脑卒中单元超早期肢体康复护理研究进展

作者:王辉[1] 
单位:山东大学齐鲁医院[1]
关键词:脑卒中   脑出血   脑梗死   脑血管疾病
   近几年来由于医疗水平的提高,脑卒中的病死率有所下降,生存率和生活质量也有提高,但是脑卒中的致残率仍无显著下降。因此防止和减少卒中的致残率是亟待解决的问题。而卒中单元超早期的康复护理治疗是防止、减少致残的有效手段,在脑卒中治疗体系中占有极其重要的地位。西方国家积极开展脑卒中的康复护理,已取得了显著效果。而我国护理训练正在探讨和开展此课题研究。目前卒中单元早期肢体康复护理重要性尚未被充分认识,为此就卒中单元超早期肢体康复护理的有关方面作一论述。 
1 脑卒中单元病区中护士对患者的健康教育 
   卒中单元是一个针对急性脑卒中患者诊断、治疗、护理、营养、物理康复、心理治疗以及健康教育为一体的、独立的或相对的综合性病区〔1〕。它的基本目标是通过干预措施,营造让患者“主动接受治疗”的医疗环境,从而预防一切可能的并发症。他把药物治疗、护理、康复、心理康复、健康教育等,组合成一种和谐紧密的治疗系统。这五部分作为统一的整体密不可分,作为其中成分之一的健康教育也已成为护理人员的一项重要工作内容。 
   通过了解患者的健康教育需求及需求方式,护理人员可以针对每个患者个体实际开展工作,并且可以弥补年轻护士知识缺乏、经验不足,健康教育不仅是患者的健康需求,也是护理人员在护理工作中满足患者健康需求,并强化护理专业知识,增加护患沟通的过程。护士除完成治疗工作外,还应扮演咨询、指导、教育的角色,给住院患者提供适当的支持、健康教育和建议等,以帮助患者正确认识疾病发生原因及其治疗、护理措施,树立战胜疾病的信心,增强卒中患者对疾病的预防和自我保护意识。
2 脑卒中修复过程中的康复护理与时间 
   脑卒中患者的神经功能缺损症状治疗与护理康复训练可分两个阶段〔2〕,第一阶段是被破坏的不可逆的脑组织所致周围部分脑水肿的可逆性病变,经早期治疗逐步改善、消失,神经组织缺失的功能再次重新恢复到以前的功能,这阶段的修复过程称为自然治愈;第二阶段是进行病理学的治愈过程,经治疗遗留残存的神经组织的功能得到修复,神经功能缺损症状进一步改善,这阶段称为再学习。上述过程的修复时间大约2~3个月。神经学的功能损伤变化不大。 
   目前,卒中康复护理重视在发病24 h内进行〔3〕。也有的提倡在脑梗死后3 d、脑出血后3~5 d进行。多数意见是在病人生命体征稳定、神志清楚、神经系统症状不再恶化48 h或72 h后再行康复介入〔4〕,但在早期康复护理时必须对重病患者的生命体征进行鉴测。也可针对病人情况做预防性和对症性早期康复护理训练。
3 脑卒中早期心理康复护理 
   脑卒中是起病急,神经功能缺损恢复较慢并常留有不同程度的功能障碍,容易使患者产生不同程度心理障碍,严重影响了患者的生活质量和疾病的康复效果〔5〕。目前认为在康复护理前应同时对患者进行心理护理,建立以患者的健康和解决患者的心理需求及心理障碍的疏导。脑卒中常有三种心理学变化规律性:第一阶段心理变化,表现为心理冲突或退让。在第二阶段,患者常表现为精神紧张、焦虑、恐惧,应认真做好生命体征的观察、记录。对各项技术操作,动作熟练,抢救工作有条不紊,认真查对、执行医嘱,使患者对护士产生信任感,可逐步缓解患者的焦虑、恐惧心理,这有助于患者积极配合治疗,增加神经功能和肢体功能的恢复,减少并发症的发生。
4 护士对脑卒中早期康复护理认识 
