PCI过程中冠状动脉穿孔的处理

 

PCI过程中发生心包填塞的最常见原因是冠状动脉穿孔或破裂,随着亲水涂层导丝,血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂和更加积极的冠状动脉粥样斑块旋磨和旋切技术的临床应用,PCI过程中冠状动脉穿孔的发生率达1%。在PCI过程中血管穿孔多由于导引钢丝,特别是较硬的导引钢丝损伤、穿透血管壁所致;其次在存在钙化较严重的病变情况下应用较大的球囊导管以及应用较高的压力进行扩张也容易发生冠状动脉穿孔。偶尔,在钙化病变严重的冠状动脉放置支架时,较大的释放压力可造成冠状动脉破裂。发生在心外膜的较大的冠状动脉穿孔,常常在数分钟至十几分钟内就可能导致急性心包填塞,尤其在充分抗凝治疗的患者中,冠状动脉血管穿孔常常引起迅速血压下降,严重者导致患者心脏骤停而死亡。

一旦发生冠状动脉穿孔和心包填塞,首先应采取的措施是将球囊导管放置在冠状动脉血管的穿孔部位进行较长时间的低压充盈膨胀,封闭穿孔血管,阻止心包填塞的发生和加重。这一方法对于较小的血管穿孔具有止血作用,如配合使用鱼精蛋白中和肝素的抗凝作用,长时间球囊低压充盈可以达到完全封闭冠状动脉穿孔的效果。如这一止血方法无效,血管穿孔又恰恰发生在冠状动脉分支的远段,可以在保留导引钢丝在冠状动脉穿孔远端的情况下,换用OTW球囊导管置于血管穿孔的近端,经OTW球囊向穿孔的冠状动脉血管内注射凝血酶,使穿孔处远端的冠状动脉连同穿孔形成血栓而达到止血的目的,该方法的缺点是丢失了远端冠状动脉,但在冠状动脉穿孔危及患者生命时,能起到丢卒保车、挽救患者生命的作用。处理冠状动脉近端的穿孔或冠状动脉破裂时,使用前述2种方法往往无效,应用血管内覆膜支架覆盖冠状动脉穿孔处可以达到既能止血,又能保持冠状动脉通畅的目的。如果心导管室内无相应规格的覆膜支架,我们推荐自制覆膜支架的方法处理冠状动脉穿孔。具体方法如下:取一规格相应大小的球囊导管,将球囊的两端剪断,取出球囊套在相应型号普通金属支架外面,球囊的两端用较细的可吸收无损伤缝合线固定在普通金属支架两端,然后将自制的覆膜支架沿导引钢丝送至冠状动脉穿孔处,以相应的压力释放自制覆膜支架于血管穿孔处,达到封闭血管穿孔并保持冠状动脉通畅的双重目的。这种应用球囊自制的覆膜支架具有柔顺性及径向膨胀性好的优点,不仅具备普通金属支架对冠状动脉壁的支持作用,还可通过球囊膜的物理屏障及机械性阻隔,产生压迫止血作用。我们心导管室利用这种自制覆膜支架已经成功地封闭了2例冠状动脉近端的血管穿孔,其中一例8个月后冠状动脉造影复查未发现支架内再狭窄发生。自制覆膜支架方法处理PCI过程中的严重并发症--冠状动脉穿孔简单、易行,是一种安全、有效的方法。也有人报道使用重叠放置两个普通金属支架成功地封闭冠状动脉穿孔的方法,我们未曾尝试,但我们曾经报道使用重叠放置两个金属裸支架成功地封闭冠状动脉瘤20余例,并随访2年以上的经验,相信该方法可行。


    2010/3/26 10:34:51     访问数:867
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2010/3/26 17:29:07
刘进民:拜读、领教
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