SYNTAX研究:PCI和CABG,孰优孰劣?

作者:钱菊英[1] 
单位:复旦大学附属中山医院[1]

关键词: 钱菊英  糖尿病  血管  PCI  CABG  SYNTAX

   自从经皮冠状动脉介入术(PCI)用于治疗冠心病以来,有关PCI和外科搭桥手术(CABG)治疗多支血管病变患者的疗效孰优孰劣的争论始终存在。裸金属支架(BMS)时代的大量研究显示,PCI与CABG的死亡与MI发生率相当,CABG组脑血管事件高于PCI组,但PCI的再次血运重建率高于CABG。ARTS研究是第一项比较BMS和CABG的随机试验,1年随访结果显示,BMS组和CABG组的死亡、卒中和MI发生率均相当,但BMS组再次血运重建率更高,主要与PCI术后再狭窄有关。一项包括23个随机试验的荟萃分析显示,多支血管病变患者PCI与CABG的30天死亡率(1.1%比1.8%,P=NS)和5年死亡率(10.2%比9.1%,P=NS)均相当。BARI试验10年随访结果也显示,PCI与CABG的10年生存率无显著性差异(71.0%比73.5%,P =0.18),在非糖尿病患者,两者生存率几乎相当(77.0%比77.3%,P=O.59)。然而,PCI组的再次血运重建率显著高于CABG组(76.8%比20.3%,P <0.001)。   对于糖尿病多支血管病变患者,BMS时代的大量研究显示,CABG的生存率可能与PCI相当或更高。BARI试验10年随访结果显示,糖尿病多支血管病变患者CABG组的10年生存率高于PCI组(57.9%比45.5%,P=0.025)。而一项包括6个随机试验共499例糖尿病患者的荟萃分析显示,PCI与CABG的5年生存率并无显著性差异(19.3%比17.3%,P=NS)。与BMS相比,药物洗脱支架(DES)能显著降低支架内再狭窄的发生率,因此再次血运重建率也显著降低。由此推测,多支血管病变患者使用DES治疗后再次血运重建率的降低可能使PCI达到和CABG同样的长期疗效。比较DES与CABG治疗多支血管病变的临床前瞻性随机对照试验并不多。与CABG相比,非糖尿病多支血管病变患者使用DES不增加死亡与MI的发生,但其再次血管重建率可能依然高于CABG。ARTS II试验将置入雷帕霉素洗脱支架的多支血管病变患者与ARTS I试验中置入BMS或接受CABG的患者进行非随机对比,结果显示,雷帕霉素洗脱支架组的1年死亡、脑血管意外与MI的发生率低于CABG。一项比较多支血管病变DES与CABG的非随机研究也显示,两者死亡、脑血管事件发生率均无显著性差异。新近发表的纽约州注册资料显示,在3支血管病变患者,CABG组的18个月未校正生存率与DES组相当(93.7%比93.4%,P=NS),但CABG组的18个月校正生存率依然高于DES组(94.0%比92.7%,P=0.03)。对于糖尿病多支血管病变患者DES有望改善PCI的临床结果,Daemen等对多支病变PCI与CABG的对照研究(ARTS II,ERACI Ⅱ,MASS Ⅱ及SoS,共3051例)进行荟萃分析[19],这些试验观察了PCI和CABG治疗多支冠脉病变患者术后5年的相对安全性和疗效。亚组分析显示,糖尿病患者PCI组和CABG组的患者术后5年的死亡、非致死性MI和非致死性脑血管意外的累积发病率相近。但是,CABG组需要再次血运重建的患者比例较低,使得术后5年CABG组总体的MACCE(主要不良心脑血管事件)显著低于PCI组。最近公布的CARDia 试验显示,在合并复杂病变(61%为3支血管病变)的糖尿病患者,使用雷帕霉素洗脱支架行PCI的1年心脑血管事件发生率与CABG无显著性差异(15.1%比11.0%,P=O.22),不过,雷帕霉素洗脱支架的再次血运重建率却依然高于CABG(7.3%比2.0%,P=0.01)。一、SYNTAX研究1年随访结果   于2008年欧洲心脏病学会(ESC)年会上公布12个月随访结果的SYNTAX研究(The Synergy between Percutaneous coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery )是在DES时代比较PCI和CABG治疗冠脉多支血管病变的里程碑式的研究。