骨髓动员刺激后自体骨髓源单个核细胞移植治疗下肢缺血的初步临床研究

作者:谷涌泉[1] 张建[1] 齐立行[1] 郭连瑞[1] 张淑文[2] 苏立[3] 李建新[1] 俞恒锡[1] 李学锋[1] 罗涛[1] 吴英锋[1] 汪忠镐[1] 
单位:首都医科大学宣武医院[1]
首都医科大学附属友谊医院[2]
重庆医科大学附属第二医院[3]
关键词  骨髓动员刺激  自体骨髓  单个核细胞移植  下肢缺血摘 要   目的 观察骨髓动员刺激后自体骨髓单个核细胞移植治疗下肢缺血的初步疗效。   方法 2005 年 5 月 ~ 2005 年 12 月收治下肢缺血 35 例 43 侧患肢,男 23 例,女 12 例。年龄 34 ~ 90 岁,平均 71. 3 岁。病因:糖尿病下肢缺血 30 例 38 侧患肢,单纯动脉硬化闭塞症 2 例 2 侧患肢,血栓闭塞性脉管炎 3 例 3 侧患肢。其中间歇性跛行期 5 例 5 侧患肢;静息痛期 15 例 19 侧患肢;组织缺损期 15 例 19 侧患肢,其中组织溃疡期 9 例 12 侧患肢;组织坏疽期 6 例 7 侧患肢。在抽取骨髓前使用粒细胞集落刺激因子刺激骨髓 2 ~ 3 d ,每天 300 μg;抽取骨髓血 130 ~ 200 mL ,经分离纯化后再行移植。采用下肢肌肉局部注射 13 例 19 侧患肢,下肢动脉腔内注射 16 例 16 侧患肢,下肢肌肉局部注射与动脉腔内同时注射 6 例 8 侧患肢进行移植。     结果  术后 2 个月肢体疼痛改善率为 94. 7 % ,冷感改善率为 97. 1 % ,肢体麻木改善率为 93. 3 % 。 5 例 5 侧患肢间歇性跛行距离均有不同程度增加。 44. 2 % 患者的踝肱比值( ankle/ brachial index ABI )有不同程度增加。 39 侧患肢行经皮氧分压( transcutaneous oxygen pressure,TcPO2 )测定, 92. 3 % 有不同程度增高。患肢溃疡:在 9 例 11 侧患肢中,愈合 1 侧,明显缩小或缩小 3 侧,无变化 7 侧,其中 3 侧患肢被截肢。术后行血管造影评估 25 例 34 侧患肢, 91. 2 % 患肢的侧支循环有不同程度增加。并发症:骨髓动员刺激出现发热和轻微乏力各 1 例,均自行缓解;单个核细胞移植后 1 周出现轻度心肌梗死 1 例,药物治疗 1 周后恢复出院, 1 个月后因患肢疼痛加重行膝下截肢。 32 例 40 侧患肢获随访 3 ~ 12 个月,症状消失 13 侧,明显改善 15 侧,改善 8 侧,复发 2 侧,无效 2 侧。客观评价标准与术前比较 ABI 增加 25 侧; TcPO2 测定增加 36 侧; 21 侧患肢的血管造影显示 90. 5 % 患肢有新生侧支形成; 10 侧患肢足部溃疡 7 侧愈合, 3 侧明显缩小; 3 侧患肢截除坏疽足趾者于术后 2 ~ 3 个月愈合出院。    结论  经骨髓动员刺激后的骨髓单个核细胞移植下肢缺血,具有抽取骨髓血少、细胞量多、近期效果好且安全性高的优点,是除自体骨髓单个核细胞移植和外周血干细胞移植外的又一种治疗下肢缺血的新方法。远期效果尚需进一步随访。      近几年来,临床上采用自体骨髓单个核细胞移植治疗下肢缺血的疗效得到了证实[1]。但此方法需要从患者体内抽取大量骨髓血,某些患者可能无法耐受,且治疗效果尚待进一步提高。 2005 年 5 月 ~ 2005 年 12 月,我们采用骨髓动员刺激后的自体骨髓单个核细胞移植治疗慢性下肢缺血,取得较好效果。报告如下。   临床资料1.1  一般资料   患者纳入标准: 慢性下肢缺血患者;排除标准:急性下肢缺血和多发性大动脉炎所致的慢性下肢缺血患者。本组符合条件者 35 例 43 侧患肢,男 23 例,女 12 例。年龄 34 ~ 90 岁,平均 71. 3 岁。病因:糖尿病下肢缺血 30 例 38 侧患肢,单纯动脉硬化闭塞症 2 例 2 侧患肢,血栓闭塞性脉管炎 3 例 3 侧患肢。   临床表现:根据病情的严重程度分为间歇性跛行期( Ⅰ 期发病早期)、静息痛期( Ⅱ 期缺血代偿期)和组织缺损期( Ⅲ 期)三个阶段,其中Ⅲ期包括组织溃疡( Ⅲa 期)和组织坏疽( Ⅲb 期)两种类型。本组 Ⅰ 期 5 例 5 侧患肢, Ⅱ 期 15 例 19 侧患肢, Ⅲ 期 15 例 19 侧患肢,其中 Ⅲa 期和 Ⅲb 期分别为 9 例 12 侧患肢和 6 例 7 侧患肢。本组除 Ⅰ 期患者外,余患肢均有疼痛感,冷感有 28 例 34 侧患肢,麻木感 25 例 30 侧患肢。