康复联动型卒中单元在地市级医院急性脑梗死治疗中的应用

  【关键词】卒中单元  地市级医院  脑梗死

  【摘要目的  评价康复联动型卒中单元在地市级医院急性脑梗死治疗中的疗效。方法  急性脑梗死患者随机进入康复联动型卒中小组病房77例和普通病房73例,治疗前后比较两组神经功能(NHISS)、日常生活能力(ADL Barthel指数)及住院时间。结果  两组治疗前平均NIHSS分别为9.26与9.12(P>0.05),治疗后分别为2.62与7.64(P<0.01),治疗前平均ADL Barthel指数分别为52.04与53.16(P>0.05),治疗后分别为87.26与64.20(P<0.01),两组平均住院日分别为22.25及26.67天(p<0.05)。结论  康复联动型卒中单元模式应用于脑梗死急性期治疗,可改善患者的神经功能及日常生活能力,缩短住院时间,在地市级医院优于普通卒中病房。

在我国每年有新发脑卒中病例超过150万例,缺血性脑血管病占70%左右,我国每年在缺血性脑血管病的医疗费用支出近200亿。因此合适的治疗方法即可以有效的治疗疾病,同时也可以减少卫生资源的支出。目前国内外已有很多研究证实卒中单元是有效治疗急性脑卒中的一种方法,但各国国情不一,且各地方经济及文化背景也不相同,不同地区就其特点必然有其适合的卒中单元类型,这就使得卒中单元模式的探讨成为我们目前研究的方向,我院是地市级三级乙等医院,根据我院就诊病人多数为周边县区居民,文化背景低,发病就诊意识差,就诊不及时,以及经济水平低等特点,我们选择了康复联动型卒中单元模式,取得了一定的效果,现报道如下:

资料与方法

1.1  一般资料  2005年7月~2007年7月急诊收入我院神经内科的急性脑梗死患者150例,按“不平衡指数最小的分配原则” 随机分组,以性别(分为男、女)、病情(分为轻、中、重,(1) NIHSS 评分≤ 4 为轻度;(2)NIHSS 评分5~14 为中度;(3) NIHSS 评分≥15为重度)为因素,计算非实验因素的不平衡指数,依据指数分组(将先来的2例患者在实验组与对照组各放1例,记下他们的性别和病情,记分的方法是每个因素的每个水平出现1次记1分,计算两组各因素对应水平的得分之差的绝对值,最后求出绝对值之总和,称此"和"为两组患者在两个重要非实验因素的不平衡指数,若再来第3例患者,分别依次将此患者放入试验组、对照组各1次,每次都根据他(或她)的性别、病情累加到原有患者的基础之上,可以得到2个不平衡指数,取不平衡指数最小的那种分组方法,这样第3例患者的分组就定下来了,用同样的方法去分配后入组的该病患者,直到两组有了事先规定的样本量为止)。77例收入卒中小组病房(A组),73例收入普通病房(B组),均为首次发病,均符合全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准,并经CT或MRI证实为首次脑梗死,且均为前循环梗死,排除颈内、大脑中动脉主干梗死及昏迷病人。其中A组男50例,女27例,平均年龄61.3±1.3岁,B组男47例,女29例,平均年龄64.2±1.2岁,两组病例资料差异无显著性意义(p>0.05)。A组77例合并高血压66例(85.7%),冠心病31例(40.3%),高血脂23例(29.9%),糖尿病18例(23.4%),B组73例合并高血压61例(83.6%),冠心病28例(38.4%),高血脂22例(30.1%),糖尿病16例(21.9%),两组病例资料差异无显著性意义(p>0.05)。