   过去认为康复是针对原发疾病经过临床治疗后遗留的神经肢体功能的障碍,近年来逐步认识到康复是从疾患发生之时就开始了,康复必须与治疗同时进行。早期康复可以增加感觉信息的传入,促进潜伏通路及休眠突触的活化,由于缺血半暗带的再灌注及脑血流的改善,可降低神经功能的残疾程度。早期康复护理的目标是:使患者残存的功能尽早的恢复,减轻功能障碍,以最佳状态重返社会与家庭。
5 脑卒中患者在护士指导下被动肢体功能训练 
   脑卒中患者,在病情基本稳定时,应进行被动肢体功能锻炼。一般来说,发病3 d即可进行被动功能训练。研究证明〔6〕,人体大关节在静止运动3 w以上,关节就可挛缩变形。患侧肢体的早期被动运动则可促进血液循环,维持关节韧带活动度,减轻痉挛及废用性萎缩,防止发生肌肉韧带挛缩,预防关节僵直引起的活动受限。并可使患者尽早体会和觉察到正确的运动方式,为今后自己主动功能锻炼和恢复生活自理能力打下基础。尽早的功能锻炼,可使足部畸形减少;运动时,肘关节屈曲挛缩减少;肩关节活动范围受限减少;多数患者今后依靠手杖即可步行。 
   患者肢体的被动功能锻炼,应在关节可活动范围1/2以内进行,以后逐渐增大较为安全,应注意以下几点:①手法要轻柔、稳健、有节律。②要在关节正常活动范围内进行,若出现疼痛,不可勉强;③要固定好活动关节的近端关节,以防止发生替代运动;④对容易引起变形的关节(如指、肘、膝、踝等关节)或已有变形的关节要重点运动;⑤每个动作每次要重复5~20次,每天早晨在其他治疗前半小时进行,下午在午睡后1 h进行,晚上最好不进行,以免引起患者兴奋而失眠;⑥每天早晨进行功能锻炼前,应测试患者的血压,对血压超正常30 mmHg者应停止锻炼。
6 脑卒中患者护士指导下的主动肢体功能训练 
   在护士指导下进行主动的肢体功能锻炼就是患者自己依靠患侧肢体自身的力量进行锻炼的一种方法,多适用于瘫肢肌力在Ⅲ级以上的患者〔7〕。通过这样的锻炼,开始活动范围虽然较小,但能加快肌力的恢复,而且对其内脏功能和意志的锻炼都有较好的作用。所以,要尽可能鼓励患者早期进行主动功能锻炼。 
   脑卒中偏瘫患者,当患侧肌力已恢复到Ⅲ~Ⅳ级,应积极地鼓励进行主动锻炼,不能下床的患者,自已要在床上进行上下肢功能锻炼。尤其是上肢的肩关节外展、前屈、上举运动,肘关节的屈伸运动,腕关节的背屈运动和指关节的伸展运动,特别是拇指关节的功能锻炼;下肢重点作髋关节的内收、内旋运动,屈髋,膝关节屈伸运动,踝关节背屈运动等。每次重复20~30次,每天2次,运动量以第2天不出现疲倦为宜。
7 肢体康复护理位置 
   脑卒中急性期如伴有意识障碍,护士可进行正确康复体位的摆放,并适量的做关节活动。目前主要采用的体位〔3〕
①仰卧位  
   可因紧张性迷路反射使下肢伸张力增高,也易使偏瘫下肢外旋、足趾受压而致足下垂。但卒中急性期需接受多种治疗处置,仰卧位较为方便。但采取此位时要求患侧肩胛下垫一小枕头,膝关节屈曲,足部避免受压。上肢伸展、外旋。
②患侧卧位                        
   可抑制上肢屈肌痉挛和下肢伸肌痉挛;并因压力刺激,促进患肢感觉功能恢复。摆放时头部要有良好支撑;患侧上肢前伸,与躯干夹角大于90度;肘关节伸展;手指张开,掌心向上;健侧上肢放于身上或身后枕上;健腿屈曲向前,置于体前另一枕上,髋关节屈曲;患侧下肢在后,髋关节微后伸,膝关节略屈曲。
③健侧卧位                        
