房颤射频消融术后并发症的预防和处理进展

作者:杨平珍[1] 
单位:南方医科大学珠江医院[1]

关键词杨平珍  心房颤动(房颤)  射频消融术  血栓  脑梗塞 

   随着经验的积累和影像技术的完善,射频消融治疗(Radio-frequency catheter ablation,RFCA) 房颤越来越广泛,阵发性房颤消融成功率高达83.2%[1],同时并发症的发生率也有所下降。2005年全球房颤消融调查中严重并发症的发生率为6%[2],最近的调查显示,并发症的发生率为4.5%[1]。作为一项对术者的操作水平和综合能力均要求较高的治疗技术,并发症的发生率仍相对较高,且部分并发症一旦发生将极其凶险。因此熟悉房颤导管消融治疗重要或特有并发症的产生原因和临床表现,避免和及时处理极其重要。
1 急性心脏穿孔/压塞
   急性心脏穿孔/压塞是房颤RFCA术中较为严重的并发症,常见原因有:(1)房间隔穿刺时有致右房、冠状静脉窦、主动脉根部和左房等部位穿孔可能;(2)在对左肺静脉进行标测和消融时,如导管进入左心耳头端固定后仍继续推送导管可导致穿孔;(3)使用冷盐水灌注消融导管进行二尖瓣环峡部消融和在冠状静脉窦内放电过程中可能发生爆裂伤致心脏穿孔。此时应注意功率勿过高,时间勿太长。Hsu LF等回顾了348名房颤接受RFCA术患者,接受肺静脉隔离术(Pulmonary veins isolation,PVI),73%的患者在二尖瓣峡部加线性消融,76%患者加三尖瓣峡部线性消融。PVI能量限制在25-35W,线性消融限制在45~60W。2.9%患者在线性消融时出现心包压塞。随后的一年对另外398名患者进行了观察,降低线性消融的能量至≤42 W,仅0.1%患者发生心包压塞(P=0.047),成功率与前相似。在线性消融时心包压塞发生率较高,与能量相关。减少能量可降低此并发症的发生率[3]。
   术中了解有心脏穿孔风险的操作,保持高度警惕,密切观察患者反应、生命体征及心影的搏动,有助于预防和早期发现该并发症。一旦确诊,应立即抢救,但未明确诊断前尽量避免试探性心包穿刺。抢救措施包括内科经皮穿刺引流及外科开胸手术两种。多数患者在引流后症状迅速缓解。
2 左房血栓形成和脑梗塞
   房颤RFCA术的血栓栓塞并发症多为脑卒中,其发生率在0%~2.5%之间,多在1%以下[4、5]。阵发性房颤,有TIA病史患者,PVI后中风发作更多[6]。主要原因有血栓脱落、气体栓塞、消融所致的焦痂脱落等。房颤所致脑卒中轻者可以表现为一过性脑缺血,重者可遗留不可恢复的神经功能损伤,甚至致命。值得重视的是,环肺静脉消融术后无症状性脑微栓塞的发生率极高[7],容易忽视。因此强调积极的预防尤为重要。
   (1)所有拟行RFCA治疗的房颤患者术前均必需行食管超声心动图检查排外左房血栓。(2)房间隔穿刺和肺静脉造影时应注意避免气体通过穿间隔鞘管进入左房或者血液在房间隔鞘管内凝固成血栓。(3)术中持续抗凝,根据ACT来调整肝素用量,一般控制在250~300s之间。然而,Ren JF等观察了232名房颤患者接受PVI。穿刺房间隔后,ACT控制在250s。有24名患者心内超声心动图(Intracardiac echocardiography, ICE)发现有左房血栓(10.3%)。左房血栓贴附在鞘或标测导管上,大多数血栓可通过回撤鞘或导管入右房来从左房中去除。左房扩大和持续性房颤患者左房易形成血栓。左房血栓患者无一例出现临床血栓栓塞并发症。多因素分析显示,左心房内血栓形成最强烈的危险因素是术前超声发现患者存在左心自发性回声(P <0.000 1)[8]。可通过术中使用ICE来观察左房血块形成,一旦发生,可通过回撤导管和置入颈动脉过滤网来保护脑循环[9]。
   强化抗凝可减少血栓形成的可能。Wazni OM等观察785名药物难治性房颤患者,接受PVI。据不同的抗凝方案分为三组,ACT分别在250~300,300~350和350~400。强化肝素的抗凝治疗可减少围手术期的血栓事件,但任何一种抗凝方案均不能减少碳化物的形成。且术中在强化抗凝的同时静脉使用血小板抑制剂无进一步的益处[10]。
   微血栓可导致中风和神经系统损伤。除了强化抗凝治疗,RF时能量等参数的选择也尤为重要。Kilicaslan F等评价微血栓信号(Microembolic signals, MES),微气泡和神经系统症状与RFCA策略参数之间的关系。202名房颤患者,接受PVI,ICE检测微气泡数量,经颅多普勒检查大脑中动脉MES。I组,RF的输出量被滴定为避免微气泡形成。II组,使用标准的能量。结果发现MES与微气泡的形成直接相关,可导致脑血栓并发症。在RFCA时,通过ICE观察微气泡形成来滴定RFCA对于减少MES和神经系统并发症具有重要意义[11]。
