慢性完全闭塞病变介入治疗冠状动脉穿孔及处理

作者:葛雷[1] 
单位:复旦大学附属中山医院[1]
 

慢性闭塞病变是冠脉介入治疗中最具有挑战性的病变,近年来,随着术者经验的积累和器械的改进,闭塞病变患者住院期间并发症的发生率显著降低。以Mayo Clinic为例,25年间(1979-2005)其围手术期死亡率和心肌梗死发生率显著降低,急诊冠脉搭桥术由1979年的15%降至2005年的3%,25年间的观察显示严重心脏不良事件有降低的趋势,但是因冠脉穿孔而导致的心包填塞发生率则恒定在1%左右。

1. 冠状动脉穿孔危险因素

冠状动脉穿孔是慢性闭塞病变介入治疗中非常严重的并发症,其中一部分患者可能会出现心包填塞,部分患者可能死亡。临床观察显示冠状动脉穿孔发生的危险因素包括患者相关因素、手术操作相关因素和器械相关因素(表1)。

1)患者相关因素

慢性闭塞病变是发生冠脉穿孔最常见的病变,其发生率约为2.1%,尤其多见于闭塞时间久、闭塞节段长、闭塞病变处无鼠尾状残端、伴有桥侧枝血管形成等病变中,钙化病变也是冠脉穿孔的危险因素之一,血管穿孔多出现在钙化斑块和临近血管交界处。既往研究显示女性和高龄也是冠状动脉穿孔的高危因素之一,女性患者发生冠脉穿孔的几率是男性的一倍(0.4%比0.2%),与未发生冠脉穿孔的患者相比,冠脉穿孔患者平均年龄要超出前者10岁。

1:冠脉穿孔危险因素

患者相关危险因素

手术操作相关因素

器械相关因素

女性

球囊/支架直径-血管直径比值较高

超强硬度导引钢丝

老年患者

高压扩张

亲水涂层导引钢丝

慢性闭塞病变

导引钢丝头端位于血管极远端

切割球囊

钙化病变

 

冠脉内祛斑器械

 

 

IVUS导管位于血管假腔

2)手术操作相关因素

一些术者为使支架充分贴壁,减少残余狭窄,有时会使用球囊直径略大于支架直径的球囊进行高压扩张,该操作有可能导致冠脉穿孔。穿孔的原因既可能是过度拉伸血管壁或推移支架节杆穿透血管壁,也有可能与球囊破裂导致的高压射流有关。既往研究发现使用高球囊直径-血管直径比(1.2:1)以12atm扩张时,最终残余狭窄为-8%,仅有一例患者出现冠脉穿孔,如使用高压扩张(15atm),尽管最终残余狭窄略有改善(-10%),但血管穿孔和严重血管夹层的发生率却明显增加(3.4%)(图1);如果球囊直径-血管直径比为1:1,以16atm扩张,其残余狭窄为1%,而冠脉穿孔发生率则降至0.7%。Ellis等人发现,单纯球囊扩张时,发生冠脉穿孔的患者其球囊压力要高于未发生冠脉穿孔的患者。Stankovic也观察到相似的结果,高球囊-血管直径比使冠脉穿孔的几率增加7.6倍。

3)器械相关因素

既往资料表明冠状动脉穿孔(闭塞病变和非闭塞病变)的发生率<1%(0.29%-0.93%),但随着所使用器械的不同,其发生率也有很大的变化,其中单纯球囊扩张(PTCA)后冠脉穿孔的发生率为0.1%,高速旋磨为0.8%(0.5%-3.0%),定向冠脉内旋切为0.9%,激光血管成型术为1.0%,支架置入术为0.2%。

