急诊室胸痛的鉴别诊断

作者:赵学忠[1] 
单位:吉林大学第一医院[1]

   胸痛病人是急诊室最常见的病人群,随着社会的现代化和人口的老龄化,因胸痛就诊的病人数量有不断增加的趋势。胸痛临床常见多发,许多不同学科疾病都可以导致胸痛。其病因复杂多样,临床表现各异,病情千变万化,预后千差万别。因此,对胸痛病人进行快速准确的鉴别诊断,从而给予及时的治疗与准确危险性评估,是目前临床医生面临的巨大挑战和重大课题。国外许多医疗单位都有胸痛中心(chestpaincenter,CPC),建立了比较完善的胸痛管理模式及规范化的诊疗流程,在减少医疗纠纷、筛查高危患者、有效救治和降低胸痛患者的死亡率方面起到重要作用。因此,多学科交叉建立胸痛中心势在必行。在我国,已有少数大的医疗单位建立了CPC,这种新的医疗模式的建立与推广,将会使更多的胸痛患者获益。总之在急诊室要对常见胸痛快速鉴别诊断非常重要。否则一旦漏诊可能致命或严重影响病人的预后。 
1 循环系统疾病
5.1 急性心肌梗死
  疼痛部位多在心前区与胸骨后,也可位于上腹部及背部,疼痛性质为闷痛、压榨样痛、刺痛或绞痛及刀割样痛,持续时间多在30min以上,可达数小时。心电图有异常Q波、ST段抬高、T波倒置等动态演变过程,心肌生化标记物阳性。可同时伴血压下降、心律失常、心力衰竭、心源性休克等。
5.2 不稳定心绞痛
  典型症状为胸骨后压榨性闷痛,伴窒息感或紧缩感或频死感,疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射,持续时间大多在数分钟,伴有冷汗或恐惧感。舌下含化硝酸甘油可迅速缓解。发作时心电图表现为ST段下移,可有一过性心律失常。心肌生化标记物阴性或不超过正常值2倍。
5.3 急性主动脉夹层
  发病急骤,在心前区或胸骨后突然出现的剧烈烧灼样或撕裂样痛,可放射至头、颈、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢,持续数小时至数天,硝酸甘油不缓解。患者大多有高血压或动脉硬化病史,且血压长期控制不达标。心电图无动态演变,X线见主动脉阴影增宽,主动脉强化CT可明确诊断。
5.4 急性心包炎
  该病引起的胸痛较剧烈,多位于心前区,呈持续性痛,在体位改变、深呼吸或咳嗽时加重,前倾位时可减轻或缓解。常伴发热。心包摩擦音是心包炎的重要体征。心电图呈广泛的ST段弓背向下抬高,心肌生化标记物正常,X线及心脏彩超可见积液。
5.5 主动脉瓣狭窄或关闭不全
  可出现典型的心绞痛症状,听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征性杂音,心电图表现为左室肥厚伴ST-T继发性改变。超声心动图为确定主动脉瓣病变的重要方法。
5.6 肥厚型心肌病
  主要症状为劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、晕厥,听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性收缩期杂音。心电图在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4-6导联上出现深而窄的Q波,相应导联T波直立。超声心动图可确诊。
5.7 二尖瓣脱垂
  二尖瓣脱垂的胸痛通常是尖锐的,而且持续时间长。与心绞痛不同,二尖瓣脱垂的胸痛很少发生在体力活动中或者体力活动后,并且对硝酸甘油不敏感。大部分二尖瓣脱垂的病人没有症状。
2 呼吸系统疾病
2.1 急性肺动脉栓塞
  突然发生胸痛、呼吸困难、发绀,甚至出现休克症状,偶伴发热、咳嗽、咯血。可有胸膜摩擦音及湿性啰音。多有外伤、卧床、近期手术史。心电图呈SⅠQⅢTⅢ图形,电轴右偏,可见肺型P波及右束支传导阻滞图形。X线楔状阴影。动脉血气示低氧血症和低碳酸血症,D-Dimer大于500ug/L。多排螺旋CT肺动脉造影可确诊。
2.2 自发性气胸
  患者突感胸痛呼吸困难,深呼吸时胸痛加重。张力性气胸可有循环衰竭甚至昏迷。查体患侧胸部饱满,气管向健侧移位,呼吸音减弱或消失。X线可见患侧透光度增高,无肺纹理可见,肺压缩。
2.3 肺炎
  患侧胸痛,可向肩部放射,起病急骤,伴高热、寒战,痰中带血,有些患者特别是老年人可以体温不升。 X线或CT有淡薄或片状阴影。实验室检查痰涂片或培养有致病菌生长。
2.4 胸膜炎
  呼吸时刺痛感,伴咳嗽发热,心电图正常。X线及超声可见积液。
2.5 肺癌、肺部转移癌及纵隔肿瘤