1.2  血管造影   移植前所有患者均行下肢动脉造影,结果显示股浅动脉及其以远的动脉全部闭塞有 5 例 6 侧患肢;动脉及其以远动脉闭塞有 10 例 13 侧患肢; 3 条小腿动脉(胫前动脉、胫后动脉和腓动脉)全部闭塞 12 例 14 侧患肢; 2 条小腿动脉闭塞为 3 例 4 侧患肢;仅有 1 条小腿动脉闭塞 2 例 3 侧患肢;股浅动脉闭塞或/和动脉闭塞而小腿动脉通畅 2 例 2 侧患肢;一侧髂外动脉闭塞 1 例 1 侧患肢,该患者曾行右下肢高位截肢,而截肢残端创面不愈合。1.3  移植方法   移植前骨髓动员刺激所有患者均使用粒细胞集落刺激因子( granulocyte colony-stimulating factor,GCSF ),其中使用惠尔血(麒麟株式会社,日本) 5 例,洁欣(江苏吴中中凯生物制药有限公司) 30 例。骨髓动员刺激剂( 300 μg/ d )使用 2 ~ 3 d ,外周血中白细胞增加 1. 5 ~ 3. 8 ×104/ L,平均 2.3 × 104/ L。所有患者术前均观察有无心功能衰竭、心肌缺血、脑血管疾病及肾功能不全。如 24 h 动态心电图显示有明显心肌缺血, S – T 段抬高者,则行冠状动脉造影,发现有明显病变,可行冠状动脉支架植入;无法接受冠状动脉支架植入即被排除在外。而在动员刺激期间需使用低分子肝素和肠溶阿司匹林等预防血栓形成。采集骨髓血:局麻下使用带侧孔的骨髓穿刺针从髂后上棘抽取 200 mL 骨髓血 33 例,抽取 130 mL 和 150 mL 骨髓血各 1 例;单个核细胞总量为 1. 0 ~ 9. 0×109,平均为 5. 6 × 109 。移植方法:下肢肌肉局部注射 13 例 19 侧患肢,下肢动脉腔内注射 16 例 16 侧患肢,下肢肌肉局部注射与动脉腔内同时注射 6 例 8 侧患肢。手术操作按文献[1,2]方法进行。1.4  评价标准   评价标准包括主观指标和客观指标两类[2]。主观指标包括肢体疼痛、冷感、麻木;客观指标包括间歇性跛行距离,踝肱比值( ankle/ brachial index, ABI )、溃疡面积、截肢平面的变化、经皮氧分压( transcutaneousoxygen pressure,TcPO2 )测定和血管造影(评估新生侧支血管)等[3]。   2  结果   以术后 2 个月的疗效为标准,本组 35 例患者无围手术期死亡。2.1  主观评价指标   本组患肢疼痛改善率为94.7%,肢体冷感改善率为 97. 1 % ,肢体麻木改善率为 93. 3 % ,见表 1 。
      2.2  客观评价指标   2.2.1  间歇性跛行距离   本组 5 例 5 侧患肢,术后 4 侧患肢正常步速下行走 500 m 以上无症状出现; 1 侧患肢较术前增加100 m以上,但未达到 500 m ;总有效率为 100 % 。   2.2.2  ABI   增加≥0.5有3侧患肢,增加 0. 3 ~ 0. 5 有 8 侧患肢,增加 0. 1 ~ 0. 3 有 8 侧患肢,无变化 24 侧患肢,总效率为 44. 2 % 。   2.2.3  TcPO2测定   39 侧患肢术前和术后进行了 TcPO2 的测定,其中增加 < 5 mmHg ( 1 mmHg= 0. 133 kPa )有 8 侧患肢,增加 5 ~ 10 mmHg 有 8 侧患肢,增加 10 ~ 20 mmHg 有 9 侧患肢,增加 ≥ 20 mmHg 有 11 侧患肢,无变化 3 侧患肢,总有效率为 92. 3 % 。   2.2.4  溃疡面积变化   9 例 11 侧患肢溃疡面,其中 1 侧愈合,明显缩小或缩小 3 侧,无变化 7 侧。   2.2.5  足部组织坏疽   6 例 7 侧患肢中 1 侧患肢截除已坏疽的足趾后愈合出院; 3 侧被截肢,其中按照截肢标准[4],降低了截肢平面有 2 侧患肢;余 3侧感染被控制,仍在医院治疗。   2.2.6  血管造影评估   25 例 34 侧患肢,病变部位侧支血管丰富有 13 侧患肢,明显增多 12 侧,增多 6 侧,无变化 3 侧,总有效率为 91. 2 %。2.3  并发症   主要包括以下几个方面:   2.3.1  骨髓动员刺激并发症   在骨髓动员刺激的第 2 天发热 1 例,体温 38. 5℃ ,仅出现 1次;轻微乏力 1 例。该 2 例均未行特殊处理,自行缓解。   