房颤的规范化治疗

作者:齐书英[1] 
单位:解放军980医院[1]
关键词:心房颤动   心律失常   高血压   糖尿病
   心房颤动(atrial fibrillation,简称房颤)是心房呈无序激动和无效收缩的房性节律,是临床上最常见的心律失常。Cox综合统计多家资料,发现房颤的人群中的总患病率为0.15%~1.0%。Framingham心脏研究的42年随访观察表明,房颤的发病率:男性为2.15%,女性为1.71%。随年龄的增大,房颤的发生率呈急剧性的增加。55~64岁的人群的患病率为6%,而85~94岁人群的患病率为7.6%。我国虽无确切统计,但由于人口基数庞大,临床所见的房颤患者亦为数众多。房颤可导致心悸、胸闷、头晕等症状以及心排血量下降,更可引发血栓栓塞,使患者脑卒中发生率和死亡率成倍增高。房颤虽常见且严重,但在过去几十年内没有与其他心律失常一样受到同等的重视,因此对房颤的治疗落后于其他心律失常。近年来以多中心临床研究为主要手段的循证医学在房颤研究中的应用,不断开展的科技创新已经完全变革了临床医师对房颤的治疗观念与水准,房颤已愈来愈成为现代心脏病学最活跃的研究领域之一。面对房颤治疗中的新技术、新策略,积极推动房颤的规范化治疗已显得尤为迫切。 
   除了对基础心脏病和其他病因的治疗外,目前房颤的治疗主要有3个策略:控制心室率、转复和维持窦性心律、以及预防栓塞性事件。鉴于房颤对患者的危害和目前存在的多种可选择的治疗方法,因而为患者提供最佳的治疗效益是临床医生的当务之急,为了使患者获得最佳方案,可遵循以下治疗原则:发作频繁的阵发性房颤要积极恢复并维持窦性心律,首选药物治疗;明确与肺静脉或上腔静脉肌袖相关的房颤可以进行电隔离消融治疗,但是要严格掌握适应证;偶发的房颤不需长期治疗,发作不能自行终止时予以电复律或药物终止即可。病程不超过半年的持续性的房颤也应尽量恢复窦律并维持药物治疗,以预防复发。
一、将房颤转复为窦性心律 
   房颤患者若能转复并能长期保持窦性心律,是最理想的治疗结果;保持窦性心律有助于消除症状、改善血流动力学、减少血栓栓塞性事件及消除或减轻心房电重构。转复和保持窦性心律的治疗过程中的风险主要是药物的不良作用,尤其致心律失常作用。阵发性房颤和新近(24小时内)发生的房颤,近半数(48%)能够自行转复为窦性心律,房颤持续的时间长短是能否自行转复窦性心律的最重要因素,持续时间愈长,转复的机会愈小;对那些已控制了心率但仍有症状(尤其不规则的心悸和疲乏)的房颤患者,治疗的重点仍是转复和保持窦性心律。
1.抗心律失常药物转复心律  
   对房颤患者应用抗心律失常药物可转复心律;通过降低除颤阈值,使房颤较易被电转复成功;防止体外电转复成功后房颤早期复发;长期药物治疗以保持窦性心律;和/或使房颤容易转复为心房扑动(房扑),而房扑比较容易以抗心动过速起搏或消融技术来终止或预防。房颤持续时间短于48小时药物复律起重要作用,持续时间大于48小时的房颤,药物复律的成功率下降。房颤复律可供选择的药物主要为IA、IC类抗心律失常药物,以及胺碘酮、索他洛尔等。如果房颤的持续时间不超过48小时,它们的有效率约为60%~90%;如果房颤持续时间再长,药物的复律效果逐渐下降,可降到15%~30%。若24小时后仍未转复为窦性心律,而改用别的方法来转复时,需用华法林抗凝治疗。
2.直流电复律  