  胸痛无特异性,可同时伴咳嗽、咯血及发热,肿瘤压迫食管可引起吞咽困难,压迫喉返神经时声音嘶哑, X线和CT见占位性病变。转移征象有肺门及纵隔淋巴结肿大。痰细胞学检查对肺癌有重要意义。
3 消化系统疾病
3.1 反流性食管炎或食管痉挛
  反流性食管炎多见于胸骨后或剑突下疼痛,伴反酸、烧灼感或吞咽困难。卧位时加重,直立时减轻。食管镜检查可见食管黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡、出血,有时可见龛影,食管滴酸试验阳性。食管痉挛吞咽时胸痛伴吞咽困难,因硝酸甘油可缓解而酷似心绞痛,但心电图无缺血改变,钡餐可确诊。
3.2 食管裂孔疝和食管癌
  胸痛常位于胸骨后,多在吞咽时发作或加重,伴吞咽困难。中、晚期食管癌可见消瘦、贫血、锁骨上淋巴结肿大。上消化道钡餐及内镜检查可确定诊断。
急性食管破裂尽管不常见却是严重的、可能短时间内致命的疾病。因为酸性胃内容物导致化学性纵隔炎引起严重的胸骨后疼痛。自发性食管破裂常由于饱食后的持续呕吐或干呕;如系食管器械操作的并发症则为医源性食管破裂。因为破裂的部位不同,疼痛的位置也不一。诊断食管破裂依据症状、呕吐史或食管器械操作史以及纵隔积气。
3.3 胆石症并急性胆囊炎
  疼痛常为上腹及右胸下部,并向肩、背部放射,可伴寒战、高热、恶心及呕吐,查体莫非氏征阳性,B超可有胆囊增大密度淡,排泄功能延迟,或结石影情况。也可出现类似心绞痛发作所谓“胆心综合征”,心电图可出现ST-T 的改变,而长期误诊为冠心病心绞痛,但胆囊切除术后一切恢复正常。
3.4 消化性溃疡与胃癌
  胃高位溃疡表现为胸骨后或心前区疼痛,可向上臂放射,类似心绞痛样发作。但其常有反酸、嗳气,疼痛多与进食有关,胃癌也可引起胸骨后或心前区疼痛,胃镜检查可确立诊断。
3.5 急性胰腺炎
  可有急性心肌梗死样心前区与胸骨后疼痛,甚至可有急性心肌梗死样心电图改变。但患者剑突下或上腹部压痛明显,血、尿淀粉酶增高。通过B超检查有助于胰腺炎的诊断。
4 骨骼及胸壁病变
4.1 Tietze’s综合症(特发性肋软骨炎)
  也会引起前胸壁疼痛。疼痛随活动、深呼吸加重。直接按压受累的肋软骨关节重复引起疼痛,利多卡因局部浸润缓解,这些特点有助于与心绞痛鉴别。
4.2 颈胸椎退行性变骨关节炎
  也可以引起胸、颈、背部疼痛,并向手臂放射。X线检查所见的颈胸椎退行性变也见于许多无症状的老年人,其诊断价值有限。某些体位、动作、喷嚏或咳嗽加重疼痛有助于诊断此类脊椎病变。
4.3 带状疱疹
  本病可引起剧烈的胸痛,病侧皮肤上出现多个散在、融的丘疹或小水泡疹,沿肋间神经分布,不越过中线,或仅累及对侧皮肤的小部分。心电图正常。带状疱疹出疹前期的疼痛特征性地累及一个或多个皮区,躯干前后均不超过中线。患者年纪较大,伴随头痛、发热等不适,局部感觉过敏,症状发生后4-5天出现皮疹可以确诊本病。应注意也有少数患者出疹前期长达2周。局部按压或胸部屈曲、扭转诱发疼痛。每次疼痛持续时间多变、硝酸甘油无效。
4.4 神经夹挤(受压)(Nerve Impingement)
  脊神经在椎间孔处受压或被阻断,就可引起疼痛。另外,椎间盘破坏或者脱位时也会造成神经受压,也会引起疼痛。疼痛的性质为肩部、上臂、颈部或者胸部的尖锐的放射痛,上臂或者颈部的某种动作会诱发疼痛发作。会引起上肢无力和发麻。
4.5 肋间神经痛
  为刺痛或灼痛,并沿肋间神经分布,局部有压痛,以脊椎旁、腋中线及胸骨旁较明显。
5 其他
5.1 精神性胸痛
  也是较常见的一种复发型胸痛,有时难以跟心绞痛鉴别,尤其当患者具有冠心病多重危险因素或已有明确冠心病史但是缺乏其他症状时。心电图可有轻微ST-T改变。胸痛常被描述为尖锐的刺痛,呈很短暂(<1分钟)的“针刺样”或“闪电样”发作,但有时可以持续数小时到数日;位于左侧乳房下方;常在安静时感觉到。最常见的精神性胸痛的原因是焦虑。焦虑的患者常伴有多重主述,如气促、眩晕、心悸。观察疼痛发生时患者的表现有助于判断精神性胸痛的可能性。表情木然或愁眉不展,动作迟钝、书写缓慢,都说明患者可能处在抑郁状态。其他相关症状如气短、口周感觉异常、癔病球以及多重躯体不适都提示患者可能是神经质人格或过度通气综合征。
5.2 流行性胸痛(Bornholm病)
  是B组C病毒感染所致,夏秋多发,国内曾报道散发病例。本病突出症状为突发胸、腹部肌痛。疼痛轻重不一,呈刺痛、刀割痛、烧灼感、压榨样、绞痛等,咳嗽、翻身等加剧,胸痛严重时可感觉“透不过气”。疼痛另一特点是转移性:出现于胸、腹、颈、肩、腰、四肢,最后转移到膈肌部位。肌肉压痛阳性。患者有高热和其他病毒感染的全身表现。




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