大动脉炎性脑缺血的临床对策

  关键词:大动脉炎性脑缺血 临床对策   【摘要】 目的 探讨大动脉炎颈部动脉阻塞所致重症脑缺血的临床对策。方法 1984至2003年间共收治103例,女性占92例。行升主动脉-双颈内动脉( ICA)架桥7例,升主动脉-腋动脉、单侧ICA架桥38例,升主动脉-双腋动脉架桥6例(2例施二期手术,人工血管-左ICA架桥),升主动脉至右ICA架桥3例(2例于二期完成人工血管至左ICA架桥术),经皮腔内血管成形术(PTA)5例,支架3例。结果 27例行保守治疗,其中9例好转, 15例略有改善或基本无变化,发生偏瘫及死于中风和心肌梗死各1例。76例实施手术或介入治疗。其中手术治疗者68例, 55例(80·9% )获得平均48个月的随访,随访结果:满意20例(36·4% )、较好21例(38·2% )、改善11例(20·0% )、无变化2例(3·6% )、死亡1例(1·8% )。8例接受介入治疗(PTA或支架治疗)者即时疗效佳,但在3~5个月内均复发。结论 提倡进行升主动脉-腋动脉-单侧ICA重建,或对锁骨下动脉窃血者施行升主动脉与双腋动脉重建术,如果需要,二者均可行人工血管二期手术,重建对侧ICA。   大动脉炎性脑缺血在我国、日本、韩国等国家报道较多,在欧美各国则罕见。当颈部动脉阻塞导致严重脑缺血,造影也不能明确升主动脉-双颈内动脉(ICA)状况时,能否处理以及如何处理动脉阻塞,这是在以前不曾解决的问题,我们对此进行了临床研究。资料与方法1.1  一般资料: 1984年6月至2003年5月,我院血管外科收治由大动脉颈部动脉病变引起脑缺血的患者103例,其中女性92例(占89·3% )。年龄8~50岁,平均27·3岁。病程10 d~20年,平均49个月。1.2  临床表现:头晕97例(94·2% )、头痛92例(89·3% )、眩晕71例(68·9% )、视力障碍66例(64·1% )、记忆力减退54例(52·4% )、一时性脑缺血45例(43·7% )、黑矇37例(19·4% )、秃发26例(25·2% )、畏光26例25·2%、失明17例(16·5% )、偏瘫8例(6·8% )、强迫体位21例(20·4% )、颈根部杂音64例(62·1% )、卒中2例1·9%。1.3  实验室检查:统计的84例中,血沉增高61例(72·6% )、C反应蛋白增高6例(14·3% )、抗链菌素O增高22例(21·4% ), IgA增高11例(13·0% )、IgA减低8例(9·5% )、IgD增高5例、IgG增高8例、IgG减低和IgM增高各7例。血沉最高值者为120 mm/1 h。1.4  动脉造影: 99例做动脉造影(96·1% ),按照颈部4根动脉(颈动脉和椎动脉各2根)计算,包括椎动脉血流逆向在内,受累动脉为4根者55例、3根者37例、2根者6例、1根者1例, 3或4根颈部动脉受累者共92例(占92·9% )。主动脉弓造影常可见典型的重症头臂型干型大动脉炎的影像学表现,恰似一个叶子被切除,依稀留下残须(头臂干)的直立萝卜(主动脉弓)(图1)。头颅CT有助于发现脑部病变(图2)。
 1.5  保守治疗:本组27例采用类固醇、中药(雷公藤)、前列腺素E1(PGE1)、环磷酰胺和对症治疗。1.6  外科治疗:颈和椎动脉病变引起严重脑缺血者,在接受内科疗法至病情稳定、血沉正常时再手术为妥。本组76例实施手术或介入治疗(图3~8),其中手术治疗68例,介入治疗8例。手术方式:升主动脉-双侧腋动脉和单侧ICA架桥19例(6例行预防性颞部开颅减压术),升主动脉-单侧腋动脉和单侧ICA架桥19例(6例做了预防性颞部开颅减压术),升主动脉-双ICA架桥7例,升主动脉-双腋动脉架桥(2例行二期手术,以大隐静脉在人工血管和左ICA间施架桥术)6例,升主动脉-右ICA架桥3例,腹主动脉-右ICA和左椎动脉架桥1例,锁骨下动脉-颈动脉架桥6例,腋动脉-腋动脉架桥3例,腋动脉-腋动脉-颈动脉架桥2例,颈动脉血栓内膜切除+静脉补片1例。介入治疗:经皮腔内血管成形术(PTA)5例,支架3例。架桥材料为14×7“Y”形或酌情选用6或10 mm直型聚四氟乙烯(PTFE)人工血管和自体大隐静脉。
