髂静脉压迫综合征的介入治疗

作者:何涛[1] 
单位:湖北省武汉市中心医院[1]

髂静脉压迫综合征的介入治疗

何涛  李明杰  王迪乐  段鑫  李凯

武汉市中心医院血管外科

[摘要] 目的 探讨髂静脉压迫综合征(iliac venous compression syndrome IVCS)介入治疗的可行。 方法 对25例患有IVCS的病人进行回顾分析。 结果25例病人有17例成功施行了经皮腔内血管成形术(PTA)及支架(STENT)置入术。18例不伴有血栓仅有慢静脉功能不全表现的其中14例成功施行了经皮腔内血管成形术(PTA)及支架(STENT)置入术,成功率为77.8%;7例合并急下肢深静脉血栓的病例有3例成功施行了下腔静脉滤器置入、置管溶栓、经皮腔内血管成形术(PTA)及支架(STENT)置入术,成功率为42.9%。结论 髂静脉压迫综合征的介入治疗是安全有效的。

关键词:髂静脉压迫综合征;介入治疗;经皮腔内血管成形术;支架置入术


  髂静脉压迫综合征是因左髂静脉受压所引起的下肢和盆腔静脉回流障碍疾病,因静脉回流障碍产生下肢静脉高压,成为下肢瓣膜功能不全和浅静脉曲张的原因之一,而且也是静脉血栓好发于左下肢的主要因素。本文就髂静脉压迫综合征的介入治疗作一回顾分析。

1 临床资料

本组病人25例,男14例,女11例,年龄28~79岁,平均55.3岁。有慢静脉功能不全表现而无血栓18例;合并急下肢静脉血栓形成7例。本组所有病人于治疗前均行下肢顺行静脉造影检查,部分病人同时进行了多排螺旋CT检查。

2 治疗方法及结果

所有病人均行DSA造影。局麻后行左股静脉穿刺,插入导丝,再沿导丝插入扩张器及导管鞘,注射造影剂,确认导鞘在静脉腔内,再经鞘管造影、狭窄段定位,然后插入球囊扩张导管至狭窄部位,球囊的直径与长度依据狭窄部位,选用10~12mm直径,40mm长度,以标准压力泵注入稀释造影剂扩张球囊,压力为6~8个大气压,每次30秒,重复2~3次,再经导管注入造影剂确认狭窄部位已经扩张后,退出球囊导管,行支架置入术,支架直径12~14mm,长度40~80mm。18例无血栓的病例中14例成功放置支架,造影显示左髂静脉通畅,成功率为77.8%,另4例未手术者,1例在进行球囊扩张时,出现难以忍受的疼痛而终止手术,3例左髂静脉正、斜位造影量取管径均超过14mm,未行进一步介入治疗。7例急深静脉血栓形成者,首先进行左下肢顺行静脉造影,了解深静脉血栓范围,然后行右股静脉穿刺造影,以确定下腔静脉通畅,同时定位肾静脉开口位置,然后在肾静脉下方置入下腔静脉滤器,滤器放置成功率100%;再用5F猪尾巴导管配合超滑加硬导丝探入左侧髂总静脉,有3例成功探入。置入6F翻山鞘,换用Uni-Fuse 溶栓导管行置管溶栓,3~5天后复查DSA,发现3例均存在髂总静脉狭窄,与上述同法插入球囊扩张导管进行狭窄段的扩张并行支架置入术。

3 讨论

Cockett和LeaThomas[1]最早对IVCS进行了系统阐述,他们通过研究发现,右髂总动脉跨越左髂总静脉的部位,静脉腔内容易血栓形成,并且已经形成的血栓难以再管化复通,从而引起下肢和盆腔的静脉回流障碍,产生一系列症状和体征,因此又称为Cockett综合征。IVCS产生的基础是右髂总动脉和左髂总静脉在各自起始部位的特殊解剖关系。左髂总静脉被腰骶椎的生理前凸推向前方,同时又被跨越其前方的右髂总动脉压向后方,当人体直立而腰骶部高度前倾时,生理前凸加剧,使压迫更加明显[2]。左髂总静脉压迫还可来源于低分叉的腹主动脉、左髂总动脉扭曲、膀胱疾病、肿瘤及异位肾脏等[34]。May和Thurner[5]于1956年提出了其尸解中约22%存在着左髂总静脉腔内类似嵴状的结构,这种结构包含纤维细胞、胶原和大量毛细血管。他们认为这是由于左髂总静脉受右髂总动脉和第五腰椎压迫的结果。国内吕伯实等[6]也报道了其尸解中55.88%存在着左髂总静脉隔。董国祥等[7]对52例有左下肢静脉曲张者静脉造影显示左髂总静脉异常者为59.6%。