慢性闭塞病变介入治疗中,冠脉血管穿孔最主要的器械相关因素是导引钢丝(51%)。使用超强硬度导引钢丝(如Cross-IT XT系列导引钢丝、Miracle系列导引钢丝)、亲水涂层导引钢丝(如Choice PT、Crosswire、Crosswire NT、Shinobi)以及带有亲水涂层的超强硬度导引钢丝(如Conquest/Conquest Pro)时,由于这些导引钢丝为术者提供的触觉反馈明显降低,因而容易进入血管假腔或者薄壁滋养血管导致血管穿孔。导引钢丝进入血管假腔后导致的血管穿孔,如果未进行球囊扩张,仅需严密观察,一般不需要特殊处理,进入远端小分支血管或滋养血管导致的血管穿孔,由于不易识别,易导致迟发型心包填塞。导引钢丝导致的冠脉穿孔中,55%发生在导引钢丝通过病变时,35%发生在导引钢丝通过病变后进入血管远端,10%是由于导引钢丝断裂。所以在治疗慢性闭塞病变时,不宜过度操作导引钢丝(同一方向旋转不要超过180°),亲水涂层导引钢丝在遇到阻力时,不要用力推送。一旦导引钢丝通过闭塞病变,导引钢丝(尤其是亲水涂层导引钢丝)不宜放置血管太远端(图2),应及时将超强硬度导引钢丝更换为普通导引钢丝,这一点在使用GP IIb/IIIa抑制剂的患者尤为重要。

图1:置入支架后高压后扩张导致血管穿孔:图a:前降支闭塞病变,串联置入两枚药物洗脱支架后(直径分别为3.0mm和2.5mm),两支架串联处残余狭窄40%(目测)(白色箭头处);图b:3.0mm非顺应性球囊后扩张(18atm);图c:血管穿孔,Ellis III型(见下述)(红色箭头);图d-e:球囊低压力长时间充盈,但是仍见对比剂渗出,遂置入Jomed PTFE(聚四氟乙烯)带膜支架;图f:对比剂渗出终止.

 

2:右冠闭塞病变导引钢丝导致血管穿孔:图a:右冠近端完全闭塞,闭塞近端伴有分支血管;图b:平行导引钢丝技术Crosswire NT通过闭塞病变处至右冠远端;图c:Ryujin球囊(2.5*20mm)扩张右冠病变处,此时导引钢丝头端位于右冠远端(箭头处);图d:术者随即后撤导引钢丝,但已有少量心肌染色(见局部放大图箭头处);图e:心肌染色逐渐加重,但此时患者血液动力学稳定,即刻床旁心超提示心包腔内少量心包积液,右室无受压,继续进行介入治疗;图f:手术结束后,心肌染色无进一步扩大,患者血压平稳,术后随访心脏超声3次,右心室无受压,心包积液无增加。

2. 冠状动脉穿孔Ellis分型:

Ellis收集了美国11个心脏中心2年间12900例PCI病例,其中62例患者发生冠脉穿孔(0.5%)。Ellis将冠状动脉穿孔分为三种类型(图3),其中以II型穿孔最为常见(50%),其次是III型穿孔(25.8%)(图4, , )(图5)和I型穿孔(21%),仅有非常少的病例为对比剂喷射性外渗至心房、心室或冠状静脉窦(3.2%)。I型穿孔预后最好,一般不需要特殊处理,其发生心包填塞的比例为8%;II型穿孔有时仅需长时间球囊低压充盈封堵穿孔处,即可使之终止,其发生心包填塞的危险为13%;III型穿孔最为凶险,发生心包填塞的危险为63%,死亡率高达20-44%,60%需要紧急外科手术。对比剂外渗至心房、心室或冠状静脉窦时,通常预后较好。

3:冠状动脉穿孔Ellis分型:I型:线性夹层的血管腔外局限性对比剂滞留,无对比剂喷射性外渗;II型:心包或心肌内染色,但无对比剂喷射性外渗;III型:通过较大的破口(>1mm)对比剂喷射性外渗,其中对比剂喷射性外渗至心房、心室或冠状静脉窦为III型穿孔的亚型(有作者称之为IV型冠脉穿孔)。

图4:Ellis III型冠脉穿孔:前降支中远段III型穿孔(黑色箭头处为穿孔破口),对比剂喷射渗入心包腔,置入灌注球囊后,对比剂仍不断渗入心包腔并导致患者心包填塞,心包穿刺引流后送至心外科紧急手术.