3 肺静脉狭窄
   肺静脉狭窄(Pulmonary vein stenosis, PVS)是房颤RFCA术后的晚发并发症。然而亦可导致急性肺静脉狭窄[12],发生率为0.04%[2]。导致患者出现急性肺水肿,危及生命。目前,房颤RFCA的靶点已经由肺静脉内或者肺静脉开口近端移至肺静脉正开口或肺静脉前庭,严重PVS发生率已显著下降[13]。
   大多数PVS为无症状的,但也可有严重的呼吸系统症状,甚至导致严重肺水肿、休克。Di Biase L等对房颤RFCA后的患者PVS并发症的转归进行了长期随访。18例患者,从1999年9月至2004年5月,发现仅一条肺静脉发生阻塞的患者大多无症状,而同时存在同侧PVS或肺静脉阻塞和累计狭窄指数≥75%的需早期进行肺静脉介入术,恢复肺血流,预防相关的肺疾病[14]。但对于四条肺静脉均出现严重狭窄患者,即使是行支架植入术,仍难以逆转小的肺内血管的形态改变和肺高压[15]。 
   与PVS发生有关的高危因素有受治肺静脉开口直径较小;肺静脉节段性射频消融时损伤范围超过肺静脉开口1/2的周长;左下肺静脉;术者经验不足;过度消融。三维标测重建左房时,导管位置尽量与实际位置相符,否则由于左房重建构型移位,可能更易于导致PVS。为减少此并发症,消融靶点应在肺静脉的正开口部位;尽可能少放电,消融时温度勿超过50℃;试用其它消融能量,如超声、冷冻等。
4 损伤食道相关并发症
   左心房后方毗邻食道。房颤消融可引起食道相关的损伤。导致急性幽门痉挛、胃肠运动减弱或肠梗阻:表现为术后患者出现腹痛和腹胀。可能与损伤食道周围迷走神经有关[16,17]。而房颤消融特有的左心房-食管瘘(Atrial-esophageal fistulas, AEF)主要见于左房线性消融,是房颤RFCA术致命性的严重并发症。Cummings 等报道了9例房颤RFCA术后出现AEF,平均术后12.3天出现症状(10至16天)。症状为非特异性的,包括发热,白细胞增多,神经系统异常等。所有患者均死亡。患者术后出现心内膜炎和神经症状,如抑郁,萎靡等,应立即考虑到AEF。胸部CT扫描时,重视瘘管可能出现的位置,如左肺静脉、左房后部交界处可有助于诊断。快速诊断和紧急心脏和食道手术可防止患者情况迅速恶化和死亡[18,19]。
   目前尚无标准的方法来避免这种并发症。消融左房后壁时,降低消融能量和持续时间(<30s)可减少食道损伤的风险[20]。有学者认为左房消融时食道的温度明显高于在其他部位消融。消融时产生的微气泡可导致食道的温度更高。与能量大小无关。因此在左房进行消融时尽量避免微气泡的产生,可能有助于降低食道的温度,减少食道损伤可能[21]。消融时监测食道温度(<42℃)有助于减少此类并发症的发生[22]。Kumagai K等提出一种新的消融方式,称为Box隔离,同侧肺静脉前部的连续消融,然后在左房顶部和底部进行线性消融以隔离左房后部。可取得LA后部包括肺静脉的完全隔离,并可有效避免AEF的发生[23]。  Tsuchiya T等则认为AEF可能是因为射频的热损伤。使用冷水灌注食道内球囊,可明显降低食道内膜的温度,预防食道损伤[24]。动物实验表明冷冻消融和射频消融在食道的急性和慢性损伤中相似。但冷冻消融形成食道溃疡的风险明显比射频消融小[25]。
5 支气管心房瘘
   心房支气管瘘(Atrio-bronchial fistula, ABF)是房颤RFCA术后罕见但却可致命的严重并发症。了解支气管树和肺静脉之间的接触程度有助于预防此并发症。Wu MH等通过MDCT成像研究了4条肺静脉和支气管树之间的解剖关系。70名药物难治性的房颤患者在消融前接受16排MDCT扫描。显示支气管树和肺静脉之间的空间关系。大多数患者支气管与四条肺静脉直接接触。支气管和右上,左上,右下和左下肺静脉口的平均距离分别是7.1+/-5.5, 3.5+/-4.8, 12.3+/-5.6和17.9+/-6.8 mm。上肺静脉的隔离可能带来支气管损伤的潜在风险。了解支气管与上肺静脉之间的解剖关系有助于预防此并发症[26]。
6 左房房速
