解读高血压基层指南中的联合治疗方案

关键词:高血压基层版解读 指南 联合治疗 规范化 噻嗪类利尿药


  2009年中国高血压防治指南(基层版)已公布,这将进一步推动我国基层高血压防治与管理更趋于规范化;更有效地提高我国高血压人群的治疗率及血压控制率。中国是人口众多,而经济发展极不平衡的国家,数以亿计的高血压患者约90%以上或居住在农村或就诊于社区卫生防治中心。因此,基层医生的高血压防治水平不仅决定着中国高血压的“三率”,而且,他们也决定着高血压患者的心血管预后。
  高血压治疗指南推荐五种或六种一线的抗高血压药物,包括利尿药(DD)、β受体阻滞剂(B-B);钙离子拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)及α受体阻滞剂。六大类一线药物药理机制不同,均可通过降压使患者获益。但由于各自的药理特点、降压机制不同,以及对器官保护作用各异;因此,在药物联合时,既要考虑药物联合的降压疗效,又要考虑其安全性及器官保护的特殊性。这是治疗方案优化的基本面。同时,基层的医生与患者,治疗方案要简单、性价比好;只有医患对治疗方案的认可度高,才能确保治疗的持续性。
1 联合治疗方案的应用与优势
  根据高血压指南(基层版),联合降压治疗方案可用于高血压的初始或长期治疗。绝大多数高血压患者单药无法达标。有大约2/3以上患者需要联合用药。对于血压水平较高,目标血压较低的中、高危患者,均可首选联合治疗方案。联合治疗比等效剂量的单药加量,降压疗效更好,副反应更小。
  联合治疗包括非固定剂量的联合及固定剂量的联合(固定复方制剂)。非固定剂量联合用药,其优点是调整剂量时较为灵活,但联合用药的种类、剂量是否合理,取决于医生的经验;而固定复方制剂,药物配伍及剂量选择均是经过科学设计而成。而且,患者对治疗的依从性好;但缺点是不能根据需要,灵活调节剂量。
  目前临床上使用较多的仍是单药联合,因此,基层医生在优化降压方案时应遵循两个基本原则。
  一是要达到协同或相加的降压目的。一般要达到此目的,尽可能选用不同机制的药物联合。如ACEI与噻嗪类利尿药、ARB与CCB的联合;而不要用长效与短效CCB,二氢吡啶类与非二氢吡啶类CCB的联合;而且,ACEI与ARB的联合也不推荐,尽管无绝对配伍禁忌,但无协同降压作用。对于顽固性血压或联合方案的降压疗效低于预期时,要积极联合噻嗪类利尿药,以对抗可能存在的钠水潴留,使血压达标。因此,利尿药是联合治疗的基础药物之一。
  二是最大程度抵消药物各自的不良反应,以提高安全性及患者对治疗的顺应性。降压药物本身或降压后的机体代偿机制,会产生一些不良反应或副作用。理想的联合方案应能降低药物的不良反应,对抗降压后的代偿作用。如联合ACEI(或ARB),能减轻二氢吡啶类CCB所引起的踝部水肿;联合β受体阻滞剂,能减轻CCB引起的反射交感兴奋。以此能提高患者对治疗的依从性。
  相反,无协同作用的药物联合,不是理想的治疗方案;而彼此不良反应叠加的联合,属不合理的治疗方案。如β受体阻滞剂与ACEI或ARB的联合、ACEI与ARB的联合,无协同降压作用,因此不是理想的治疗方案;而珍菊降压片与吲哒帕胺的联合、ARB与醛固酮受体拮抗剂的联合,因前者均含排钾利尿药、后者均具有保钾作用,可致血钾异常,故为不合理的联合方案,在临床实践中应该杜绝。但在特殊情况下,可以根据目的不同,选择必需应用的药物联合,如在高血压伴心衰或高血压伴交感兴奋时,可以选用ACEI(或ARB)与B-受体拮抗剂、或B受体拮抗剂与利尿药的联合;在糖尿病并发冠心病时,可以优选ACEI与B-受体阻滞剂的联合。总之,要坚持个体化治疗,优化联合治疗方案。
2 各种降压药联合方案的应用
