完全闭塞病变介入治疗后冠脉穿孔致急性心包填塞病例的思考

作者:刘健[1] 王伟民[1] 
单位:北京大学人民医院[1]

关键词:2009介入并发症特刊 完全闭塞病变 介入治疗 心包填塞  刘健

1 病例
  患者为77岁,女性,因“心前区疼痛伴憋气16天”以“冠心病,急性心肌梗死”收住院。患者于16天前无明显诱因出现心前区疼痛,呈压榨样,伴胸闷、憋气,持续不能缓解,急就诊于当地医院,根据症状、心电图诊断急性前壁心肌梗死。给予r-TPA 100mg 90分钟溶栓治疗,溶栓后胸痛消失,CK-MB高峰在发病后12小时,溶栓后ST段回落约50%,临床诊断为血管再通。病情稳定后行超声心动图检查示:左房内径51mm,左室壁运动幅度普遍减低,以室间隔、左室前壁、心尖部为著,LVEF:50%,为求进一步治疗收入我院。既往高血压病史20年,未规律服药,未监测血压;糖尿病史5年,自服中药治疗,未检测血糖。无吸烟及饮酒嗜好。体格检查:血压120/80mmHg,双肺听诊呼吸音清,未及干湿罗音;心界不大,心率73次/分,律不齐,未闻及明显杂音;腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未及,肠鸣音6次/分,双下肢无水肿。入院诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性前壁心肌梗死恢复期,心界不大,心房纤颤,心功能I级(KILLIP分级);高血压病3级(极高危组),2型糖尿病
  入院后完善检查:WBC 6.28×109/L,HGB 129.6 g/L,Cr 103umol/L,CHO 3.34 umol/L,LDL 1.87 umol/L。心电图:房颤心律,V1-4 可见病理性Q波,V1-6 T波倒置。超声心动:LVDd 5.04cm,LVEF(Simpson法)45%,室间隔中下段及左室心尖部节段性室壁运动异常,左室心尖部室壁瘤形成可疑。
2 诊治经过
  入院后行冠脉造影提示:左主干开口不光滑,前降支开口100%闭塞;回旋支中段(50%~70%)×30mm弥漫狭窄,钝缘支开口80%狭窄;右冠全程50%~70%弥漫狭窄(见图1、2)。


           图1            图2
          图1、2 介入治疗前冠状动脉造影图像
  根据患者病情,反复向家属交代治疗方案,首选外科搭桥治疗,可选介入治疗。家属经慎重考虑后要求介入治疗,最终选择前降支介入治疗。经动脉鞘管送6F EBU 3.5指引导管至左冠脉开口,送POILT 50导丝不能通过病变,先后更换Miraca l3、Miraca l6导丝试图打开前降支闭塞病变,均未成功。最后在Apex Push 1.5mm×15mm球囊支撑下,Miraca l3导丝通过闭塞病变至前降支远端。沿指引导丝送Apex Push 1.5mm×15mm球囊于前降支病变处以6~14atm×5s多次扩张后,换用SPRINTER 2.5mm×15mm球囊于前降支病变处以(10~12atm)×5s多次扩张;于前降支由远及近连续置入Firebird2 2.5mm×33mm、Firebird2 3.0mm×33mm、Firebird2 3.5mm×23mm三枚支架;最后再送BMW导丝至回旋支远端,在LAD及LCX开口处分别送NC SPRINTER 3.5mm×15mm、SPRINTER 2.5mm×15mm球囊进行对吻扩张,复查造影前降支支架内无残余狭窄,前向血流TIMI 3级(见图3)。术后考虑患者前降支、回旋支有对吻扩张,且前降支长支架,予以替罗非班半量维持,肝素500U/h维持泵入,返回病房。

           图3 冠脉介入术后即可冠脉造影图像

  2小时后患者出现血压偏低80/45mmHg,心电监护示:房颤率,心率80~90次/分。查体:患者神志清,精神差,心脏听诊心音低钝,心率87次/分,律不齐;穿刺点局部鞘管周围可见5cm×6cm血肿,无其他阳性体征。给予患者升压、扩容等治疗,效果不明显,行床旁超声提示心包积液。急在导管室行心包穿刺术,手术准备过程中患者突然出现心室颤动,紧急予以电除颤及心肺复苏,同时心包穿刺引流,抽出血性液体400mL,血压恢复至140/73mm/Hg,但患者意识未恢复。术后转入监护病房,给予气管插管、呼吸机辅助通气,抗血小板、扩冠、降糖、抑酸、抗感染、营养支持对症等治疗,患者心率、血压平稳,但神志不清,无意识。2天后患者家属要求拔除气管插管,放弃一切治疗措施,并放弃一切抢救措施。6天后患者呼吸、心跳停止,临床死亡。
3 经验教训
3.1 本例患者虽然心梗发病时间为16天,但导丝通过困难,可能为慢性严重狭窄基础上血管突然闭塞;结合病变位于前降支开口,对这种高危患者应充分重视。手术操作过程中务求仔细,尤其操作硬导丝时一定注意导丝走向(见图4)。
3.2 慢性闭塞病变经硬导丝通过后小球囊扩张,以后操作应及早更换软导丝,以防止导丝穿破血管。
3.3 对慢性闭塞病变开通后(尤其是合并应用IIb/IIIa拮抗剂)血压下降患者,早期药物治疗效果不好,应及早行床旁超声检查。发现心包填塞,应紧急行心包穿刺术。

