心律失常药物治疗与进展

作者:赵永辉[1] 
单位:河南省人民医院[1]
关键词:心律失常   心肌梗死   心肌炎   心力衰竭
治疗观念的变化
   纠正心律失常应与病因治疗并重。心律失常的病因有多种,但只要能延缓或逆转重构。就能减少或防止心律失常复发。因此一些非经典的AAD[如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、醛固酮拮抗剂,甚至他汀类药物]被用于心房颤动 (AF)和猝死的防治。β受体阻滞剂用于拮抗交感活性过高诱发的各种心律失常。 
  CAST试验使我们认识到,药物治疗终点评定不能再以心律失常消失为准,不能以替代指标评价AAD抗心律失常远期效果。
  经典AAD都以离子通道为靶点,既可纠正心律失常.又有致心律失常的作用,因此在洽疗上要权衡得失。
  药物治疗作用:(1)控制心律失常急性发作;(2)辅助复律治疗,减少电复律后心律失常复发:(3)不接受心脏转复除颤器(ICD)、消融治疗患者的替代治疗,或已置入ICD或已接受消融治疗者的补充治疗;(4)不危及生命、但有症状的心律失常(如早搏、非阵发性心动过速等),采用AAD缓解症状。
  AAD虽然种类很多,但常用的不多,一些新型的Ⅲ类AAD在国内尚未应用。因此关键在于用好现有药物。
心律失常药物治疗
早搏治疗
  对于急性心肌梗死频发室性早搏患者(>5次/min),曾建议预防性应用利多卡因,但效果不佳,20世纪90年代已放弃。陈旧性心肌梗死单纯室性早搏也不再推荐应用I类AAD。对心脏结构正常的早搏,现在一般也不主张应用AAD。 
阵发性室上性心动过速
  多为房室结折返(AVNRT)和房室折返(AVRT),药物治疗主要用于终止发作。 AVNKT应用腺苷6~12 mg静注,也可静注维拉帕米5 mg/5 min: AVRT房室结正向传导,可用腺苷终止。如已知是AVRT,则改用普罗帕酮。腺苷可诱发AF。维拉帕米诱导房室结逆传,形成宽QRS波心动过速。
阵发性房性心动过速
  较少见,可首选腺苷终止发作,腺苷有禁忌或无效时静注普罗帕酮,后者禁忌时应用胺碘酮。
慢性心房扑动
  不多见,典型心房扑动低能量电击即可转复。国外常用依布利特静注1 mg/10 min.不推荐普罗帕酮,以免减慢心房扑动率,造成1:1房室传导;为减少电复律后复发,必要时可选用胺碘酮静注或口服。
  阵发性交界性折返性心动过速 (PJRT)和非阵发性交界性心动过速
  前者可静注普罗帕酮75~100 mg/10 min;后者一般可随着病因消除而自愈。
AF复律和控制室率治疗
  初发AF,心室率较快,多有症状,尽可能在48 h内复律,特发性或孤立性AF可用普罗帕酮300~600 mg顿服,心脏结构异常或心功能不全者选用胺碘酮静注,既能复律,又能减慢心率,也可选用依布利特静注。48 h内AF药物转复成功率可达约70%。如无复律条件,心力衰竭者应用西地兰O.2-0.4 mg静注减慢心率,心功能良好者可用β受体阻滞剂或地尔硫卓。
   小于7天的AF药物复律成功率约50%,但需抗凝(可用华法林、肝素或低分子肝素),转复药物根据病情可用依布利特(I,A)、胺碘酮(Ⅱa,A)静注、普罗帕酮口服或静注(I,A),室率控制多精洋地黄或B受体阻滞剂。 
   大于7天的AF自发转复成窦性者极少,单纯药物转复成功率也不高,多需在药物干预下电转复,还需华法林抗凝(INR 2.0-3.0),复律可选静注依布利特或规范应用胺碘酮(Ⅱa,A)。 
   除孤立性或特发性AF外,心脏结陶异常尤其是心功能不全的持续性AF,心率控制和抗凝是基本治疗,而重建窦律和维持窦律是选择性治疗。
窒性心动过速药物治疗 