该研究首次针对3支病变和(或)左主干病变的患者进行使用DES的PCI和CABG治疗的随机、对照研究。SYNTAX研究包括随机队列研究和注册登记研究二大部分, 该研究将所有筛选的70%的3支血管病变和(或)左主干患者均入选到随机试验或注册研究中,因此能够反映临床的真实情况,由负责PCI的内科医生和负责CABG的外科医生共同讨论,均认为可以接受PCI或CABG,且患者同意接受随机者作为随机队列研究入组标准,仅可行CABG或PCI的患者进入注册研究。该研究的PCI组均使用紫杉醇药物洗脱支架(TAXUS Express)。欧洲62个中心和美国23个中心参加了该研究。随机试验组的1800例患者中CABG组为897例(其中糖尿病占28.5%),PCI组为903例(糖尿病占28.2%)。注册研究组共纳入1275例,其中CABG组1077例,PCI组198例。研究的一级临床终点为12个月的主要心脑血管事件率(MACCE),包括全因死亡、非致死性脑血管意外、非致死性MI和再次血运重建术。SYNTAX研究中PCI组平均每例患者置入4.6枚支架, 平均支架长度86mm,1/3的患者支架长度超过100mm。CABG组至少移植1根动脉桥的比率为97.3%。   SYNTAX研究随机组的12个月结果显示,CABG组与PCI组比较, 包括全因死亡/脑血管意外/非致死性MI在内的联合安全性终点发生率(7.7%比7.6%)的差异无统计学意义,其中全因死亡率(3.5%比4.3%,P=0.37)、非致死性MI发生率(3.2%比4.8%,P=0.11)、移植血管闭塞或支架内血栓发生率(3.4%比3.3%)的差异也均无统计学意义(P>0.05);但非致死性脑血管意外发生率CABG组高于PCI组(2.2%比0.6%,P=0.003),不过再次血管重建率(5.9%比13.7%, p<0.001)和主要终点即MAACE的发生率(12.1%比17.8%,p=0.002)均是CABG组显著低于PCI组。以12个月MACCE作为观察终点,研究设计的PCI非劣于CABG组的结果未得到,即CABG优于PCI。对左主干亚组,MACCE发生率CABG组和PCI组的差异无统计学意义(13.7%比15.8%)。   对于药物治疗的糖尿病患者,CABG和PCI组12个月MACCE差异有显著统计学意义(14.2%比26.0%,P=0.003),无论口服降糖药还是应用胰岛素,CABG与PCI治疗相比均显著降低再次血运率,而口服降糖药组的降幅可能更大(口服降糖药组4.3%比20.1%,P〈0.001,胰岛素组9.2%比20.5%,P=0.04),而对非糖尿病患者,CABG和PCI组12个月MACCE分别为11.8%和15.1%(P=0.08),不过无论是否有糖尿病,PCI和CABG组全因死亡/脑血管意外/非致死性MI在内的联合安全性终点发生率的差异无统计学意义。   在注册组中,PCI组12个月全因死亡率、非致死性脑血管意外发生率、非致死性MI发生率、全因死亡/非致死性脑血管意外/非致死性MI联合发生率、再次血运重建率和MACCE分别为7.3%、0%、4.2%、10.5%、12.0%和20.4%,CABG注册组分别为2.5%、 2.2%、2.5%、6.6%、3.0%、8.8%。   SYNTAX研究中开发出一套新的病变评分系统,即SYNTAX积分,对病变的复查程度进行定量评价(参考www.syntaxscore.com)。该系统采用冠状动脉树16分段法,结合冠状动脉的优势分布、病变部位、狭窄程度与病变特征,对直径≥1.5mm的血管进行评分。该评分系统共包括12个问题,内容包括优势类型、病变数、累及节段和病变特征(完全闭塞、三分叉、分叉、主动脉-开口病变、严重迂曲、病变长度>20mm、严重钙化、血栓、弥漫/小血管病变)。对每一病变进行评分后的总分值即为SYNTAX 积分。