   健侧在下,患侧上肢垫一枕头,患肩前屈90~100度;肘关节伸展,腕关节、指关节均伸展放于枕上;患腿屈曲向前,置于体前另一枕上,髋、膝关节自然屈曲。此体位对患侧上肢的屈肌痉挛及下肢的伸肌痉挛具有防治作用。
④半卧位                       
   除用于短时过渡外,此体位不提倡。确需采用此位置时,应于患侧大腿外侧及膝部各垫一软枕,膝关节呈屈曲位,抑制大腿外旋。上述几种康复体位适用于卒中急性期,恢复期、后遗症期均可起到神经缺损功能的康复治疗作用。
⑤坐位                       
   除少数病人因体位性低血压需采取半卧位,短时过渡外,多数病人可直接从卧位进入坐位。床上坐位要求脊柱垂直床面,髋关节保持近于直角。轮椅坐位靠背可使脊柱屈曲过度,可在其背后置一硬板,以保持躯干直立、髋关节屈曲。
8 运动功能肢体康复护理训练原则 
   康复训练在脑卒中早期主要以被动训练为主,逐渐过渡为主动训练,床上良肢位的摆放,防止肢体痉挛,避免上肢屈曲、下肢外展、外旋、足下垂以及足内翻等模式发生。四肢关节的被动活动,应每日活动关节2次,每次活动关节10~20次,动作轻柔,避免用力过大损害关节面,先活动大关节,后活动小关节,运动幅度逐渐加大。因此,应尽量鼓励患者用健侧带动患侧进行主动运动。
81 上肢康复训练                        
   肩关节被动运动,包括前屈、内收、外展、内旋、外旋、一般可完成全关节活动范围;当肩关节处于弛缓期,仅能完成正常活动的50%;忌牵拉关节。手关节活动度维持训练可预防腕关节、指掌关节屈曲挛缩及拇指关节挛缩,促进拇指和手功能改善,手部各关节要全范围运动。上肢康复训练时可采用主动助运动,即双手十指互扣,用健侧上肢带动患肢在胸前上举,然后屈肘,双手返回胸前〔8,9〕。另外要求上肢训练应前屈90度(肘伸展),屈肘90度前臂能旋前。
82 下肢康复训练                        
   病人俯卧,护理或家属用手背在脊柱两侧自上而下按揉,如此反复数次。也可让病人坐在凳子上,肢踩竹筒来回滚动或进行行走,搀扶病人上下楼梯练习也可促进功能改善,须重点做到〔6〕
821 关节屈曲直式                        
   患者仰卧,呈功能体位,双下肢自然伸直;吸气,患肢髋缓慢尽力作屈曲运动;呼气,缓缓放下;重复运动10~15次。主要锻炼屈、伸髋关节肌群和腰腹部肌肉,防止发生髋关节僵直,增加髋关节的稳定性。
822 关节外展内收式                        
   患者仰卧,呈功能体位,双下肢自然伸直;吸气,患肢髋缓慢尽力作外展运动;吸气,缓缓作内收运动;重复运动10~15次,收回呈起始位。主要锻炼外展、内收髋关节肌群,增强髋关节的稳定性,防止行走时发生“甩胯”。
823 屈髋伸膝式                        
   患者仰卧,呈功能体位,双膝以下置床边,呈屈膝状;吸气,患肢髋缓慢尽力作屈曲运动,伸膝;吸气,缓缓作伸直运动,慢慢放下,屈膝;重复运动10~15次。主要锻炼屈伸髋、膝关节肌群和腰腹部肌肉,分离髋、膝关节共同屈伸运动,减轻其痉挛。
824 屈膝旋髋式                        
   患者仰卧,呈功能体位,双下肢自然伸直;吸气,患肢膝缓慢作屈曲运动,足底尽力稳着床上,初期用健足固定之,髋尽量充分作内旋运动;呼气,缓缓放松;重复运动10~30次,收回呈起始位。主要锻炼屈膝关节、内收髋关节肌群,防止行走时发生“提胯”。
