关注非罪犯病变:易损斑块的远景 ——PROSPECT 研究的临床启示

   冠状动脉斑块破裂继发血栓形成导致冠状动脉急性闭塞是急性冠脉事件(心性猝死和非致命性心肌梗死)的病理基础。然而,研究显示超过70%的急性心肌梗死患者其发病前的冠状动脉狭窄程度<50%。于是,“易损斑块”迅速地跃心血管疾病研究者的视野,成为当前冠心病研究领域的热点。PROVE‐IT 研究显示,随访30 个月阿托伐他汀组(80mg/d)不良事件的相对危险较普伐他汀组(40mg/d)下降16% (26.3% vs 22.4%)。强化调脂治疗的临床获益令人鼓舞,但是,哪些事件与再狭窄/支架血栓有关,哪些事件与易损斑块快速进展有关仍然是未解之谜。诚如哥伦比亚大学Gregg W. Stone 教授所说:我们擅长的是把有冠脉症状的患者推进导管室,然后开通罪犯血管,然而,我们却不擅长预测哪支血管将来会导致病变。正是在这一背景之下,PROSPECT(Providing Regional Observations to Study Predictors of Events in the Coronary Tree)研究应运而生。   PROSPECT 是第一个前瞻性评价易损斑块进展的多中心临床研究,旨在采用多种冠脉内影像手段早期识别与不良事件直接相关的易损斑块。该研究在美国和欧洲的40 个中心入选了700 例急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)患者,在成功对罪犯病变置入支架后,对3 支主要冠脉进行QCA 和IVUS(包括灰阶IVUS 和虚拟组织学IVUS[VH‐IVUS])序列分析,所有患者均接受优化药物治疗并随访3 年,对发生事件者再次行QCA 和IVUS 分析和评价。PROSPECT 研究结果显示:(1)总体MACE(心性死亡、心肌梗死、心绞痛和血运重建构成的复合终点)发生率为20.4%;(2)罪犯病变和非罪犯病变相关的MACE 平分秋色,各占12.9%和11.6%,然而,由非罪犯病变引起的MACE 主要表现为需血运重建或再住院的不稳定性心绞痛,而不是致命的心血管事件(如心性死亡、心肌梗死);(3)与非罪犯病变相关的MACE 中,病变快速进展(随访QCA 分析显示冠脉狭窄增加20%以上)和原有病变持续无进展相关的MACE 各占一半,分别为6.7%和6.4%。   纵观PROSPECT 研究的结果,我们可以得到如下启示: 1 现代优化药物治疗的重要性和有效性不容置疑   非罪犯病变导致的不良事件(11.6%)低于之前的预计,充分体现了现代优化药物治疗带来的获益。值得关注的是,非罪犯病变导致的不良事件中,91%为心绞痛或血运重建(占总人群的10.6%),恶性不良事件(包括心性死亡、心脏骤停及心肌梗死)仅为9%(占总人群的1%);而已置入支架的罪犯病变引起的不良事件中,心绞痛或血运重建为83%(占总人群的10.7%),恶性不良事件为17%(占总人群的2.2%)。非罪犯病变引起的恶性不良事件发生率明显低于已接受支架治疗的罪犯病变引起的恶性不良事件发生率,现代药物治疗功不可没。 2 易损斑块的发生部位从冠状动脉近段向远段迁移   从病变定位来看,事件相关病变在左主干、前降支、回旋支和右冠状动脉分别占1.8%、36%、27.6%和34.6%。值得注意的是,只有近53%的事件相关病变分布在主要冠状动脉的近中段,而超过47%分布在冠状动脉远段或分支处(包括对角支、中央支和钝缘支等)。并且,这种与事件相关的易损斑块分布与基线时是否罪犯病变无关:所有与事件相关的易损斑块中,40%的罪犯病变和56%的非罪犯病变也分布在冠状动脉远段或分支处。而以往的研究包括病理组织学分析均提示易损斑块主要分布在冠状动脉近段,尤其是在最开始的40mm 范围内。PROSPECT 研究提出了一个新的概念,即易损斑块的发生部位由冠状动脉近段向远段及其分支发生“迁移”。