 

5Ellis III型冠脉穿孔:图a:右冠中段慢性闭塞,见桥侧枝血管形成;图b:使用微导管及Whisper导引钢丝尝试开通该闭塞病变;图c-d:导引钢丝进入血管假腔,导致III型血管穿孔,对比剂渗透至心包腔,患者出现心包填塞症状,随即撤出导引钢丝终止手术,同时心包穿刺及静脉给予鱼精蛋白50mg,穿孔愈合,患者症状好转。

3. 冠状动脉穿孔诊断和后果

冠状动脉穿孔的诊断并不难,关键是要及早识别心包填塞症状。当怀疑患者发生心包填塞时,应排除穿刺部位出血、后腹膜血肿、心肌缺血或心肌梗死、对比剂过敏、迷走神经反射等可能导致患者血压下降的原因。床旁心脏超声检查在冠脉穿孔的诊断和治疗中至关重要。

在冠脉穿孔导致的心包填塞中,易被忽视的一种类型是延迟型心包填塞。延迟型心包填塞的发生率约为5-10%,其发生原因多与导引钢丝导致的血管穿孔有关(61.5%)。Chua观察了1992-2006年间13888例PCI患者,其中21例患者发生冠脉穿孔,2例(10%)患者出现迟发型心包填塞。Fukutomi的研究显示迟发型心包填塞的发生时间多在术后4.9±3.4小时后,Feika的研究也表明迟发型心包填塞的出现时间为术后4.4小时左右(2-15小时),因此临床上如果患者出现冠脉穿孔,不管是何种类型,都要在术后定时随访超声心动图。

冠状动脉穿孔可能导致患者死亡(0-9%)、心肌梗死(4-26%)、紧急手术(24-36%)、和输血(34%)。如果患者使用了血小板糖蛋白受体拮抗剂(GP IIb/IIIa抑制剂),死亡的危险将增加两倍或两倍以上。Ellis的观察研究表明患者住院期间不良事件的类型和冠脉穿孔分型密切相关:死亡和Q-波心肌梗死主要限于III型冠脉穿孔患者,绝大部分出现心包填塞和接受急诊CABG的患者也为III型冠脉穿孔(均为63%),I型和II型穿孔患者其急诊CABG和心包填塞的发生率则明显降低(图6)。Dipper的观察研究也证实了Ellis的发现:II型穿孔预后相对良好,无死亡和急诊CABG,仅有5.3%的患者需要心包穿刺。使用GP IIb/IIIa抑制剂者的患者(73.7%)发生II型穿孔后,21.1%的患者接受鱼精蛋白者治疗,15.8%的患者输注血小板,灌注球囊长时间充盈者为26.3%,即便如此,II型穿孔的预后依然较好。与之相反,III型穿孔的预后则较为凶险,尽管采取了非常积极的治疗措施(64.3%的患者使用鱼精蛋白,50.0%的患者输注血小板,85.7%的患者使用灌注球囊长时间扩张),但III型穿孔患者的死亡率仍高达21.4%,心包填塞发生率为42.9%,急诊CABG为50.0%。Stankovic的研究也指出,住院期间患者死亡和急诊CABG术均和III型冠脉穿孔有关。

6:冠状动脉穿孔类型和住院期间并发症之间的关系

4.冠状动脉穿孔的治疗

冠状动脉穿孔一旦发生,应立即对其进行处理。根据不同冠脉穿孔的类型,其处理方式也有很大不同,冠状动脉穿孔治疗流程图见图7。

1I 型冠脉穿孔的治疗

I型穿孔通常不需要特殊处理。如果是导引钢丝导致的I型穿孔,只需将导引钢丝后撤至血管近端,然后对其进行严密观察:15-30分钟后重复冠脉造影,如无对比剂外渗则不需要进一步处理。为排除心包填塞的可能,术者应对患者进行床旁心脏超声检查,右室或右房舒张早期塌陷是心包填塞的早期征象,该征象的出现早于患者血压下降或休克。