   关键取决于血液动力学是否稳定。如无脉性室性心动过速(室速),则立即阻复律终止。如血液动力学稳定,则治疗的分界点在于QRS波是多形的还是单形的。单形性室速治疗选择视心功能而定,如为特发性室速,心脏无结构异常,终止窒速可静注普罗帕酮;如心脏无结构异常,左室射血分数(LVEF)< 4O%,则宜选择胺碘酮静注150 mg/lOmin,必要时重复直至心动过速终止,0.5—1.0 mg/min静滴,24 h用量不超过2000 mg。多形性室速治疗选择视QT间期而定,QT正常者多为心肌缺血,重症心肌炎、严重低排状态,可选胺碘酮、利多卡因(1I b)治疗;QT延长者,如为低钾、药物因素引起者,静注硫酸镁、补钾、苯妥英钠或异丙肾上腺素起搏治疗,如轴长QT间期综合征引起,则用足量β受体阻滞剂,控制或减少反复电击。 
   室速也有复发倾向,并可恶化成心壁颤动,因此远期预防复发是减少猝死的关键。心功能不全,LVEF<40%,QRS披>120ms者置入ICD优于远期药物眙疗,药物多选胺碘酮负荷10 g/10 d后,0.2~0.4/d,口服维持。长QT综合征战Brugada综合征患者尚无有效的药物防治,也是置入ICD的适应证。 
   近10年来,心肌梗死、心力衰竭、心肺复苏的室性心律失常猝死治疗指南都推荐应用胺碘酮,利多卡因降为Ⅱb级推荐。心肌梗死、心肌病、心力衰竭昏的非持续性室速治疗策略与持续性室速相同。
抗心律失常药物促心律失常 
   抗心律失常药物可引起或加重心障失常,称为致心律失常的作用,其表现原有的心律失常发作频率增加、以前非持续性心动过速变成持续性心动过速,甚至变成不间断性,出现新的心律失常。发病的电生理机制为复极时间延长,形成旱后除极电位,产生尖端扭转性室速(TdP)。也有IC类AAD造成室内传导延缓,发生不间断室速。致心律失常事件多见于药物起始治疗后几天,或药物加量后。其发生率为5%~10%。心力衰竭增加促心律失常发生率,心力衰竭应用洋地黄、利尿剂增加AAD的敏感性,心肌缺血、心肌梗死也是致心律失常易患因素,心肌梗死者不允许应用普罗帕酮、氟卡尼(Ⅲ级推荐)。治疗前QT间期>480 ms不推荐Ikr阻滞剂(索他洛尔、依布利特、多非利特),治疗后QT间期>550 ms应停用或减量Ikr阻滞剂。IC类普罗帕酮应用后QRS波增宽20%.也应减少剂量。原因不明的宽QRS波心动过速禁用维拉帕米(维拉帕米敏感室速例外)。
抗心律失常药物的展望 
   I、Ⅱ、Ⅳ类AAD发展不大,Ⅲ类AAD研究较活跃,近20年来开发了不少新药,如依布利特、多非利特等,都已经在临床应用。不足之处在于它们均为选择性Ikr阻滞剂,在QT间期延长同时均增加跨壁复极离散,诱发TdP。因此Ikr阻滞剂恐怕不是理想的发展方向,近年来Ⅲ类AAD的开发方向可能如下:
按胺碘酮模式开发多通道阻滞剂 
   此类药物包括Dronedrone,其结构和电生理作用与胺碘酮相似,但不含碘,已进入临床Ⅲ期试验:另一个阻滞剂为SSRl49744,其结构与胺碘酮不同,但电生理作用覆盖了I~Ⅳ类AAD,在AF治疗上已进入Ⅱ期临床试验。
开发混合性钾通道阻滞剂
  Ikr通道在内中外三层心室肌均质性分布,但中层心肌量大,因此应用Ikr阻滞剂后QT延长,主要来自中层心肌,由此复极离散加大,如在Ikr阻滞的同时又阻滞Iks,而IkS主要分布在心外膜心肌,因此Ikr-Iks混合阻滞,虽有QT延长,但复极离散减少,TdP的发生率就下降,属于此类药物有Azinilide已用于AF治疗,不发生TdP。
开发选择性靶通道阻滞剂
  Ikur为心房肌钾电流,心室肌无此通道。因此Ikur选择性阻滞剂只作用于心房,不延长QT间期,属于此类药物有AVE0118,也已用于AF治疗。
    2010/3/16 9:57:22     访问数:725
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2010/3/17 23:08:34
刘进民:有指导意义,值得学习
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