采用SYNTAX积分进行分层分析显示,在积分较低(0-22) 和中等(23-32)的3支血管病变患者,PCI组与CABG的12个月MACCE发生率相当(积分0-22组:13.5%比14.4%,P=O.71;积分23-32组:16.6%比11.7%,P=O.10);而SYNTAX积分较高(≥33)的患者,PCI组的12个月MACCE发生率显著高于CABG组(23.3%比10.7%,P<0.001)。在SYNTAX评分≥33分时,非糖尿病组患者CABG12个月死亡率低于PCI(2.2%比6.1%,P=0.04),而糖尿病组患者差别更大(4.1%比13.5%,P=0.04)。二、SYNTAX研究2年随访结果  对于左主干和三支血管病变患者,更长时间的随访是重要的。SYNTAX研究2年随访结果在2009年ESC予以公布。结果显示,CABG组与PCI组比较, 包括全因死亡/脑血管意外/非致死性MI在内的联合安全性终点发生率(9.6%比10.8%,p=0.44)两组的差异仍无统计学差异,其中全因死亡率的差异无统计学意义(4.9%比6.2%,P=0.24),但非致死性脑血管意外发生率仍是CABG组高于PCI组 (2.8%比1.4%,p=0.03),而2年的非致死性MI发生率在CABG组低于PCI组(3.3%比5.9%,P=0.01),主要是1年后非致死性MI的发生率CABG组低于PCI组所致(0.1%比1.2%,P=0.008)。 2年总的再次血运重建率仍是CABG组低于PCI组(8.6%比17.4%,p<0.001),其中1年后发生的再次血运重建率CABG组有低于PCI组的趋势(3.7%比5.6%,p=0.06)。2年MACCE发生率CABG组低于PCI组(16.3%比23.4%,p<0.001),其中1年后发生的MACCE率也是CABG组低于PCI组(5.7%比8.3%,p=0.03),主要是1年后与再次血运重建相关的非致死性MI的发生率CABG组低于PCI组。   在SYNTAX 积分为低和中等组,2年MACCE在CABG与PCI相比无统计学意义(积分0-22分组:17.4%比19.4%,p=0.63;积分23-32分组:16.4%比22.8%,p=0.06),在SYNTAX 积分≥33分,CABG组的MACCE发生率低于PCI组(15.4%比28.2%,p<0.001)。   三支血管病变组,PCI组和CABG组的死亡/脑血管意外/MI的发生率分别为(8.2%比11.1%,p=0.11), 血运重建(7.5%比17.4%,p<0.001)和MACCE(14.4%比23.8%,p<0.001),左主干组死亡/脑血管意外/MI的发生率分别为(11.8%比10.2,p=0.48)血运重建(10.4%比17.3%,p=0.01)和MACCE(19.3%比22.9%,p=0.27)。   2年与1年随访结果比较,在SYNTAX随机组,2年的MACCE发生率PCI组仍显著高于CABG组,主要是由于PCI组的再次血运重建率高。在1年至2年之间,PCI组与介入治疗相关的MI发生率显著高于CABG组。CABG组的脑血管事件发生率显著高于PCI组,主要是由于发生在1年内的脑血管事件较高。2年间,联合安全性终点事件(死亡/CVA/MI)2组间无差异。在SYNTAX积分低和中等组,2年的MACCE发生率两组间无统计学差异,但SYNTAX积分高的亚组,PCI组的2年MACCE发生率持续增高。对于三支血管病变来说,PCI组和CABG组的安全性终点结果是相似的,但2年的再次血运重建率和MACCE率CABG组更低。在左主干组,安全性终点结果和MACCE率PCI组和CABG组是相似的,但2年的再次血运重建率CABG组低于PCI组。 SYNTAX研究2年的结果显示,CABG仍是复杂病变患者(如SYNTAX积分高者)的标准治疗,然而,对病变相对不很复杂(SYNTAX积分低或中等)者,PCI也是非常好的血运重建术备选方案。三、SYNTAX研究的启示:1. 对左主干和多支血管病变患者,与CABG相比,使用紫杉醇洗脱支架介入治疗与CABG的总体安全终点事件发生率无显著性,然而,PCI组的再次血管重建率却依然高于CABG组,不过CABG组的卒中发生率更高。PCI组脑血管事件发生率降低的优势并未能抵消其再次血运重建率升高所带来的劣势。总体上,以紫杉醇洗脱支架为基础的PCI效果不如CABG。