IVCS有时候可以完全没有症状,这种现象已被大量的尸解结果证实。其临床症状主要表现为二种方式,一种为长期静脉高压产生的慢静脉功能不全,与原发静脉瓣膜功能不全较难区别。另外表现为左侧髂股静脉血栓形成,可能为局段型,也可能由局段型发展为全肢型。长期可出现色素沉着及皮肤溃疡,甚至出现静脉跛行。IVCS通过手术来解除压迫,保持静脉回流通畅,已被大多数学者认为是十分必要的。手术方式、方法很多,但其疗效多不令人满意。随着对Palma-Dale手术的改进,如术后加作远侧的动静脉瘘以增加血流量及ePTFE人工血管的应用等使转流桥的通畅率较前有所提高,但长期通畅率仍不甚理想。且手术创伤较大、手术风险大。对IVCS合并左下肢急静脉血栓的患者,采用全身药物溶栓治疗的效果一直存在争议,IVCS的病变段周围常形成许多侧支,使药物不能进入血栓。

1995年Berger等[8]首次报道采用介入疗法(即PTA+STENT术)来治疗髂静脉压迫综合征,获得满意的近期疗效。近年来,随着影像学技术及血管腔内技术的发展,对髂股静脉血栓进行经导管直接溶栓取得了一定效果,使IVCS介入治疗的效果有了显著提高。PTA因其微创,可重复操作,既简化了手术操作,又缩小了手术创伤,缩短了住院时间,日益受到血管外科医生的重视。使用血管内支架后,不仅降低了PTA技术失败率和再狭窄率,而且通畅率也有明显提高。对IVCS合并急静脉血栓的病人,同时行下腔静脉滤器置入术,可以预防溶栓后下肢深静脉血栓脱落造成的肺栓塞,导管溶栓能够迅速缓解肢体的肿胀,尽可能的保存深静脉瓣膜功能。对迅速降低静脉腔内压力,促进盆腔静脉侧支的建立有积极意义;若再同时行狭窄病变段的经皮腔内血管成形术(PTA)及支架(STENT)置入术,保持下肢静脉回流的通畅,可以收到更加理想的效果。O’Sullivan [9]等报告39例病人中20例仅有慢静脉功能不全表现,19例合并急性静脉血栓。39例中35例成功进行了经皮腔内血管成形术(PTA)及支架(STENT)置入术,合并急性静脉血栓的病人1年通畅率91.6%;仅有慢静脉功能不全表现的IVCS病人,支架置入术后1年通畅率为93.9%,最大并发症为静脉再血栓形成。Patel[10]和Binkert[11]分别报告了急性静脉血栓的病人经皮腔内血管成形术(PTA)及支架(STENT)置入术10例15.2个月和8例32个月随访结果,通畅率分别为95%和100%。他们认为对IVCS病人行经皮腔内血管成形术(PTA)及支架(STENT)置入术是一种安全有效的方法。

本组25例中17例(其中3例合并急静脉血栓形成)成功施行了经皮腔内血管成形术(PTA)及支架(STENT)置入术,随访2~16个月均保持通畅,下肢肿胀、静脉曲张等症状得到缓解,无一例发生支架漂移、静脉再血栓形成及肺栓塞等并发症。所以,我们认为,IVCS病人施行经皮腔内血管成形术(PTA)及支架(STENT)置入术,对合并急静脉血栓的病人同时放置下腔静脉滤器及手术取栓是安全有效的,其长期通畅率有待于进一步观察。

参考文献

1.   Cockett FB,Thomas ML.The iliac compression.Br J Surg,1965,52(10):816

2.   Cormier JJ,Luizy,Mei JP.Syndrome de Cockett.Explorations et indications chirurgicales. Sang Thrombose Vaisseau,1991,3(2):183

3.   David M,Striffling V,Brenot R,et al.Acquird Cockett’s syndrome.Report of three cases urgically treated with two unusual types.Ann Chir,1981,35(2):93

4.   Palma L,Peterson MC,Ingebretsen R.Iliac vein copression syndrome from urinary bladder distension due to prostatism.South Med J,1995,88(9):959

5.   May R,Thurner J.The cause of predominantly sinistral occurrence of thrombosis of pelvic venis.Angiology,1959,8(6):419

6.   吕伯实,朱继明,董法和,等。髂总静脉隔在下肢静脉曲张中的应用解剖研究。解剖学杂志,1997,20(1):1

7.   董国祥,李选,赵军。下肢深静脉功能不全与Cockett综合征。中国实用外科杂志,2001,21(5):276

8.   Berger A, Jaffe JW, York TN Iliac compression syndrome treated with stmt placement . J Vasc Surg,1995,21(3):510-514.

9.   O'Sullivan GJ, Semba CP, Bittner CA, et al. Endovascular management of iliac vein compression (May-Thurner)syndrome. J Vasc Interv Radiol, 2000,11(7):823-836

10.  Patel NH, Stookey KR, Ketcham DB,et al. Endovascular management of acute extensive iliofemoral deep venous thrombosis caused by May-Thurner syndrome. J Vasc Interv Radiol 2000;11:1297-302.

11.  Binkert CA, Schoch E, Stuckmann G, Largiader J, Wigger P, Schoepke W, Zollikofer CL. Treatment of pelvic venous spur (May-Thurner syndrome) with self-expanding metallic endoprostheses. Cardiovasc Intervent Radiol 1998;21:22-6.


    2010/7/6 19:28:32     访问数:1070
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2010/7/8 20:32:01
吴奇志:很好的
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2010/7/7 15:34:48
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2010/7/7 15:22:10
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