阅病例、辨左心衰原因并选择治疗方法——LVNC合并心衰的鉴别与治疗

作者:程中伟[1] 方全[1] 
单位:北京协和医院[1]
  关键词:左心衰 心衰 心力衰竭   本期视点   一例中老年男性患者,以心力衰竭(心衰)、左心室扩大、重度左心室收缩功能不全和完全性左束支传导阻滞为主要表现,最终经心脏彩超(ECHO)和心脏磁共振成像(CMR)检查确诊为左心室致密化不全(LVNC)。患者在积极抗心衰药物治疗基础上,置入了有心脏再同步功能的置入式心律转复除颤器(CRT-D)。经过3个月随访后,患者临床症状消失,左心室缩小、左室射血分数(LVEF)明显改善。对本例患者的治疗表明,心脏再同步治疗(CRT)可使LVNC患者获益,从而改善症状并逆转左心室重构。   病历摘要   患者男性,56岁,因“发热、咳嗽伴气短1周”入院。   患者1周前受凉后出现发热,体温最高达38.3 ℃,伴咳嗽、咳黄痰、活动时气短和夜间不能平卧,无双下肢水肿和尿量减少。患者发病前平素体力活动略受限,快步行走时会出现气短,但无胸痛、后背痛及上肢放射痛。   患者至外院就诊,心电图(ECG)检查示窦性心律、完全性左束支传导阻滞(CLBBB)、QRS间期为198 ms(图1)。

 图1 置入CRT-D前,ECG示窦性心律、CLBBB、QRS间期198 ms   患者既往有高血压史10余年,口服降压药物治疗后,血压控制满意。有蛋白尿史3年;有大量吸烟、饮酒史,但已戒烟、戒酒多年。   患者否认糖尿病史和家族性心脏病史。   检查   入院查体:   患者体温36.5 ℃,血压130/80 mmHg,心率100 bpm,呼吸20 bpm。   高枕卧位,颈静脉不充盈。双肺满布哮鸣音及湿音,心界向左下扩大,律齐,未闻及杂音,肝脾未触及,双下肢不肿。   实验室检查:  血红蛋白、白细胞、血小板和中性粒细胞分类分别为152 g/L、9.43×109/L、 200×109/L和81.9%。   丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)和血清肌酐、尿素氮水平正常。   低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)分别为4.18 mmol/L和 0.68 mmol/L。   血气分析示pH值、二氧化碳分压和氧分压分别为7.42、38.5 mmHg和76.5 mmHg。   心肌酶谱(CK、CK-MB和cTnI)均在正常范围,血清脑钠肽(BNP)为1200 pg/ml(正常值<100 pg/ml)。   影像学检查:   胸部X线 双肺纹理清晰,未见斑片影,心影增大,心胸比为0.65(图2)。

图2 置入CRT-D前,胸部X线示心影增大,心胸比达0.65   胸部增强CT及冠脉重建 双侧胸腔积液、左心室增大、冠脉粥样硬化,但未见明确的冠脉狭窄性病变。   ECHO 左房增大(前后径57 mm)、左心室舒张末期和收缩末期直径分别为79 mm和69 mm, LVEF为24%,左心腔可见网状回声及大量疏松肌小梁,隐窝未见血栓,疏松层与致密层厚度比值>2,提示左心室心肌致密化不全(LVNC)(图3)。

图3 胸骨旁短轴收缩末期ECHO图像(黑色箭头代表疏松层厚度,白色箭头代表致密层厚度   心脏磁共振 左心室前、侧及下壁心肌疏松层与致密层厚度比值>2,符合LVNC的表现(图4)。

图4 CMR示疏松层(黑色箭头所示)与致密层(白色箭头所示)厚度比值>2    诊治思维   病史特点   患者发热、咳嗽、咳痰,两肺布满哮鸣音和湿音,白细胞和中性粒细胞增多,考虑存在下呼吸道感染,入院后给予抗生素控制支气管感染。   患者胸部X线和ECHO检查示心脏扩大、射血分数下降,加之患者有活动时气喘和活动耐力下降表现,表明症状除由感染造成外,还包括心衰因素。因此,同时给予患者药物[包括β受体阻滞剂(卡维地洛)、血管紧张素受体拮抗剂(缬沙坦)和醛固酮受体拮抗剂(螺内酯)等]治疗以控制心衰。   治疗经过   经药物治疗后,患者临床症状虽明显好转但仍存在,且NYHA(纽约心脏学会心功能分级)仍为Ⅲ级,因此随后给予患者心脏再同步治疗(CRT),置入CRT-D并进行优化,起搏后ECG示QRS间期缩短至132 ms(图5)。

图5 置入CRT-D后ECG示窦性心律、QRS间期缩短至132 ms   3个月后随访时患者症状消失,NYHA改善为Ⅰ级。复查ECHO示,左心室舒张末期和收缩末期直径分别缩小至58 mm和44 mm,LVEF升至47%。
    2010/5/27 14:59:31     访问数:1243
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大家都在说       发表留言

2011/2/19 4:23:29
白小平:心电图太重要了,QRS波太重要了,其它相关辅助检查太重要了,拜读后受益。
2010/7/10 11:36:32
杨丽:第一次知道Lvnc
2010/6/26 20:47:59
袁明兰:拜读了,我们映像只停留在书本上。
2010/6/21 0:01:36
杨占彪:非常非常好!
2010/6/15 9:55:51
吴奇志:很好的
2010/6/10 11:03:52
张政祥:非常好
2010/6/7 0:09:57
黄京华:拜读了,就是CRT-D的费用很高,很多有适应症的老百姓都接受不起!
2010/6/6 15:00:52
吕春:学习了,不错的病例,基层少发现
2010/5/27 22:37:23
刘进民:拜读了
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