然而冠状动脉的远段及其分支在基线时通常未能常规进行IVUS 检查,因此有相当部分病变,尤其是非罪犯病变失去了基线IVUS 评价信息,如107 例事件相关的非罪犯病变中,仅56 例(52%)在基线时进行了IVUS 检查。 3 单纯冠状动脉造影可能遗漏部分适于介入治疗的病变   PROSPECT 研究中,所有的MACE 相关非罪犯病变IVUS 分析显示斑块负荷均≥40%,而且斑块负荷<40%的病变无1 例MACE 发生,提示MACE 相关的非罪犯病变斑块负荷至少≥40%,即IVUS 意义上的“病变”。然而,相当一部分这些IVUS 意义上的病变在初次介入治疗时并未接受IVUS 检测,而且,51.4%的患者含有至少一个最小管腔面积(minimal lumen area, MLA)≤4mm2 的非罪犯病变却未接受支架置入治疗。从QCA 分析结果看,MACE 相关的非罪犯病变冠脉造影狭窄程度由基线的32%进展到随访时的65%,1/3 的MACE 相关非罪犯病变基线QCA 分析狭窄≥50%。提示部分非罪犯病变由于正性重构在基线冠脉造影时“视觉”上可能并不显示明显狭窄,从而在初次介入治疗中成为“沉默的过客”。与非罪犯病变相关的MACE 中,大约50%的病变QCA 分析未见明显的狭窄进展(较基线大于20%),提示单纯冠脉造影可能遗漏部分适于介入治疗的病变,并且成为再发心绞痛和/或血运重建的病变基础。 4 VH-IVUS 发现的易损斑块能够预测不良冠脉事件   对非罪犯病变的亚组分析发现导致不良冠脉事件的3 个独立预测因子:薄帽纤维粥样硬化(Thin-cap fibroatheroma, TCFA),斑块负荷>70%以及MLA≤4mm2,而且这些因子存在累加效应。TCFA 是VH-IVUS 诊断的易损斑块,51.2%的患者含有至少一个TCFA,48%的事件相关非罪犯病变显示存在TCFA,16%同时存在TCFA 和MLA≤4mm2,4.2%同时存在TCFA,MLA≤4mm2 以及斑块负荷>70%。仅含有TCFA 的病变,其MACE 发生率为4.9%(HR[95%CI]=3.90[3.25,6.76]);同时存在TCFA 和MLA≤4mm2 的病变,其不良冠脉事件为10.2% (HR[95%CI]=6.55[3.43,12.51]);同时存在TCFA,MLA≤4mm2 和斑块负荷>70%的病变,其不良冠脉事件为18.2%(HR[95%CI]=11.05[4.39,27.82])。因此,VH-IVUS 发现的TCFA 能够预测不良冠脉事件,尤其当TCFA 与MLA 和斑块负荷结合后其对MACE 的预测能力更强。然而,从患者单个个体来看,一个ACS 患者可能含有多个TCFA,如何合理地制定个体化的现代优化药物治疗和介入治疗策略,如何有效地进行全身综合治疗和局部强化治疗,还有待进一步的随机研究来阐明。   目前各种新型技术促进了我们对动脉粥样硬化疾病及其发展过程的理解,我们的最终目标是识别未来可能发生心血管事件的高危患者。易损斑块是急性心脏事件的罪魁祸首,存在于非罪犯病变处的易损斑块尤其容易被忽略。PROSPECT研究证实了VH-IVUS 前瞻性评价易损斑块的有效性。在我们揭开层层面纱逐步清晰地认识易损斑块的时候,我们对它的有效干预手段还有待进一步的研究和临床实践加以证实。
    2010/5/27 14:29:15     访问数:2077
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大家都在说       发表留言

2010/6/15 9:57:12
吴奇志:很好的
2010/5/27 22:26:18
刘进民:拜读了
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