  以二氢吡啶类CCB作为联合治疗的基础。二氢吡啶类CCB降压作用强,联合治疗时兼容性好,对代谢无不良影响,亦无绝对禁忌症。因此,具有最大的患者群。心血管获益主要缘于降压本身,临床试验的结果(ACCMPLISH、VALUE)均显示CCB具有降压作用强的优势。而在高血压合并糖尿病或慢性肾脏疾病时,血压水平高,难治性高血压多见,血压靶目标低,达标难度大。因此,以CCB作为联合方案的基础,更加显示出CCB较强的降压作用、中性的代谢影响、无绝对禁忌症的优势。同时,在非达标人群中,以单纯收缩期高血压或老年性高血压最为多见;在亚洲人群中,以脑卒中为最主要的并发症,因此,二氢吡啶类CCB成为药物联合治疗的基础。
  噻嗪类利尿药亦是联合治疗方案的基础药物之一。容量增加是高血压主要形成机制;多种降压药均可因长期治疗导致钠水潴留,而削弱其降压作用;因此,利尿药具有良好降压疗效,并通过消除其它降压药可能存在的钠水潴留,以增强其它降压药的疗效;这种作用是其它药物不可替代的。尤其,利尿药又是顽固性高血压血压达标必不可少的药物;同时,利尿药具有价格优势,因此,尽管其有某些不良反应,但仍是抗高血压治疗中的主角,尤其,ALLHAT结果及美国高血压指南(JNC7)进一步强调利尿药在抗高血压治疗中的地位。当然,不可否认利尿药具有一些不良反应,如对代谢及电解质平衡的影响。但是,利尿药对糖代谢的影响,主要与低钾有关,注意监测,采用摄入富钾饮食或联合保钾利尿药,可避免之;痛风是噻嗪类利尿药的绝对禁忌证;为避免对血尿酸的影响,应嘱患者加强低嘌呤饮食、多饮水、碱化尿液,必要时服促尿酸排泄的药物。对于高尿酸血症患者,是否用噻嗪类利尿药,主要取决于血压。如血压中重度升高,非利尿药不能控制达标者,可以采用小剂量利尿药治疗,然后注意监测电解质及肾功能(血肌酐,血尿酸)。
3 几种常用的联合治疗方案的评价
3.1 以二氢吡啶类CCB为基础的联合治疗方案
3.1.1 D-CCB与ACEI(或ARB)联合:是目前最理想的联合治疗方案。从药理机制上,D-CCB直接扩张动脉,降压作用强;但反射性引起交感兴奋,轻度地激活RAAS;而ACEI(或ARB)其主要通过阻断RAS,轻度地抑制交感作用,可同时扩张动脉与静脉。因此,D-CCB与ACEI合用,具有协同的降压作用。二者联合有良好的糖脂代谢影响。D-CCB扩张动脉强于静脉,使毛细血管内静水压增高,易引起踝部水肿(10%左右);而ACEI或ARB扩张静脉强于动脉,故可平衡毛细血管内压,有助于消降压CCB的不良反应。亦有研究证明二者联合用药具有协同的抗细胞增殖、抗蛋白尿作用,从而对逆转器官损害,保护心、肾作用。而近年不断有临床试验结果证明CCB、ACEI(或ARB)联合治疗方案优于单药治疗或其它活性药物的联合治疗方案(ASCOT、ACCOMPLISH)。因此,目前,CCB与ACEI(或ARB)固定复方制剂也在不断地开发中。
3.1.2 D-CCB与B受体阻滞剂联合:亦属于一种较为理想的联合治疗方案。β受体阻滞剂通过抑制心脏的β1受体,抑制心肌收缩力、减慢心率,降低心输出量,并引起外周阻力降低而降压;同时,还具有轻度的抑制RAS活性。D-CCB反射性兴奋交感(心悸、心动过速),轻度的激活RAAS,可被β-受体阻滞剂的作用所抵消。而D-CCB亦可通过直接扩张外周动脉,改善β受体阻滞剂对外周血管β2受体的部分阻滞所引起不良反应。但非二氢吡啶类CCB与β受体阻滞剂,因具有相同的负性肌力及负性传导作用,不良反应叠加,一般不予联合;尤其,对结性组织抑制较强的维拉帕米禁忌与β受体阻滞剂合用。