2.对多支血管病变而言,采用SYNTAX积分评分系统可甄别PCI低危、高危患者,有助于选择能更多从DES获益的患者。对SYNTAX积分低和中等的多支血管病变患者,PCI可达到与CABG同样的效果,不过对PCI积分高的患者,CABG效果优于PCI。SYNTAX试验显示,按SYNTAX评分的3分位分成低(0-22)、中等(23-32)、和高(≥33)三组,PCI 组1年的MACCE分别为13.5%、16.6%和23.3%,其中,积分低和中等组之间的差异无统计学意义,而积分≥33组的MACCE分别显著高于积分低和中等组。SYNTAX评分低、中等和高三组CABG组1年MACCE分别为14.4%%、11.7%和10.7%,三组间的差异无统计学意义。提示SYNTAX积分高者,PCI相关的MACCE发生率也高,但SYNTAX评分对于CABG组没有预后判断价值。原因是SYNTAX评分是评价病变复杂程度的工具,病变复杂程度影响PCI的效果,但与CABG的效果有关的是远端血管的条件,近端血管病变再严重,远端血管好就是CABG的良好指征。   不过,SYNTAX积分只考虑了病变的复杂程度,而没有考虑患者的因素,对外科手术的耐受性可采用EuroSCORE评份系统评价其整体手术风险,该评分系统参考患者的年龄、性别、心脏功能、肺功能、肾功能、临床状态(是否不稳定型心绞痛,近期MI)和血流动力学情况等因素综合评估,对外科开胸手术耐受性差的患者尽管同样也是行PCI的高危患者,但创伤更小的PCI术更适合于不能耐受开胸手术者。3.SYNTAX研究再次显示了对合并糖尿病的多支血管病变患者,CABG较PCI的优势,除了显著降低再次血运重建率外,对病变复杂者(SYNTAX积分≥33)还显著降低死亡率。故对于糖尿病患者,如果SYNTAX评分高,应推荐CABG治疗。4. 汇总随机队列和注册研究结果,可得出以下结论:对于左主干和(或)3支病变的患者,66%的患者应给予CABG治疗,尤其是合并糖尿病和SYNTAX 积分≥33者。对SYNTAX评分0-22分(胰岛素治疗的糖尿病患者除外)者,PCI是CABG的有效替代,另外对于左主干亚组,SYNTAX评分在23-32分的非糖尿病患者,同样可以考虑PCI治疗。5. SYNTAX研究结果对我国的临床实践具有重要借鉴作用,但不能完全照搬。该研究是在无论PCI还是CABG均具有丰富经验的欧洲和美国的临床中心中得到的,尤其是CABG组实际观察到的MACCE发生率相对较低,与CABG组高达97.3%的患者使用至少1根动脉桥,左乳内动脉桥的应用率达到97%,双侧内乳动脉桥应用达到27%,全动脉化达19%有关;而PCI组平均植入支架数和支架总长度较以往任何研究所报道的均高,观察到的MACCE发生率显著高于预期,如果采用其他类型的药物洗脱支架(如雷帕霉素或其衍生物)是否能得到不同的结果仍待进一步研究。卫生经济学方面国内和国外也有很大的不同,对需要植入多个支架的患者而言,在国内CABG的费用较低,而国外,PCI的费用较低。重要的是,针对左主干和三支血管病变等复杂病变,内科和外科医生应加强沟通、讨论和合作,从病变的复杂程度、患者的危险评分(包括是否适合延长双重抗血小板药物治疗等)、术者的技术水平等综合考虑,为患者制定最优化的治疗方案。 
    2010/5/22 9:28:00     访问数:1581
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2011/4/19 0:57:59
罗景云:重读,谢谢。
2010/8/18 18:43:18
刘平:同意讲者的意见,只能借鉴不能照搬。
2010/7/2 17:05:16
梁治中:very good
2010/6/19 17:00:40
李卫权:选择比较困难。
2010/6/15 11:38:01
吴奇志:很好的
2010/5/23 10:26:32
袁丕业:老问题,要个体化选择。
2010/5/22 21:10:09
刘进民:拜读、领教
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