如果对比剂渗出逐渐扩大,可静脉给予鱼精蛋白中和肝素(每1mg鱼精蛋白中和100单位肝素,目标ACT<150秒)。I型穿孔如果发生在血管远端,可尝试在穿孔血管部位或其近段使用普通球囊长时间充盈;I型穿孔如果发生在闭塞病变段内,置入支架后该穿孔即可愈合;如果因种种原因,导引钢丝无法进入血管真腔,这时可以尝试在血管近端使用球囊长时间充盈,如果穿孔仍不愈合,且有进一步扩大的可能,对于直径在2mm以上的血管,应考虑急诊外科手术;如果穿孔血管直径小于2mm,应定时随访超声心动图(术后1小时、12小时和24小时),并做好心包穿刺的准备。

必须指出的是,尽管在金属裸支架时代,鱼精蛋白的安全性已经得到充分验证,但是药物洗脱支架时代,其安全性目前尚不得而知,很多术者担忧置入药物洗脱支架后,使用鱼精蛋白可能增加急性支架内血栓或亚急性支架内血栓的发生率。

2)II型冠脉穿孔的治疗

一旦发生II型冠脉穿孔,应立即对其进行心脏超声检查。如患者使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂,应立即将其停用,此时术者应做好心包穿刺的准备。如果该II型穿孔是导引钢丝所导致,应使用球囊(普通球囊或灌注球囊)长时间充盈穿孔血管近段部位,10分钟后重复冠脉造影。如果穿孔愈合,术后应将患者送至UCC,并定时随访心脏超声(同I型穿孔的治疗)。如果对比剂渗出逐渐扩大,则应考虑使用鱼精蛋白,对于使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂的患者,应考虑输注血小板,如果患者有心包填塞症状,应立即行心包穿刺术,同时根据穿孔血管的直径选择相应的治疗措施:如血管直径在2mm以上,应置入PTFE带膜支架,如穿孔部位位于远段血管或者血管直径小于2mm,可以考虑使用弹簧圈、自体脂肪或者明胶海绵等治疗措施。如上述治疗措施均无效,应考虑外科手术。

图7:冠状动脉穿孔治疗流程图

 

3)III型冠脉穿孔

III型穿孔发生后,术者应采取非常积极的治疗措施,包括补充血容量、紧急心包穿刺、静脉给予鱼精蛋白,如果患者使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂,应立即将其停用,并输注血小板(图8)。为了给心包穿刺或其他抢救措施赢得时间,术者应立即使用普通球囊或灌注球囊在穿孔血管部位充盈20-30分钟。心包穿刺后留置引流管至少24小时。一部分患者经过上述处理,其穿孔可能愈合,如果重复冠脉造影发现穿孔不愈合者,应考虑置入PTFE带膜支架或使用弹簧圈等治疗措施(见II型穿孔的治疗措施)。如上述治疗措施均无效,应考虑外科手术。对比剂外渗至心房或心室,如无心包填塞症状,只需严密随访心脏超声即可,但是如果出现心包填塞,其治疗措施则同上述。

在非导引钢丝导致的血管穿孔病例中,保持导引钢丝在原有位置至关重要,此时术者可以根据穿孔血管的直径选择相应的治疗措施。根据Mayo Clinic的资料,使用鱼精蛋白和球囊长时间充盈是治疗这类血管穿孔最常用的方法,鱼精蛋白可以中和抗IIa因子活性,但是却无法中和抗-Xa因子活性,而后者是低分子量肝素作用的重要途径,尽管目前有很多文献显示介入治疗使用低分子量肝素的安全性,但是一旦这些患者出现血管穿孔,鱼精蛋白将无效。