3.1.3 CCB与利尿药联合:临床研究(FEVER、SYS-EUR)表明两大类药合用具有较强的降压作用,并能降低发生心血管事件的危险性,因此,2003及2007欧洲高血压指南均将其列入可以联合应用的治疗方案。主要用于单纯收缩期高血压或老年性高血压。
3.2 以RAS抑制剂为基础治疗方案
3.2.1 ACEI(或ARB)与利尿药联合
   是一种理想的联合治疗方案。两类药物作用机制不同,二者具有协同的降压作用。ACEI(或ARB)对代谢具有潜在益处,且可轻度保钾,在一定程度上,减小噻嗪类利尿剂对电解质及代谢的不良影响。目前已有较多的以利尿药为基础的复方降压制剂,如氯沙坦、厄贝沙坦、缬沙坦等分别与氢氯噻嗪的联合等。这种联合可用于各种类型的高血压,尤其适用于高血压伴心功能不全者。但是,在初始治疗时,应注意监测肾功能、并需排除双侧肾动脉狭窄和禁用于高血压合并妊娠者。
3.2.2  ACEI(ARB)与β受体阻滞剂联合
   就其降压而言,不具有协同作用,故不是一个推荐的联合方案。两类药物是通过不同机制降压,但β受体阻滞剂因具有抑制RAS的作用,而影响ACEI(或ARB)的降压作用。但这种联合具有双重神经内分泌抑制作用,因此,用于高血压伴心功能不全或伴心肌梗死的常规治疗或糖尿病伴交感兴奋者。当采用这种联合,而血压控制不达标时,要注意到这种联合方案的降压缺陷。
3.2.3 ACEI与ARB联合
   虽降压机制有所不同,但均属RAS抑制剂。因此,无协同降压效果;尤其,ON-TARGET结果提示,此联合使不良反应发生的风险增加;多数高血压防治指南也不推荐这两类药物的联合。但目前已有研究证明这种联合具有协同的降蛋白尿、延缓肾脏功能的进展,优于与其它药物联合或单药加量的治疗方案。在治疗心衰、心肌梗死时,虽有循证(有限证据)表明其有益,但亦显露出潜在的安全性问题。因此,仅现于糖尿病肾病或非糖尿病肾病合并蛋白尿时。
3.3 其他联合
   利尿药与β受体阻滞剂的联合,从降压效果来看,不失是一个好的联合方案。但因临床研究证明其心血管获益逊于ACEI与CCB的联合(ASCOT),尤其,二者联合对糖脂代谢的有不利的影响,因此,已不是ESC指南等推荐的联合治疗方案,在临床实践中要选择好适应证,慎用于有代谢综合征或新发糖尿病风险者。
   联合治疗是血压达标的最好方法之一;而联合治疗方案的优化则是基层医生必须掌握的基本功。


    2010/5/9 6:07:00     访问数:1992
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大家都在说       发表留言

2010/9/12 10:21:12
刘平:很棒,很有指导意义,多谢!
2010/7/15 15:48:25
王恒录:对基层具有指导性和实用性。
2010/6/22 23:37:25
魏存普:拜读了,很有指导意义,谢谢!
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吴奇志:拜读了
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2010/5/11 22:35:34
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2010/5/10 16:41:56
王恒录:临床实用。
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王仁友:verygood
2010/5/9 20:26:22
刘进民:值得学习借鉴
2010/5/9 19:16:54
袁丕业:很好、借鉴。
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