 结果2.1  手术治疗的近期结果:在进行手术和介入治疗的76例中,症状消失24例(31·6% )、明显改善26例(34·2% )、好转17例(22·4% )、无变化3例(3·9% )、死亡6例(7·8% ),近期有效率为87%。在介入治疗中发生锁骨下动脉破裂1例,立即改行手术修复。2.2  随访结果:行保守治疗的27例患者随访2~12年(平均3年),血沉恢复或颈动脉疼痛和压痛消失和症状改善者9例,其中1例频发的一过性脑缺血完全终止,且已持续12年;稍有好转者6例;无进步者9例,其中3例血沉居高不下。发生偏瘫1例,死于中风和心肌梗死各1例。   68例行手术治疗的患者中, 55例获得随访,随访率80·9%,随访时间4个月至13年,平均4年。结果满意者20例( 36·4% ),较好者21例(38·2% ),有改善者11例(20·0% ),无进步者2例(3·6% ), 1例(1·8% )于手术后3年死于升主动脉感染性假性动脉瘤破裂, 4例(7·2% )复发,需再次手术矫正才能维持疗效。   8例PTA或支架治疗的患者中7例获得较好的近期疗效,但在3~5个月内全部复发,其中1例因扩张引起动脉破裂,改行手术治疗。2.3  术后并发症:本组7例发生缺血后再灌注损伤,表现为术后昏迷,经各种方法抢救, 3例存活、4例死亡。有3例术后脑出血,其中1例发生在出院1个多月以后,再次入院后经保守治疗得以治愈;另外2例进行了急症开颅清除血肿,恢复和死亡各1例。1例发生急性人工血管血栓形成,与胸骨柄压迫人工血管有关,行矫正手术。1例术后6个月发生人工血管感染,将感染的血管切除。治疗中发生动脉损伤和术后假性动脉瘤各1例。讨论   本组脑缺血患者病情十分严重,表现在103例中有黑矇者37例、强迫体位21例、失明17例、偏瘫8例和脑卒中2例。在99例动脉造影中,可见3或4根颈部动脉受累者有92例(占92·9% ),惟后者才必须进行手术治疗,使手术风险很高。胸外架桥途径虽风险较低(图3A),但仅适用于极少数患者。故本组获得满意疗效者仅占36·4% (20/55),这也许与脑内尚有病变有关。   对于造影时ICA显影不清的大动脉炎患者可否进行手术治疗,未见文献报道。本研究中对于颈部4根血管阻塞、造影又不能显示ICA者(图1),经探查发现,绝大多数患者的ICA仍通畅,为ICA重建提供了可行性。   术后发生的缺血后再灌注损伤,常导致患者颅内高压、昏迷和死亡,这是一个尚未解决的问题。对此,我们提出并酌情采用以下方法: (1)只重建单侧ICA(图3C,D); (2)采用预防性同侧(ICA重建侧)颞部开颅减压术,为颅内高压提供缓冲; (3)术中和术后在蛛网膜下腔插管做引流和减压; (4)用套带绕于转流血管外,术后分次逐渐松开以减缓脑供血增加的速度; (5)分期手术,经颅多普勒超声血流检查显示分期术后动脉波幅逐次增高(图4);(6)经颅多普勒超声血流检查用于术中监测,以随时发现问题并进行相应的处理; (7)对伴有锁骨下动脉缺血综合征的病例施行升主动脉与双腋动脉架桥术,以逆转双椎动脉的反向血流(图5, 6),如果需要,施二期手术以大隐静脉施行从人工血管向一侧ICA架桥术,本组中的2例均有效。   PTA和支架是近期出现的新技术,只要有可能,可视其为首选方法,但其术后复发率很高,可能与本病以细胞浸润和纤维形成的基本病理过程有关。

    2010/5/7 14:30:28     访问数:1291
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2010/6/15 16:17:21
吴奇志:拜读了
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2010/5/7 18:22:23
梁治中:very good
2010/5/7 16:04:56
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