   左房房速是房颤RFCA术后常见并发症,发生率在1.2%~21%之间。术后房速或房扑因其心室率较难用药物控制,且部分呈无休止性发作,已成为消融房颤的一个重要致心律失常的副作用。环肺静脉消融(Circunferential pulmonary veins ablation , CPVA)后的左房房速可由于大折返或局灶性机制。折返多发生于二尖瓣峡部,后壁或前次消融线的缝隙。缝隙多发生于左上肺静脉前方和右肺静脉间隔部[27]。一些中心为了预防CPVA后房速的发生,在进行PVI的同时,经验性的线形消融二尖瓣峡部和左房后壁。Pappone发现CPVA加线形消融术后的左房房速比例仅为3.9%,显著低于单纯CPVA后10%的发生率,因此认为用改良的CPVA包括在心房后部和二尖瓣峡部行线性消融可减少CPVA后的房速[28]。但另有许多学者认为,CPVA时如果能够彻底隔离两侧的肺静脉前庭,术后房速的发生率并不高。无论房颤消融后左房房速发生机制是与肺静脉电位恢复或二尖瓣峡部消融线的缝隙相关的折返有关,这些机制均与各个消融线的完整性有关。因此,持久的隔离肺静脉是预防消融后房速发生的重要手段。消融术后发生左房房速,并不一定需要马上进行再次消融治疗。术后发生房速,予控制心室率和转复窦律,可解决大约三分之一的房速。对于射频后的房速持续,可进行再次消融[29]。
7 膈神经损伤
   近期已认识到膈神经损伤(Phrenic nerve injury,PNI)是房颤消融后的一个重要的并发症,发生率为0.11%~0.48%[30]。右膈神经邻近上腔静脉,右上肺静脉的前下部。左膈神经在左心耳附近。在上述部位消融有发生PNI的风险,且PNI的发生是独立于消融导管的类型(4mm, 8 mm, 灌注大头和球囊),或能量的来源(射频, 超声, 冷冻和激光)。约31%患者房颤消融后的PNI是无症状的,有症状的患者中呼吸困难最常见,或表现为咳嗽、呃逆和膈肌上抬。发生PNI患者有81%在7+/-7 月时完全恢复。PNI并非房颤PVI术后常见并发症,但仍有一定的发生率。在对上腔静脉,右上肺静脉口的前下部或左心耳进行消融前,需进行起搏。如引起膈神经的跳动,要避免在此部位消融。电生理学家的警惕和在膈神经易损部位消融前起搏可有效避免PNI的发生[31、32]。Buch等认为心包内注入少量气体使膈神经与心包分开可避免消融时损伤膈神经[33]。
8 冠状动脉(冠脉)损伤
   除了常见的心脏穿孔/压缩、血栓栓塞、食道相关性损伤外,近些年来消融导致冠脉损伤时有报道,并非罕见,应引起重视[34]。由于心房壁较薄,房颤消融需要透壁损伤,其消融点或线可直接损伤冠脉。部分房颤消融时可能需要心外膜消融[35]。此时消融部位毗邻冠状动脉;二尖瓣峡部消融时常需要冠状静脉窦内消融,毗邻回旋支;而三尖瓣峡部消融时,消融点距右冠状动脉较近,均可能导致相应部位冠脉损伤。此外,Letsas等报道,行房间隔穿刺时患者下壁导联ST段抬高,心肌缺血,可能与迷走反射导致冠脉痉挛有关[36]。充分了解心脏的解剖,术中保持高度警惕,外膜消融时行选择性冠脉造影等有助于预防和早期发现该并发症。
9 心脏损伤后综合症
   心脏损伤后综合征(Postcardiac injury syndrome, PCIS)或心包损伤后综合征是指心脏受到损伤后出现的以心包,胸膜和肺实质炎症为主要表现的综合征。近年随着心导管和介入手术的增多,PCIS可发生于起搏器置入术,冠脉介入术和RFCA术后。有报道PCIS发生于房颤接受左房线性消融术后患者,表现为发热,胸痛,心包炎,胸膜炎,心包和胸腔积液,血白细胞增高和血沉增快。术后心包积液多为少到中量,极少数亦可导致急性心包压塞。其原因可能是因为广泛的左房和心包损伤。新能源冷冻球囊消融不能降低术后心包积液的发生[37]。消融时降低能量可能可减少此并发症[38]。 
10 其他
   Letsas KP等报道了两例房颤RFCA时穿间隔时患者出现短暂的冠状动脉缺血,表现为胸部不适,下壁导联ST段抬高。经予硝酸酯类药物后改善。冠脉造影提示冠脉正常。可能是因为房间隔穿刺刺激了心房内的迷走神经导致冠脉痉挛。房间隔穿刺后冠状动脉栓塞也可能是一个潜在机制[39]。
   Park HW等报告了一例房颤患者在RFCA术后出现DIC,通过血透和输血等治疗后康复[40]。

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2010/3/22 16:42:13
袁丕业:预防胜于处理。
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