825 踝关节前屈跖屈式                        
   患者仰卧,呈功能体位,双下肢自然伸直;吸气,患足缓慢尽力作背屈运动,停顿3~5 s;呼气,缓缓尽量作跖屈运动;重复运动10~30次。主要锻炼背屈、跖屈踝关节肌群,防止发生足下垂和足内翻。
826 屈膝悬腰式                        
   患者仰卧,呈功能体位,双下肢自然伸直;吸气,双膝缓慢屈曲,足底平稳着床,并固定之,背部用力,髋缓缓充分作伸展运动,臀部离开床面,腰悬起,停顿3~5 s;呼气,慢慢放下;重复10~15次,收回呈起始位。主要锻炼屈伸髋关节、脊柱和屈膝关节肌群,增强髋、膝、踝关节的稳定性,防止脊柱畸形。
827 仰卧起坐式                        
   患者仰卧,呈功能体位,双下肢自然伸直;吸气,收腹,缓慢尽力充分作屈髋运动,脊柱前屈,使上半身尽量远离床面,达到坐位为佳;呼气,伸髋、脊,按腰、背、头顺序缓缓躺下;重复运动10~15次。主要锻炼屈伸髋关节、脊柱肌群,防止发生脊柱畸形,减轻产位时上身沉重感。
9 肢体功能有利恢复的预测
91 让患者抬起举患肢,如能屈伸肘膝关节,90%能恢复步行,其中60%~70%能独立步行和生活自理。
92 患侧仰卧,主动直腿抬高,其中独立步行为45%~55%,10%不能步行。
93 患侧仰卧,屈髋屈膝,将病膝直立于床上,能独立步行的仅有25~35%,55%~65%为辅助步行,10%不能步行。
94 上述三项不能完成的患者约有1/3可独立行走,1/3在别人协助下步行,1/3不能步行和生活自理〔2〕
参考文献】 
   1 刘建坤脑卒中单元病区中患者健康教育需求的调查和分析〔J〕中国健康教育,2004;20(12):11367 
   2 魏亚琴,陈绪宇,赵洪源,等脑卒中的康复治疗〔J〕中华医药杂志,2004;4(9):3234 
   3 霍焱,张莉琴,张永文脑卒中护理研究进展〔J〕护理学杂志,2003;18(12):9446
   4 卢青英,王秀玲,张圆凤,等35例重症脑出血进行分期康复护理效果评价〔J〕中国康复,2000;15(2):115 
   5 邢新湘,张富洪脑卒中早期康复的心理护理〔J〕中华现代护理学杂志,2005;2(9):1256 
   6 薛慎伍缺血性脑血管病的研究进展〔M〕济南:黄河出版社,2002:46875 
   7 赵成文,马兰,向明清,等家属协作简易被动运动对脑卒中急性期的康复作用〔J〕中国康复,1998;13(1):20 
   8 于维东偏瘫康复理论与实践(续三)〔J〕现代康复,2001;5(8):10 
   9 袁光辉急性脑卒中患者的早期康复护理〔J〕中华现代内科杂志,2004;1(3):2501
    2010/6/23 16:34:37     访问数:778
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

2010/6/29 7:29:27
王仁友:verygood
2010/6/26 16:31:41
吴奇志:很好的
2010/6/23 20:58:51
刘进民:学习借鉴
2010/6/23 20:57:22
刘进民:拜读、借鉴
2010/6/23 20:21:14
梁治中:very good
客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