   1962年由Lown首创,可使90%的心房颤动转为窦性心律。电复律适用于以下情况:持续性房颤伴有血流动力学紊乱,药物转复失败。房颤电复律的方式应采用R波同步触发,复律前应做好复苏抢救的准备。首次电击的能量宜用100~150W,如无效,可以递增能量,一般不宜超过250W。连续4次仍无效,则不宜再使用。电复律的并发症约1%,表现为栓塞现象,肺水肿及一过性低血压、吸入性肺炎等。转复后24小时内,约24%的患者发生各种心律失常,包括室上性早搏、室性早搏、阵发性室性心动过速甚至室颤。为预防电复律血栓形成,电复律的病人术前推荐华法林抗凝治疗3~4周。并应在抗凝治疗时,控制心室率。在我国目前的情况下,房颤直流电击转复,应当住院观察,当INR达到2.0~3.0时,就可以进行心律转复,我们强调:不论房颤是自行转复为窦性心律的或是经药物或直流电转复的患者依然有脑卒中的高危险,因此,在抗凝治疗达到满意的时期之前,不要开始抗心律失常药物治疗。同时,由于心房功能的恢复可能延迟至窦性心律恢复后3个星期,所以在转复心律之前3个星期和转复后至少4个星期应继续抗凝治疗。另外可经食管超声心动图检查(TEE)并静脉注射肝素来判断可否进行电复律,如果TEE没有发现心房血栓,就可以进行心律转复,肝素以及华法林继续应用直到INR≥2.0。而且在复律操作之前进行TEE,对患者是有百益无一害的。低能量(<20J)心内电击技术适合房颤的各种亚组患者。1993年以来,转复房颤的低能量(<20J)心内电击技术用于临床。该技术采用两个表面面积大的导管电极,分别置于右心房(负极)和冠状静脉窦(正极)。1根电极导管也可置于左肺动脉作为正极,或者因冠状静脉窦插管失败而作为替代(正极)。对房颤的各种亚组患者,包括体外直流电转复失败的房颤患者,转复心律的成功率可达70%~89%。这种技术也可用于对诊断性电生理检查或导管消融技术过程中发生的房颤进行除颤,使电生理或导管术得以继续进行。该技术不需要麻醉,但放电必需与R波准确地同步。
3.心律转复后药物维持窦性心律  
   房颤转复后,必须使窦性心律维持。有研究表明,电复律而转复为窦性心律者,维持窦性心律的时间与抗心律失常药物的使用与否无关。但更多的研究表明,抗心律失常药物的使用是维持窦律的一种有效手段。近年不断增多的抗心律失常药物可用于房颤转复为窦性心律后(自行转复的或经药物和/或电击转复的)患者长期维持窦性心律,亦即防止房颤复发的目的。大多数已发表的用药法则的共同特点如下:若无器质性心脏病,C类药物最安全,索他洛尔、dofetilide、azimilide和丙吡胺可作为第二选择;若患者有高血压,药物的选择同上,只是若有左心室肥厚存在,可能引起尖端扭转性室性心动过速,胺碘酮可作为第二选择,但对有重度心室肥厚的患者不适宜;若房颤患者有心肌缺血,避免使用C类药物。第一选择是索他洛尔或dofetilide和β-受体阻滞剂合用。也可用azimilide。如果考虑脏器毒性反应是可以接受的,也可使用胺碘酮;若患者伴有心力衰竭,胺碘酮(或dofetilide加1个适当的β-受体阻滞剂)是首选药物,因为患者对其他药物的不能耐受性和致心律失常作用很高;心脏外科手术后房颤的发生率约为25%~35%。对这些患者,可以考虑预防性抗心律失常药物治疗,手术前给予负荷量胺碘酮,手术后静脉给予胺碘酮负荷量或普鲁卡因胺,或手术后口服抗心律失常药物,愈早愈好;对非高危患者,应采用β-受体阻滞剂(它也可减少房颤的发生),也可静脉给予抗心律失常药物,继随以口服。对那些先前没有房颤病史的患者,通常在手术后2个月可以停药。
4.心房颤动维持窦律的非药物治疗  
   预防房颤复发也就是在心律转复后维持窦性心律,非药物预防性治疗方法有:植入型心房除颤器、Cox迷宫手术、心脏起搏、以及导管消融术等。 
   植入型心房除颤器(IAD):IAD的基本功能为正确感知快速房性心律失常,并经心腔内导管电极有效地实施放电治疗。目前已发展为心房、心室双腔除颤复律器,初步的临床应用表明其有效性及安全性均显现出诱人的前景。病人对放电感到不适和疼痛是IAD亟待解决的问题。此外,IAD的效价比也是人们争论的话题。
