主动脉瓣人工机械瓣膜置换术后瓣周漏介入封堵一例

作者:周达新[1] 葛均波[1] 
单位:复旦大学附属中山医院[1]
  关键词:主动脉瓣 机械瓣膜置换术 介入封堵   瓣周漏(PVL)是心脏瓣膜置换术后特有并发症,是换瓣后再手术的最常见原因,发生率为2% ~15%。尽管主动脉瓣发生PVL 的比例较二尖瓣低(2.3%对12.6%),但因分流压差大、流速快且量大,可致心脏扩大、心功能不全等后果,故主动脉PVL 通常较严重。随着心腔超声技术的发展以及专用介入设备和器械的进一步设计研发,PVL 的介入治疗将会蓬勃开展,患者将最大程度获益。
     病历简介    病史 患者男性,69岁,反复胸闷气短29年,加重3年。患者于29年前出现活动后胸闷、气短;15年前出现夜间阵发性呼吸困难,不能平卧;11年前,接受二尖瓣、主动脉瓣机械瓣置换术,术后出现心房颤动伴长R-R间歇;同年,接受永久起搏器置入术,术前冠脉造影正常,术后症状好转。外院心脏超声示左房、左室、右房增大,分别为49 mm×59 mm、59 mm和43 mm。左室射血分数为62%。4年前,患者轻微活动后即感胸闷气短。外院心脏超声示主动脉瓣人工瓣狭窄伴中重度PVL,中度三尖瓣关闭不全和肺动脉高压,左室壁继发增厚,左房42 mm、左室55 mm、右房52 mm、肺动脉压约51 mmHg,未治疗。1年前,患者反复出现双下肢水肿,就诊于我院,心脏超声如图1-3所示。    既往史 无既往病史。    查体 颈静脉充盈,心界向左下扩大,主动脉瓣听诊区可闻及Ⅲ级收缩期杂音,向心尖部传导,两肺细湿音。双下肢轻度水肿。    治疗经过 患者入院后接受主动脉瓣PVL介入封堵术治疗。穿刺右侧股动脉,置入股动脉鞘,主动脉根部造影提示主动脉瓣人工机械瓣PVL,位置靠近二尖瓣,处于无冠瓣、右冠瓣间。利用数字减影血管造影(DSA)测量漏口直径为6 mm×8 mm,重度主动脉瓣反流。以2.6 m超滑导丝在右冠脉造影导管指引下通过PVL进入左室,交换2.6 m直头加硬导丝,撤出右冠脉导管及动脉鞘,沿导丝进入抗折鞘,以14 mm血管封堵器进行封堵。即刻造影如图4-5所示。心脏超声如图6-7所示。术后,患者自觉胸闷气短症状明显好转,活动耐量改善,听诊两肺湿音较前减少。    病例解析    原因 发生PVL的主要原因是手术损伤瓣环,导致瓣环和缝环愈合不良。其次是炎症引起缝线撕裂。    症状 轻微PVL可无症状,当反流较明显时,患者可有乏力、头晕、发热等,相应听诊区出现特有杂音。还有部分患者可有溶血性贫血及心功能不全的表现。上述症状可于术后即刻出现,也可发生于术后数年。对于生物瓣PVL的发生率是否高于机械瓣尚存争议。    主动脉瓣PVL 主动脉瓣PVL的发生率约为2%~5% ,二次手术后仍高达10%。常见原因有瓣周组织感染(尤其是感染性心内膜炎)及缝线脱落。    超声检查 ①经胸超声检查是诊断PVL的常用方法。②经食道超声较经胸超声可更清楚地显示漏口的大小、位置及微小反流束,但无法实时监测。③三维超声检查可较清楚地辨别PVL与瓣叶间的关系及其周围组织的结构,对封堵治疗有一定指导作用。超声检查除能确定PVL外,还能评价瓣叶功能、漏口和人工瓣的位置关系,确定是否合并血栓、赘生物及感染性心内膜炎。另外,超声检查还能指导PVL的介入治疗。④心腔内超声属于有创性检查,对PVL的诊断、监测及介入治疗更具指导意义。 目前,新近研究的食道-三维超声既可清晰显示漏口大小、周围结构和瓣膜功能,又可进行实时监测。    造影检查 造影检查是确诊PVL的最佳方法,可指导治疗方式的选择。    该例患者应是国内首例人工机械瓣换瓣术后出现PVL接受介入封堵治疗的患者。通过对症状、体征、心脏超声及DSA检查结果等进行分析可见,该患者介入治疗成功。当然,仍须对患者进行长期随访。
    2010/5/10 16:52:27     访问数:1612
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2010/6/15 15:52:51
吴奇志:拜读了
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