2.3.2  单个核细胞移植并发症   移植后 1 周出现心肌梗死 1 例,为轻度的心前区疼痛,心肌酶谱轻度升高,经内科药物治疗 1 周后恢复出院, 1 个月后因患肢疼痛无减轻,反而有加重趋势,行膝下截肢。2.4  随访结果   32 例 40 侧患肢获随访 3 ~ 12 个月,平均 5 个月。症状消失 13 侧患肢,明显改善 15侧患肢,改善 8 侧患肢,复发 2 侧患肢,无效 2 侧患肢,总有效率为 90. 0% 。ABI 较术前增加 25 侧患肢,TcPO2 测定较术前增加 36 侧患肢。新生侧支血管评估:有 21 侧患肢行动脉造影, +1 级 5 侧患肢(少许新生侧支血管), +3 级 6 侧患肢(中量新生侧支血管), +4 级 8 侧患肢(丰富新生侧支血管),无明显变化 2 侧患肢,总有效率为 90. 5 %。足部溃疡 10 侧患肢,溃疡愈合 7 侧,明显缩小 3 侧,目前仍在换药治疗中。 3 侧截除已坏疽的足趾后于术后 2 ~ 3 个月愈合出院。   3  讨论   自体干细胞移植,无论是骨髓单个核细胞移植,或是外周血干细胞移植,治疗下肢缺血的疗效在动物实验和临床上均已得到证实[5-13]。然而由于骨髓单个核细胞采髓量大,一般在 400 ~ 500 mL,对于年老体弱的患者来说,可能无法耐受而放弃治疗。而采用外周血干细胞移植,也有很多不足:    ①  首先对于同时伴有严重心、脑血管疾病的患者,由于外周血液循环中出现大量单个核细胞,使血液中黏稠度明显增高,从而有可能出现心肌梗死或脑梗塞,在我们的临床研究中有类似的事件发生;   ②  需要较昂贵的设备(细胞分离机),费用明显增加。故在保持疗效的情况下,克服上述缺点,对临床医生是一个挑战。   我们的研究设计正是针对这种挑战。我们首先使用 GCSF 进行骨髓动员刺激,使一部分造血干细胞被动员刺激至外周血中。由于骨髓动员刺激 2 ~3 d, 每天仅用 300 μg ,然后采集骨髓血,外周血中白细胞平均增加为 2.3 × 104/ L,一般不会造成外周血中血液黏稠度明显增高,加上及时应用低分子肝素和肠溶阿司匹林等可预防血栓形成。本组患者的心脑血管并发症较少发生,仅 1 例出现轻微的心肌梗死,是在单个核细胞移植后 1 周发生,患者发生心肌梗死时,外周血中的白细胞已降至正常,是否与本次治疗有关,尚无法定论。本组治疗过程中采髓量一般为 200 mL,最低仅为 110 mL,较过去明显减少,而且不需要输血,故对人体影响较小。且本组患者单个核细胞的总量明显高于以往的报道[1,2,14],移植后的疗效却明显增加,主观和客观评价指标均高于我们以往的研究[14,15],单个核细胞总量( 5. 6 × 109 )也明显高于以往的总量( 1. 0 × 108-9 ),提示该方法的优越性。   骨髓动员剂的选择,根据我们以往和本组经验,无论是惠尔血或是洁欣,其疗效差别不大,可根据患者的具体情况选用。   我们认为,对于经骨髓动员刺激后的骨髓单个核细胞移植的疗效明显增高的原因,有以下几点:    ①  骨髓中存在许多种类的成体干细胞,其中包括造血干细胞、内皮细胞祖细胞以及间充质干/祖细胞等干细胞群和间充质细胞、成纤维细胞等多种细胞亚群,因此相对于外周血源的单个核细胞来说,骨髓源的单个核细胞群中含有更多的有利于血管新生的细胞亚群。    ②  经动员刺激的骨髓内存在大量更原始的干细胞/血管内皮祖细胞,这些细胞的分化能力更强,更利于细胞的融合和血管的新生。    ③  经动员刺激可使附壁的骨髓间充质细胞的贴壁能力下降,经过带侧孔的骨髓穿刺针的用力抽吸,可使更多的骨髓间充质细胞被抽出,同时也可得到一部分细胞生长因子,有利于创造一个细胞生长所需要的基质环境。   我们的研究还发现其安全性也较过去更高,除 1 例不能明确是否相关的心肌梗死外尚未出现其他并发症,仅在骨髓动员刺激期间出现过1次发热和轻微乏力各 1 例,未经特殊处理可自行缓解。   综上所述,经过骨髓动员刺激后的骨髓单个核细胞移植治疗下肢缺血,具有抽取骨髓血少、细胞量多、近期效果好且安全性高的优点,是除自体骨髓单个核细胞移植和外周血干细胞移植外的又一种治疗下肢缺血的新方法。但远期效果尚需进一步的随访。   参 考 文 献   [ 1 ] 谷涌泉,张建,齐立行,等.自体骨髓干细胞移植治疗慢性下肢缺血94例不同病变分期患者的效果比较.中国临床康复,2005,9(38):7-10.   [ 2 ] 谷涌泉,张建,郭连瑞,等.自体骨髓干细胞移植治疗下肢严重缺血:32例报告.中国临床康复,2004, 8(35):7970-7972.   [ 3 ] Tateishi-Yuyama E, Matsubara H, Murohara T,et al. Therapeutic angiogenesis for patients with limb ischaemia byautologous transplantation of bone-marrow cells: a pilot study anda randomized controlled trial. Lancet, 2002, 360(9331):427-435.   [ 4 ] Gu YQ. Determination of amputation level in ischaemic lower limbs. ANZ J Surg,2004,74(1-2):31-33.   [ 5 ] Asahara T, Masuda H, Takahashi T,et al. Bone marrow origin of endothelial progenitor cells responsible for postnatal vasculogenesis in physiological and pathological neovascularization. Circ Res,1999,85(3):221-228.   [ 6 ] Shintani S, Murohara T, Ikeda H,et al. Augmentation of postnatal neovascularization with autologous bone marrow transplantation. Circulation, 2001,103(6): 897-903.   [ 7 ] Yamamoto K, Kondo T, Suzuki S,et al. Molecular evaluation of endothelial progenitor cells in patients with ischemic limbs : therapeutic effect by stem cell transplantation. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2004,24(12):e 192-e196.   [ 8 ] Shi Q, Rafii S, Wu MH,et al. Evidence for circulating bone marrow derived endothelial cells. Blood,1998,92(2):362-367.   [ 9 ] 黄平平,李尚珠,韩明哲,等.自体外周血干细胞移植治疗下肢动脉硬化性闭塞症.中华血液学杂志,2003,24(6):308-311.   [ 10 ] Wang PP, Li JZ, Han MZ,et al. Autologous transplantaion of peripheral blood stem cells as an effective therapeutic approach for severe arteriosclerosis obliterans of lower extremities. Thromb Haemost, 2004,91:606-609.   [ 11 ] 郭连瑞,谷涌泉,张建,等.不同途径移植骨髓单个核细胞治疗大鼠后肢缺血.中国临床康复,2005,9(10):57-59.   [ 12 ] 杨晓凤,吴雁翔,王红梅,等.自体外周血干细胞移植治疗 62 例缺血性下肢血管病的临床研究.中华内科杂志,2005,44(2):95-98.   [ 13 ] 吴雁翔,杨晓凤,王红梅,等.干细胞治疗下肢缺血性疾病疗效观察.中国修复重建外科杂志, 2005, 19(12):1019-1021.   [ 14 ] 郭连瑞,谷涌泉,张建,等.自体骨髓干细胞移植治疗糖尿病足 13 例报告.中华糖尿病杂志,2004, 12(5):313-316.   [ 15 ] 谷涌泉,张建,齐立行,等.不同移植浓度自体骨髓干细胞治疗下肢缺血临床疗效的影响.中国修复重建外科杂志, 2006,5(20):504-506.
    2010/5/9 10:24:45     访问数:1073
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