  十多年来,不少外科医师热衷探索外科技术治疗房颤,尤其1989年Stone提出“迷宫”术以后,受到了临床医师的广泛关注。目前比较理想的手术方式包括改良的Cox迷宫手术和左房隔离术。外科治疗房颤必须达到下列目的:去除心律失常的同时,保留窦房结功能,保留房室传导,恢复心房收缩,上述两种术式均可达到上述目的,但目前接受手术治疗的病人数目有限,因而尚不能作为房颤常规的非药物治疗方法,目前仅限于药物治疗无效者,但在未来也可能用于其他病人。 
   房颤的发生机制和维持,正如前面已述及的,需要异常的电生理基质和触发因素,绝大多数房颤的发生机制大致是多个子波折返激动。室上性早搏(主要是房性早搏)是常见的触发因素之一,它诱发房性快速心律失常,后者蜕变为房颤。与房颤发生有关的因素包括显著的心动过缓房内传导障碍、QT离散度增加和周长变异。有些学者发现房颤发生前2分钟内,房性早搏数目增加。这些发现提示起搏治疗可能预防房颤的发生。采用心房多位点起搏(双房或右房双位点)同步起搏,成功地预防了部分患者的房颤,尤其是伴心房传导阻滞者。
  以导管消融技术治疗房颤,是20世纪90年代以来临床电生理学最受关注的问题之一。以Swartz等在1994年的线性消融慢性房颤为先河,伴随科技进步和人类对未知领域的不悔追求,使房颤的发病机制逐渐明晓、治疗方法日臻完善;包括我国在内的少数国家的临床医师和科技人员,分别进行了临床实践和实验研究,为房颤的最后根治付出了大量心血,谱写着医学史上的绚丽篇章。当前临床中应用较广、疗效确切的几种方法:①点消融:肺静脉点消融是早期的方法,主要针对局灶性房颤,局灶性房颤异位灶的分布呈高度集中的趋势,其最主要的分布部位为肺静脉(90%以上的患者),其中又以上肺静脉居多。局灶性房颤肺静脉起源的解剖学可能与肺静脉外有心肌袖有关,腔静脉、界嵴、冠状静脉窦和心房其他部位也存在异位灶发放冲动,夺获心房形成单个房性早搏或短阵房性心动过速,诱发房颤。肺静脉外局灶的点消融需要排除肺静脉起源的可能性,发生比例在10%左右,对确定起源于静脉外局灶的,可采取这种方法。但这种方法复发率高,目前似有否定的趋势。笔者认为,该术式尽管复发率高,但并发肺静脉狭窄的几率也低,可视其为优点作为其主要方法学的补充。②肺静脉节段性消融:此术式由Haissaguerre创立,系根据Lasso电极记录的双极电位较体表P’波起点最为提前处为消融靶点行肺静脉口消融放电,必要时在冠状窦远端或高位右房起搏将心房电位与肺静脉电位分开。射频消融后再次标测肺静脉口,将下一个最早激动的肺静脉电位作为消融靶点,直至消融终点。对于有多条靶肺静脉时,需要在一条肺静脉消融结束后观察房早、房颤发生的情况并顺序消融。消融时的最高温度预设为50℃~55℃,最高能量不超过30W,每点消融30~60秒。每次消融结束重复肺静脉造影,确定有无肺静脉狭窄发生及程度,此法成功率在80%左右,并发症有肺静脉狭窄,心脏压塞、栓塞等。③解剖指导下的环肺静脉消融:此术式由Pappone创立,系在CARTO指导下标测并建立左心房三维构型,在三维构型指导下解剖消融所在肺静脉开口部。其成功率可达90%以上,但并发症有心脏压塞、左房食管、隔神经麻痹等。
二、控制心室率 
   近来对房颤患者节律控制与心室率控制的认识有了革命性的变化。关于节律控制与心室率控制二者孰优孰劣由于缺乏严格设计的临床研究结果,以往一直没有定论。已经有5个大型研究,观察了在老年AF患者中心率控制与节律控制——AFFIRM、RACE、STAF、PIAF及HOTCAFE。这些临床研究的初步结论提示:转复并维持窦性心律并不优于药物控制心室率的结论。因此,控制心室率可作为持续性房颤的一种治疗方法,但窦性心律的益处是需要进一步肯定的。