双房室旁道合并房室结双径路(摘要)

作者:惠杰[1] 
单位:苏州大学附属第一医院[1]
   房室间存有二条或以上的传导途径是形成PSVT的基础,理论上存有二条传导途径可形成二种折返机制,如AVN-AP者有顺传型或逆传型折返;DAVNP者有慢-快型和快-慢型折返,但同一病人有多折返环形成多种PSVT者并不多见。  病例介绍:   病例1:患者男性,15岁。病例2:患者女性,48岁。均有反复发作心悸,多次心电图证实有两种以上的PSVT。住院后,心脏超声检查,X线摄片等均无异常发现。   电生理特征结论:左、右侧房室旁道(均为双向传导),合并DAVNP,形成四种房室折返性PSVT。    病例2:电生理特征:结论:左、右侧房室旁道(均为阴匿性旁道),合并DAVNP,形成二种房室折返性PSVT及房室结折返性PSVT。 讨论:   理论上双房室AP和DAVNP,远不止形成四种PSVT,但形成折返还取决于折返环的心肌组织不应期及其传导时间的匹配和单向阻滞等因素。本文病例1在左侧AP消融前,未能诱发后二种PSVT;病例2在左、右侧房室AP消融前,也未能诱发房室结折返性PSVT,可能不同的传导途径相互干扰所致。   DAVNP合并AP者,如AVN内并不形成折返,仅作AP消融即能根治PSVT,不必再作AVN改良术,因为DAVNP可能为AVN的生理现象,病例1虽有四种PSVT,但没有发现AVN内折返,故未作AVN改良术,而病例2既有房室折返又有房室结折返性PSVT,故先后作左、右侧房室AP消融及AVN改良术。对于极少数患者表现为房室结折返性PSVT,AP不参与折返(旁观者),除了作AVN改良术外,仍需消融阻断AP,因为AP为心脏异常传导途径,仍是形成PSVT的潜在基础,或发生房性心律失常时可经AP前传,而致宽QRS波群,严重时可影响血流动力学。   双侧房室AP并不少见,少数病人在体表心电图(ECG)分别表现出二种预激波,因而被确诊,但大多数病人在作电生理检查或射频消融术时才被发现。病例1,电生理检查时诱发第一种PSVT时,发现冠状窦(CS)VA融合,提示左侧AP逆传,而体表ECG为右侧AP,当诱发出第二种PSVT 时,表现为一种少见的AP与AP之间的折返,此时左侧AP前传,QRS波群畸形增宽(完全A型预激图型),右侧AP逆传,而QRS波群与窦性心律时(B型预激图型)不一样。同时也证实双侧均为显性AP,且都有逆传功能(双向传导)。在行左侧AP消融时,当左侧AP被阻断后,CS电极AV分开,希氏束电图(HBE)AV无变化,体表ECG Ⅲ导联预激波发生变化,但仍表现为B型预激综合征,提示消融前的预激波是左、右侧AP共同前传所产生,只是右侧预激成分大于左侧,使体表心电图表现为B 型预激综合征。病例2,双侧房室AP均为阴匿性,在不同的PSVT及心室刺激时,有不同的逆传心房激动顺序,而且在左侧AP消融阻断后,才现示右侧AP逆传。在心房S1S2(230ms)刺激,诱发宽QRS波群PSVT,电生理检查表明:经AVN快径前传伴左束支阻滞,右侧AP逆传,其PSVT频率与不伴左束支阻滞时一致,符合Coumel定律中,对侧束支阻滞时PSVT频率不变这一特征。本例在双侧房室AP消融阻断后,还能诱发AVN内折返,故进行AVN改良术。   因此,对同一PSVT患者,有不同频率、不同形态的QRS波群应想到多种折返机制,其基础可为多发性AP或(和)伴有DAVNP等,仔细的电生理检查能够确诊,部分病例需消融阻断一条AP后才能发现另外的AP或(和)DAVNP。
    2010/5/3 22:48:50     访问数:448
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2010/6/15 20:17:41
吴奇志:很好的
2010/5/7 16:24:59
王仁友:verygood
2010/5/5 21:14:49
刘进民:拜读了
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