1.2  治疗方法  B组为神经内科医生主治,依据《中国脑血管病治疗指南》,给予早期生命体征监护,降纤,抗血小板聚集,抗凝,脑保护,降颅压等传统治疗,病情稳定后转康复科治疗,依据Bobath康复治疗理论,关节活动度被动训练,进入主动运动期开始床上桥式运动及巴氏手运动诱发分离运动,并进一步坐位平衡,直立床负重训练,减重步态仪步态训练,疗程3~4周,入院及治疗结束评定。A组整合康复科医生,由神经内科医生、康复师、心理医生、责任护士组成,在B组早期治疗的基础上,强调超早期康复介入,每日康复师与神经内科医生同时查房,发病第一天即联合查房制定康复计划,入院即开始良肢位摆放,迟缓期给予中频电刺激诱发早期联带运动,并开始关节活动度被动训练,进入主动运动期开始床上桥式运动及巴氏手运动诱发分离运动,并进一步坐位平衡,直立床负重训练,减重步态仪步态训练。时间上,入院即为康复治疗的开始,康复师全程参与查房及指导康复技师治疗,心理医生早期评定情绪及认知状况,神经心理干预,责任护士参与治疗护理方案的讨论,并做好康复护理指导及出院前健康宣教,入院、一周、二周、出院评定四次。

1.3  疗效评定  采用美国国立卫生研究院卒中量表(the NIH Stroke Scale,NIHSS)评定,日常生活能力量表(activities of daily living,ADL)评定,采用Barthel指数进行评定。

1.4  统计分析  所有数据以均数±标准差表示,各种数据资料采用SPSS12.0统计学分析软件进行分析,以t检验和x2检验进行统计分析。

结果

两组时间上符合溶栓治疗的病例数共14例,占总病例的9%,但根据《中国脑血管病治疗指南》溶栓适应症标准仅有5例符合,接受静脉溶栓治疗,占总病例的3%,大部分病人接受保守治疗。两组治疗前NIHSS评分比较无统计学差异(P>0.05),出院时两组比较有统计学差异(p<0.05)。两组治疗前ADL评分比较无统计学差异(P>0.05),出院时两组比较有统计学差异(p<0.05),见表1,两组出院时间比较有统计学差异(p<0.05)。见表2。

组别

NIHSS评分

ADL Barthel指数

治疗前

治疗后

治疗前

治疗后

A组

B组

9.26±6.08

9.12±7.26

2.62±3.13

7.64±6.89

52.04±30.28

53.16±36.12

87.26±18.56

64.20±36.68

表1  两组人治疗前后NIHSS评分、ADL Barthel指数的比较



组别

住院时间

A组

B组

22.25±3.56

26.67±4.45

表2  两组住院时间的比较

讨论

循证医学的研究已经证明,目前对脑卒中最为有效的治疗方法是卒中单元(stroke unit),Langhorne等回顾了 1985~2000年的11个有效的卒中单元临床对照研究 ,其共同特点是: ⑴对医学问题、损害及残障进行全面的评估; ⑵积极管理生理学指标; ⑶早期活动避免卧床; ⑷有经验的护理; ⑸早期实施康复计划; ⑹早期出院评估。Nikolaus等对20项试验3864例患者的随机和半随机卒中单元治疗和一般治疗对照试验的结果进行Meta分析,结果显示卒中单元比对照组病死率减少(OR 0.83,95% CI 0.71~0.97),死亡或需专业看护率降低(OR 0.76,95% CI 0.65-0.90),生活不能自理率降低(OR 0.75,95% CI 0.65~0.87)。国内亦有学者报道卒中单元有各种不同类型,其中康复型卒中单元就是其重要的一种类型。由本研究可以看出符合溶栓治疗时间窗的病例比例甚少,超早期康复治疗介入组无论神经功能缺损评分还是日常生活能力评分,均显著好于对照组,住院时间明显短于对照组,说明规范化的超早期康复治疗对急性脑梗死是有效的,而地市级医院的特点就是溶栓病例少,大部分病例保守治疗,因此康复治疗就显得尤为重要,整合康复科资源,康复师直接归属于神经科,可以避免康复治疗的延迟,康复师联合查房可以及时正确的制定康复治疗计划,更符合卒中单元的要求,可以看出康复联动型卒中单元模式更适合地市级医院治疗急性脑梗死,但关于脑出血康复介入治疗时间窗仍然是学术争论的焦点,超早期康复介入治疗的有效及安全性是我们下一步的研究方向。


    2010/6/10 14:57:26     访问数:1017
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2010/6/16 11:01:30
陈少泉:值得推广
2010/6/14 16:11:59
吴奇志:很好的
2010/6/13 13:25:03
刘进民:拜读了
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