因此目前建议应根据患者房颤的类型、临床代偿状况及基础心脏病的不同采取不同治疗措施,当房颤血流动力学平稳,临床症状不明显可首选控制心室率治疗,应用包括地高辛、β-受体阻滞剂和钙拮抗剂,对于无心室预激的房颤,即刻控制快速心室反应最有效的治疗方法是静脉内给予β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、维拉帕米或地尔硫卓;若有甲状腺功能亢进和交感神经张力增高,β-受体阻滞剂尤其有效;为长期控制心室率,口服β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、维拉帕米或地尔硫卓比地高辛好,应为首选。但对有心力衰竭的患者,地高辛应作为一线治疗药物;如房颤冲动经由房室旁道下传心室,应静脉给予普鲁卡因胺、胺碘酮或普罗帕酮。对有合并动脉栓塞高危患者(高龄、高血压、糖尿病及既往有脑卒中及TIA病史)配以华法林抗凝治疗。而对持续性房颤伴有快速心室率,尤其是合并显性预激综合征的患者,血流动力学不稳定或伴有明显心悸、气促等症状时可试行转复并维持窦律治疗,应用心律平、索他洛尔、胶碘酮等;对持续时间较久的慢性房颤或心房明显扩大或基础病因未解除者,也应首选控制心室率治疗。控制心室率的非药物治疗,包括:①房室结射频消融术+永久性心脏起搏:对有显著症状而心室率控制不好的房颤患者,医源性形成房室阻滞是有效治疗方法之一。主要方法是射频消融房室交界区造成完全性房室阻滞,然后植入人工心脏起搏器。②房室结改良术:意在通过改良房室结而阻滞部分传导而控制心室率。由于其病例数较少,也存在发生高度房室阻滞的风险,目前尚难定论。
三、预防血栓栓塞 
   房颤患者中约有10%可发生栓塞性并发症,是房颤致死或致残的最主要原因之一,预防栓塞是房颤治疗的重要目标。Szekely等统计风湿性心脏病754例患者中,有房颤者219例,其血栓栓塞并发症较无房颤者多7倍。在非瓣膜病引起之房颤者,其脑卒中发生率亦5倍于无房颤者。因此,许多学者主张应积极予以抗凝治疗。有的主张一旦房颤持续48小时以上,病人应接受抗凝治疗,除非存在明确的禁忌证。常用药物为阿司匹林或者华法林。
1.华法林  
   华法林为香豆素类口服抗凝药,与维生素K竞争羧化酶,使凝血因子II、VII、IX、X合成过程中的谷氨酸羧基化受抑制,这些维生素K依赖的凝血因子合成显著减少,从而达到较好的抗凝效果。研究发现,慢性房颤患者血浆中的纤维蛋白一原、血管壁因子(VWF)、D-二聚体(D-dimer)升高,导致血栓形成,而华法林可显著降低血循环中D-dimer的水平,达到防治栓塞的目的。据5个组有关房颤栓塞预防的临床实验证明,使用华法林治疗每年脑卒中发生率可从4.5%降为1.4%,危险度降低68%,而阿司匹林对栓塞危险度的降低为36%,几乎相差一半。 
   华法林副作用有皮疹、胃肠道反应等,最严重者则致大出血,年发生率为2%~4%。故有溃疡病史、血液病等疾病的房颤应慎用或禁用华法林。SPAF II的研究结果发现,大于75岁的患者,由于出血几率的增多,华法林的疗效几乎被抵消。华法林所致大出血的危险因素为:抗凝剂(华法林)的剂量过高(国际正常化比率即INR>3.0)和患者的年龄过大(>75岁)。华法林治疗中应注意以下四点:一是选择合适的剂量;二是要在应用华法林的早期密切监护患者;三是要保持适宜的INR。临床随机对照研究发现,华法林应用过程中,如INR<2.0,栓塞并发症的发生率将增加。INR=1.7组比INR=2.0组栓塞并发症的发生率增加1倍。而INR>4.0~5.0时严重出血的发生率亦大大增加。欧洲房颤试验研究协作组推荐,最低危险的有效抗凝剂量为INR保持在3.0,应尽量避免INR小于2.0或大于5.0;四是要注意药物的相互作用和患者的其他危险因素。
2.阿司匹林  
   近年来对阿司匹林75mg/d预防血栓及栓塞的疗效已予否定。EAF-TA的试验结果显示:阿司匹林组(300mg/d)与安慰剂组的栓塞发生几率无显著性差异(P>0.1)。但SPAF的试验结果提示:阿司匹林组(325mg/d)比安慰剂组减少了42%的栓塞发生率,P<0.01。由于存在种族差异,我国患者阿司匹林的适宜剂量还有待于进一步研究。 