我们对于III型穿孔的治疗常常是在心包穿刺引流的同时,采用球囊低压力(4-6atm)长时间扩张(≥10-30分钟),如果穿孔未愈合,我们则考虑置入PTFE带膜支架或者使用弹簧圈封堵穿孔血管。如果穿孔较大,在准备置入PTFE带膜支架时,穿刺对侧股动脉,然后放入第二根指引导管至靶血管(此时略微后撤第一根指引导管,以便第二根指引导管进入靶血管),经第二根导引钢丝放入PTFE带膜支架:PTFE带膜支架经第二根导引导引钢丝送到充盈球囊近端,然后使该球囊保持负压并略回撤该球囊,迅速将PTFE带膜支架置入血管穿孔部位。

 

8-I:前降支远端穿孔及右室穿孔:图a:前降支中远段完全闭塞(箭头处);图b-c:使用ACS Intermediate导引钢丝和微导管尝试开通前降支闭塞病变,但是前降支远端血管穿孔,对比剂渗透至心包腔(箭头处);图d:患者出现窦性心动过速和血压下降(60/40mmHg)(见图13-12-III-a),提示心包填塞,冠脉造影时发现心包腔内大量心包积液(白色虚线范围内为心包积液)。

 

8-I:前降支远端穿孔及右室穿孔:图a:前降支中远段完全闭塞(箭头处);图b-c:使用ACS Intermediate导引钢丝和微导管尝试开通前降支闭塞病变,但是前降支远端血管穿孔,对比剂渗透至心包腔(箭头处);图d:患者出现窦性心动过速和血压下降(60/40mmHg)(见图13-12-III-a),提示心包填塞,冠脉造影时发现心包腔内大量心包积液(白色虚线范围内为心包积液)。

8-II:前降支远端穿孔及右室穿孔患者心脏超声:图a:即刻床旁心脏超声提示大量心包积液(1.9cm),右室舒张期塌陷;终止手术,静脉给予患者鱼精蛋白50mg,紧急心包穿刺引流出500ml血液,同时给予多巴胺7μg/Kg/min;图b:尽管持续心包引流和给予正性肌力药物,但是患者病情仍然恶化,血压仍波动在80/40mmHg(见图13-12-III-b),考虑右心室穿孔可能,于是改变治疗策略,停止心包引流,快速扩容,并输注血浆,患者血压逐渐恢复至120/70mmHg(见图13-12-III-c),心脏超声提示右心室受压坍陷明显改善,心包积液量明显减少;图c:患者送至CCU,24小时后随访心脏超声提示右心室无受压坍陷,极少量心包积液,血液动力学稳定,2天后患者出院。

8-III:前降支远端穿孔及右室穿孔患者血压变化:图a:心包填塞后心包穿刺引流即刻血压;图b:继续心包引流,同时给予正性肌力药物后血压;图c:停止心包引流,快速扩容并输注血浆后血压。

5. 冠状动脉穿孔常用治疗器械

冠状动脉穿孔后常用的治疗器械包括PTFE带膜支架、微球、弹簧圈(图9-图11)和明胶海绵等(表2)。微球、弹簧圈、明胶海绵主要用于导引钢丝导致的血管穿孔、穿孔血管直径较小或穿孔部位位于远端血管,不适合置入PEFE带膜支架者(图12),其中弹簧圈及微球等器械尤适合于冠脉针尖样穿孔。日本医生曾把小块脂肪组织通过微导管注入到远端血管穿孔部位(注入之前把脂肪组织放在对比剂内浸润,以便精确定位),其疗效与弹簧圈相似,但与弹簧圈及微球不同是,脂肪组织在穿孔愈合后可以完全吸收。

表2:冠状动脉穿孔常用治疗器械

 

PTFE带膜支架

微球

弹簧圈

弹簧圈

公司名称

Abbott

BioSphere MedicalTM

Abbott

Boston Scientific

器械名称

JOSTENTTM

Embospheres

 

GDC 360 °

Detachable Coils

直径

3.0-5.0mm

 

3-20mm

3-6mm

长度

12-26mm

 

2-15cm

 

GDC:Gugliemi Detachable Coil,电解可脱式铂金弹簧圈

 

