血性心肌病无关,即MTWA可识别LVEF ≤40% 缺血或非缺血性心肌病的高危患者。

  Ikeda及其同事对1041名LVEF ≥40% MI后患者进行MTWA研究,随访32±14个月,主要研究终点为SCD或危及生命心律失常。结果发现MTWA阳性为预测主要研究终点的最强因子,HR为19.7 (p<0.0001),指出MTWA可用于LVEF ≥40% MI后患者危险分层。

  Gold 及其同事对SCD-HeFT研究(Sudden Cardiac Death–Heart Failure Trial)人群的490名患者进行前瞻性研究,缺血性心肌病占49%,NYHA II级患者占71%,QRS间期>120ms患者占31%,中位数随访30个月,主要研究终点为首次发生SCD或持续室速/室颤或恰当ICD放电。该研究得出阴性结果,即MTWA并不能预测SCD-HeFT研究人群心律失常事件的发生率或死亡率。Cutler 及其同事进一步分析发现MTWA阳性组和MTWA阴性组死亡率在14个月后开始有差别,相应地,临床上ICD降低死亡率的益处也是在14个月后显现,即植入ICD 14个月后MTWA结果具有预测价值。

  ABCD(Alternans Before Cardioverter Defibrillator)是一项国际性、多中心前瞻性临床试验,入选LVEF ≤ 40% 缺血性心肌病且有非持续室速病史的566患者,进行MTWA与电生理检查(EPS)指导下危险分层的比较,随访1.6±0.6年,主要研究终点为1年随访中首次恰当ICD放电或SCD。结果MTWA与EPS指导下危险分层的阳性和阴性预测值相似,MTWA指导的敏感性和特异性1年时分别为74%和44%,2年时分别为66%和44%;EPS指导的敏感性和特异性1年时分别为62%和62%,2年时分别为54%和63%。MTWA和EPS具有互补性,联合使用可提高预测准确性,MTWA和EPS均阴性时事件发生率仅2.3%,而异常MTWA(阳性+不能确定)且EPS阳性时事件发生率高达12.6% 。

  Hohnloser 及其同事汇总分析左室功能障碍(缺血或非缺血性)患者植入ICD一级预防的前瞻性临床研究,得出结论MTWA可对快速室性心律失常事件提供准确的预测价值,MTWA阴性患者快速室性心律失常事件年发生率非常低,仅为0.3%。研究者提出了基于MTWA检查的危险分层方法(见图2)。

2 基于MTWA危险分层的方法 

  Cutler 及其同事的荟萃分析指出使用MTWA对MADTI II样人群可进一步危险分层,可降低需要ICD植入患者从18人到7人,同时强调了多种方法(LVEF+MTWA+EPS)联合使用可明显提高危险分层的准确性。

  总之,MTWA作为无创检查方法,可用于一级预防患者进一步的危险分层,特别是与LVEF联合使用,具有很高的预测价值。但是MTWA检查本身还存在很多缺陷,如房颤患者不能进行MTWA检查,药物(如β受体阻滞剂)是否影响MTWA结果没有定论,不能确定MTWA人群对研究结果影响很大等,这些都需要进一步研究确定MTWA在临床应用中的价值。


    2010/7/8 15:04:25     访问数:764
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2010/8/1 20:17:45
周凡:很好   拜读了
2010/7/19 9:59:12
梁明亭:感觉药物的作用是其研究受限。
2010/7/11 21:12:58
张军茹:very  good
2010/7/11 16:47:14
吴奇志:拜读了
2010/7/10 18:36:54
方雪花:非常好,值得好好读读
2010/7/9 15:51:27
王仁友:verygood
2010/7/8 20:39:12
刘进民:可读可鉴
2010/7/8 20:35:27
梁治中:very good
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