   大多数文献认为,对小于65岁、无高血压病、栓塞病史、近期心力衰竭病史的房颤,使用阿司匹林300~325mg/d对预防栓塞并发症既安全又有效;而对于大于65岁特别是75岁以上,先前存在基础心脏病变或危险因素(缺血性脑卒中病史、高血压病、糖尿病、心力衰竭等)的房颤应给予华法林治疗(有禁忌证者除外)。用药方法现今主张从维持量开始,一般病人开始用2~3mg,对非风湿性心瓣膜病所致房颤患者,INR的合理范围为2.0~3.0,而对心瓣膜病所致者或合成瓣置换术后其合理范围为2.5~4。关于华法林与阿司匹林合用的问题,有报道认为,华法林与阿司匹林合用预防房性血栓栓塞,潜在的出血危险增大,应尽量避免。 
   对房颤持续48小时以上,欲行选择性转复的病人,在转复前至少需接受抗凝治疗3周,可降低90%以上的与栓塞有关的并发症,转复后应持续抗凝4周以上,这是因为转复后心房收缩功能的恢复明显滞后。有时对华法林或肝素抗凝治疗存在部分或完全禁忌的房颤已持续24小时的患者应避免进行紧急复律。当然,前提是心律失常未引起血流动力学障碍。而对持续时间短于24小时的急性房颤,应努力恢复其窦性节律。有关阵发性房颤的抗凝治疗适应证尚未确立,频发的阵发性房颤,可结合病因予以抗凝治疗。 
   总之,在当前阶段,房颤不是通过一种手段可以解决的,需要因人而异,应注重患者的个体特异性,为每个患者考虑最佳的治疗方案。维持窦律或是控制心室率,都没有必要从一个极端走向另一个极端,尤其是不能将AFFIRM等研究的结论随意推广。对于发生于年轻患者的阵发性房颤,尤其是电生理证实为局灶性起源者,射频消融控制节律仍是最佳的选择。对于所有初次发作的患者,给予一次电复律的机会还是有必要的。如果不能维持窦性心率,则不必勉强,充分控制心室率即可。对于发作两次以上的房颤患者,首先的考虑应该是控制心室率。另外,所有的房颤患者有必要服用华法林抗凝,维持INR16~21;对于年龄在65岁以上或有脑卒中危险因子的患者尤其必不可少;在没有充分的证据证实患者所有的时间都维持窦性心率,均要考虑抗凝治疗。 
    2010/4/21 10:23:10     访问数:1457
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大家都在说       发表留言

2011/12/27 10:32:02
王旭东:老同学好!文章不错,大于75岁应抗凝,阜外医院观点INR1.6-2.5就可以。
2011/8/1 1:23:21
荆红:verygood
2011/6/7 20:01:39
陈志君:蛮好的文章
2010/12/8 16:12:50
昝彦生:好文章 大家一起分享!
2010/11/9 20:42:06
曲叶玲:很好的
2010/11/9 20:07:36
于素芹:非常好!很实用!
2010/11/9 20:06:47
于素芹:非常好有指导意义!
2010/10/11 22:02:37
葛震坤:非常精彩
2010/10/10 15:56:41
王凤财:very good ,very very good
2010/9/26 19:49:32
陈兴明:这篇文章有指导意义
2010/9/1 21:11:14
王长凯:挺好的,有收获。
2010/7/18 22:10:39
刘彦芳:这篇文章对我有帮助 谢谢
2010/7/9 22:55:10
杨丽:很好的文章,怎么不能复制啊,我想好好看看
2010/6/13 20:31:58
刘兆庆:很好,已学习
2010/4/21 19:10:16
曲叶玲:非常好
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