图9:Tracker-10弹簧圈(Boston Scientific):铂金聚酯纤维弹簧圈,可以与0.014"的导引钢丝相兼容, 0.014"的导引钢丝可作为其推送器(箭头处)。

图10:Cook栓塞微弹簧圈:铂金合成纤维弹簧圈,其内径不超过0.027",须使用0.018"的导引钢丝作为其推送器。

图11:Codis Trufil可推送弹簧圈:铂金合成纤维弹簧圈,可使用0.016"/0.017"的导引钢丝作为其推送器。

 

12:Tracker-10弹簧圈(Boston Scientific)治疗前降支穿孔:图a:前降支近端完全闭塞,回旋支中段闭塞,见桥侧枝形成;图b:Crosswire NT导引钢丝通过前降支闭塞病变处到达前降支远端,Hyate球囊(1.5*20mm)6atm扩张前降支闭塞病变;图c:前降支闭塞病变处血管Ellis III型穿孔(箭头处),对比剂流至心包腔(椭圆环内);图d:试图用球囊封堵前降支使穿孔愈合但无效,遂通过Rapid Transit微导管将Tracker-10弹簧圈送至前降支穿孔处,复查造影时前降支对比剂渗漏现象消失。术后1小时、12小时、24小时及出院前随访UCG提示少量心包积液,无心包填塞症状。

目前常用的PTFE带膜支架为Abbott公司出品的JOSTENTTM支架,JOSTENTTM支架为球囊预装支架,由两枚同轴、不锈钢、管状支架构成,在两支架之间夹有可扩张的PTFE超薄微孔层(75μm),类似于“三明治”结构。JOSTENTTM支架长度9mm、12mm、19mm、26mm,直径为3.0-5.0mm。为了使支架充分贴壁,在释放该支架时,应长时间高压扩张,推荐支架释放压力至少为14-16atm,至少保持30秒。

最初的国际多中心注册研究显示了PTFE支架在治疗冠脉穿孔的优异疗效。该研究入选了35例患者,其中32例患者(另外3例为动-静脉瘘和假性动脉瘤)为冠脉穿孔(77.8%为自身冠状动脉穿孔,22.2%为大隐静脉桥血管穿孔),所有患者均成功置入了PTFE支架,术中无死亡、Q-波心肌梗死或急诊外科搭桥术。Stankovic对1998年前后米兰两个心脏中心使用PTFE支架治疗冠脉穿孔的疗效进行回顾性分析,结果显示冠脉内穿孔后置入PTFE支架患者住院期MACE发生率显著降低(III型穿孔MACE发生率由91%降低到33%),但是该研究也显示PTFE支架对II型穿孔患者的预后无影响。必须指出的是,尽管PTFE支架可以显著改善冠脉穿孔患者的预后(使冠脉穿孔致死率下降至10%),但是置入PTFE支架后其再狭窄率较高。欧洲两个心脏介入治疗中心收集了10945例PCI患者,49例患者出现冠脉穿孔(0.45%),其中29例患者通过传统治疗措施后(灌注球囊长时间充盈、鱼精蛋白中和肝素、输注血小板和心包穿刺等),其穿孔未愈合,15例患者行紧急外科手术,2例患者置入Palmaz-Schatz支架,其余12例患者置入了PTFE带膜支架,手术成功率为91%。在14±4月的临床随访期中,10例患者无MACE发生,冠脉造影随访显示PTFE带膜支架再狭窄率为29%。RECOVERS研究也显示PTFE支架内再狭窄发生率为24%。另外也必须指出的是,置入PTFE支架后可能伴有较高比例的支架内血栓形成。RECOVERS研究显示,与其他支架相比,置入PTFE支架后,其30天MACE发生率(10.9% 比4.1%, P=0.047)和6个月非Q-波心肌梗死的发生率(12.8% versus 4.1%, P=0.013)显著增高。因此我们建议置入PTFE支架后,双重抗血小板药物治疗至少要维持6个月。

 

 

  ------节选自葛均波 葛雷 《冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗》(人民卫生出版社)


    2010/3/26 11:17:38     访问数:2379
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