从CRT-P到CRT-D的升级,真的一个比一个强?

作者:吴延庆[1] 
单位:南昌大学第二附属医院[1]
关键字:心衰  心律失常  ICD  SCD  CRT-P  CRT-D  程晓曙特刊2010 

目前,心力衰竭(心衰)具更高的发病率、死亡率,给社会和家庭带来了巨大大的人力及经济负担。药物治疗在近二十年来取得长足的进展,但其预后仍非常不理想。在最佳药物治疗的基础上进一步选择植入器械的治疗新方法出现在过去两二十年中,并极大地改善了病人的预后。植入心脏除颤器(ICD)为能有效地防止由心源性猝死(SCD)引发的死亡。心脏再同步化治疗双心室起搏器(CRT-P)能纠正室间及室内不同步,从而改善心衰患者的症状并提高生存率。而兼备CRT和ICD功能的CRT-D可能会进一步提高SCD的生存空间。但是否CRT-D较CRT-P对心力衰竭患者更进一步获益,目前尚存在很多争论。

  不同国家CRT植入情况有很大的差异。在2004年美国植入的CRT设备超过80%为CRT-D。

而在欧洲,2005年每百万人口植入的CRT-P和CRT-D人数,是2003年的五倍,而CRT-D在其中的比例各个国家不同,为9%至92%,45%为中位数。我国CRT植入的每百万人口总量是有限的,我国经济水平较差,应更谨慎地选择CRT-D抑或CRT-P。

  为适合植入CRT的患者植入CRT-D对医疗支出有明显的影响:如CRT-D的增量成本效益比是最佳药物治疗2~3倍(每调整健康生命年花费:在55岁组为15 800 vs 7 139 欧元(21 370 vs 9 653美元),在75岁组为22 490 vs 7 982欧元 (30 408 vs10 792美元),同时与CRT-P比较,CRT-D具更高的增量成本55岁组为36 777欧元(49 726美元),75岁组为73 299欧元(99 108美元)。

  是否所有行CRT植入的患者都应该常规植入兼备ICD功能的CRT-D?在许多发达国家,CRT-D的使用已占据了所有的设备植入CRT患者的一半。CRT-D能对SCD进行二级预防的功能已经被公认,而CRT-P植入的患者仍有三分之一的死亡是因为SCD所致的事实,提示CRT-D亦有可能直接被用于一级预防。

然而,目前对于使用CRT-D代替CRT-D进行一级预防仍存在不少争议。在以前颁布的ACC/AHA/HRS指南中,CRT-D被给予了比CRT-P更低水平的建议(CRT-D和CRT-P分别为1级B类,1级A类)。大多数的随机研究仅比较了CRT -D与ICD的疗效,仅有一个研究对CRT-D和CRT-P进行了头对头的对比。因此,CRT-D的选择往往推荐于一些既有CRT植入指征也有ICD植入指征的患者。没有更多的来自循证医学的证据证实CRT-D与CRT-P比较能更有效地提高患者生存率,如在COMPANION研究中,CRT-D与CRT-P比较,其生存曲线超过9个月是平行的,说明ICD的效益增量是有限的。此外,CRT-P提高了左室收缩功能从而可能降低了后续的SCD发生率。CARE-HF研究也得出了相似的结果:CRT-P降低总死亡率,同时也降低了SCD发生率。

从理论上讲,我们需要一个新的大规模随机对照试验,从而回答CRT-D能否比CRT-P更能有效地减少左心功能受损病人的死亡率。但由于在许多国家CRT-D的应用已经明显超过了CRT-P的应用,目前还不清楚谁愿意为这样的一项研究提供资助。因此,对这个问题的一个明确的答案暂时是无法实现的。 

在临床实践中决定植入何种设备,作为临床医生需要同时考虑到临床情况,以及社会、文化,以及个别国家的经济因素。我们还需要进行进一步的研究,以为心力衰竭患者提供更佳的SCD危险分层,从而更有效地筛选出哪些SCD高危患者更需要使用CRT-D的ICD功能。

 
    2010/6/20 12:38:49     访问数:2480
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