如何进一步降低剩留心血管风险?

  关键词:调脂 剩留心血管风险 他汀


   大量的临床试验业已证实,对于冠心病及其等危征(如其他动脉粥样硬化性血管狭窄病、糖尿病、脑卒中、以及多危、高危的高血压患者等),通过降低血清低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 水平,可以显著降低心血管事件危险20%~30%,在极高危者中甚至可降低40%~50%。 
   但是,临床研究同时显示,在接受充分他汀药物治疗的某些患者中,即使血清LDL-C水平降得较低,仍存在心血管事件风险 [1]。同样,高血压患者在积极降压明显降低心血管事件风险的同时,也不能完全逆转理论上的全部风险[2]。因此,如何更大程度地进一步降低动脉粥样硬化相关疾病的心血管事件风险,是目前心血管病临床研究的热点和难点问题之一。 

  剩留心血管风险的概念   他汀时代的剩留心血管风险(简称剩留心血管风险)是目前一些学者提出的初步探索性概念,一般指患者已经接受了目前公认的强化调脂、规范控制血压、目标降低血糖等治疗,虽然可以明显降低心血管事件发生率,但在不同个体中,仍然留有余地,仍存在较大比例的心血管事件发生或发展风险,即所谓剩留风险。   剩留风险可能受许多因素影响,进一步探索全面联防、综合、强化控制动脉粥样硬化相关疾病的危险因素,更大限度地降低心血管事件的剩留风险,是提高现代治疗学水平的理想途径。   血脂异常与剩留心血管风险研究的几点启示   LDL-C是动脉粥样硬化和心脑血管疾病的重要危险因素,国内外血脂异常治疗指南和建议均以LDL-C为调脂首要目标。自最早的4S研究以来,十几个里程碑试验均显示,他汀治疗可使稳定性冠心病患者的主要心血管事件相对危险降低30%左右,但接受他汀类药物的患者仍有20%左右发生心血管事件[3]。   PROVE IT-TIMI 22研究显示,80 mg阿托伐他汀组急性冠状动脉综合征患者虽然比40 mg普伐他汀组的心血管事件减少。然而,即使80 mg阿托伐他汀组已将平均LDL-C水平降至62 mg/dl,仍有22.4%的患者发生了主要心血管事件[4]。其他多项研究同样显示,强化他汀类药物治疗后患者仍存在显著的剩留心血管风险。冠心病患者的血清LDL-C水平达标(100 mg/dl)后,仍可能存在每年9%的主要心血管事件危险。   对于在调脂中存在的剩留心血管风险,我们不妨关注非LDL-C的血脂指标。甘油三酯(TG)升高和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低,可能是导致他汀类药物治疗后仍存在剩留风险的重要因素,尤其糖尿病、代谢综合征、混合性血脂异常的患者,临床上很常见。在某些患者, TG升高、HDL-C降低、小而密低密度脂蛋白(s-LDL)等也与动脉粥样硬化的发生发展有密切关系,是冠心病的强力危险因素。   研究证明,HDL-C通过促进胆固醇逆转运、抗氧化、抗炎、改善内皮修复功能等多种途径抗动脉粥样硬化,降低心血管不良事件。TNT研究显示,他汀强化治疗使LDL-C水平降至70 mg/dl后,患者5年冠心病事件风险的增加与HDL-C水平明显相关,HDL-C水平高于55 mg/dl的患者与低于37 mg/dl的患者相比,主要心血管事件相对危险明显降低[5]。   非HDL-C包括了所有致动脉粥样硬化的脂蛋白(LDL-C、极低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白a和中间密度脂蛋白胆固醇),某些情况下非HDL-C更能代表致动脉粥样硬化血脂谱,对冠心病的预测价值可能优于LDL-C。多项研究也证实了血清TG水平升高与心血管事件的相关性,TNT研究显示,他汀治疗中TG<150 mg/dl的患者再发冠心病事件的危险较低。   如何规范调脂治疗,进一步降低剩留心血管风险?   为全面改善多项血脂异常谱,进一步降低剩留心血管风险,首先应加强治疗性生活方式改变,包括饮食控制和饮食结构调整、适当锻炼、戒烟。美国胆固醇教育计划和我国血脂异常防治指南均建议,LDL-C水平为调脂首要目标,TG升高>200 mg/dl时应将非HDL-C作为调脂治疗的第2目标,以进一步降低心血管事件。HDL-C每升高1 mg/dl,冠心病风险降低2%~3%[6]。   一项回顾性研究显示,依指南治疗后血脂综合达标组的患者与非标准治疗相比,心血管事件减少38%。 但在临床实践中,通过综合调脂进一步降低剩留心血管风险的理念还没有得到足够重视。2008年开始的剩留心血管风险减少行动(R3i)的宗旨就是倡导综合干预心血管疾病多重危险因素,全面控制致动脉粥样硬化性血脂异常谱,尽可能降低剩留心血管风险。   在调脂领域,降低剩留心血管风险可能涉及到各方面、多途径、大协作等治疗新理念的探索。其中,加强联合应用调脂药物可能是一条合理的途径。他汀类可与贝特类、烟酸类或ω-3脂肪酸联合应用,全面改善糖尿病、代谢综合征患者混合性血脂异常(TG升高和HDL-C水平较低),使患者多项脂质指标得到改善,同时显著降低血清LDL-C、非HDL-C、TG水平,升高血清HDL-C水平,减少s-LDL颗粒的数量。   已有一些临床研究显示,联合调脂治疗可使高血脂患者的临床事件极其显著地降低71.6%[7],比传统调脂疗法明显有益处,当然在临床上应高度重视联合治疗的安全性。此外,寻找研制新的升高HDL-C水平、促进其功能正常化并且副作用小的新药,也是今后心血管病防治的一个方向。    参考文献: 1. Peter Alagona Jr. Beyond LDL Cholesterol: The Role of Elevated Triglycerides  and Low HDL Cholesterol in Residual CVD Risk Remaining After Statin Therapy. Am J Manag Care. 2009;15:S65-S73) 2. Blacher J, Evans A, Arveiler D, et al. Residual cardiovascular risk in treated hypertension and hyperlipidaemia: the PRIME Study. J Hum Hypertens. 2010 Jan;24(1):19-26. 3. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet. 1994;344(8934):1383-1389. 4. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2004;350(15):1495-1504 5. Barter P, Gotto AM, LaRosa JC, et al. HDL cholesterol, very low levels of LDL cholesterol, and cardiovascular events. N Engl J Med. 2007;357(13):1301-1310. 6. Cziraky MJ. The impact of residual CVD risk in the managed care setting. Am J Manag Care. 2009 Mar;15(3 Suppl):S74-80.  7. Fruchart JC, Sacks F, Hermans MP, et al. The Residual Risk Reduction Initiative: a call to action to reduce residual vascular risk in patients with dyslipidemia. Am J Cardiol. 2008 Nov 17;102(10 Suppl):1K-34K.
    2010/4/19 14:13:16     访问数:831
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2010/8/16 14:25:44
张明多:拜读了,谢谢
2010/4/20 12:22:33
曲叶玲:很好的
2010/4/19 21:04:57
刘进民:拜读领教
2010/4/19 17:18:47
梁治中:very good
2010/4/19 15:28:15
王仁友:haohao
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