          图4 冠脉介入治疗过程中Miracal3导丝走行
             (圆圈标记处可能为血管穿孔位置)

4 讨论
  冠状动脉穿孔是冠脉介入治疗过程中非常严重的并发症,如果发现和处理不及时,可能出现心包填塞甚至导致患者死亡。近年来冠脉穿孔的发生率有上升趋势(1.3%~2.8%) [1],可能与病变更为复杂,应用特殊导丝、特殊器械及糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂等等相关。
  慢性闭塞病变是发生冠脉穿孔最常见的病变,其发生率约为2.1%,尤其多见于闭塞时间久、闭塞节段长、闭塞病变处无鼠尾状残端、伴有桥侧支血管形成等病变中[2]。临床观察显示冠状动脉穿孔的危险因素包括患者相关因素、手术操作相关因素和器械相关因素:(1)患者本身的高危因素:既往研究显示女性和高龄与冠状动脉穿孔发生率增加有关[3,4,5],女性患者发生冠脉穿孔的几率是男性的1倍,与未发生冠脉穿孔的患者相比,冠脉穿孔患者的平均年龄要超出前者10倍。(2)手术操作相关因素:主要见于术者为使支架充分贴壁,减少残余狭窄,而使用略大于支架直径的球囊进行高压后扩张,可能会导致冠脉穿孔。其机制可能是过度拉伸血管壁或推移支架金属丝穿透血管壁,也可能与球囊破裂导致的高压喷射流有关。(3)器械相关因素:慢性闭塞病变介入治疗中,导引钢丝是引起冠脉穿孔的常见原因。近年来,为了提高慢性闭塞病变的介入成功率,发明了大量新型更硬的以及亲水涂层的导丝,如现在常用的Crossit-XT系列、Miracle系列以及conquest系列等硬导丝和pilot系列等亲水涂层导丝。这类导丝降低了术者的触觉反馈,因而容易进入血管假腔或薄壁滋养血管而导致血管穿孔。其他器械还包括血管内超声、血栓保护装置及指引导管等也有导致冠脉穿孔的报道。近年来应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的患者逐渐增多,再加上阿司匹林和氯吡格雷的三重抗血小板以及肝素的抗凝治疗,这也是造成冠状动脉穿孔的高危因素。
  关于冠脉穿孔的分型,现国际上通常采用Ellis分型[6],因为该分型办法不仅反应冠状动脉穿孔的临床严重程度,而且可以有效的帮助判断预后,指导处理原则。具体分型为:Ⅰ型:造影剂在管腔外形成小溃疡,但没有造影剂外渗;Ⅱ型:造影剂渗入到心肌或心包,但没有造影剂喷射状外渗;Ⅲ型:造影剂从≥1mm的孔道向心包侧喷射状外渗;Ⅳ型:造影剂渗入心腔或冠状静脉窦。导丝因素常常引起Ⅰ型和Ⅱ型冠状动脉穿孔,早期发现一般不会造成严重后果。在冠脉穿孔导致的心包填塞中,最容易被忽视的一种类型是延迟型心包填塞,于术后数小时出现心包填塞,多由导丝操作引起,其发生率达到5~10%[4]。因此,临床上如果患者出现冠脉穿孔,不管是何种类型,都应术后定时随访超声心动。
  总之,对冠脉介入治疗术后不明原因血压下降,尤其是慢性闭塞病变患者,应对冠脉穿孔导致的心包填塞引起足够的重视。早期床旁超声心动检查可以显著提高心包填塞的确诊率。一旦发现心包填塞应立即进行心包穿刺引流,以减少患者死亡率。

参考文献:
1.党群,李永健等.冠心病介入治疗策略和病例分析.北京:人民军医出版社.2009:388-390.
2.葛均波,葛雷.冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗.北京:人民卫生出版社.2009:175-191.
3.Gruberg L,Pinnow E,Flood R,et al.Incidence,management,and outcome of coronary artery perforation during percutaneous coronary intervention.Am J Cardiol 2000,86:680-682.
4.Stankovic G, Orlic D, Corvaja N,et al. Incidence,predictors,
in-hospital,and late outcomes of coronary artery perforation. Am J Cardiol 2004,93:213-16.
5.Fasseas P,Orford JL,Panetta CJ,et al.Incidence,correlates,management,
and clinical outcomes of coronary artery perforation:analysis of 16298 procedures.Am Heart J 2004,147:140-45.
6.Ellis SG,Ajluni S,Arnold AZ,et al.Increase coronary perforation in the new-device era:incidence,classification,management and outcome.
Circulation 1989,79:1035-1042.


    2010/3/12 15:07:40     访问数:3318
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大家都在说       发表留言

2011/1/8 20:43:11
刘六:很好的病例,值得思考。
2010/11/13 19:01:57
彭辉兵:在追求介入手术效果的同时,更要注意术后并发症的观察、及时处理。非常好的病例示教。学习了!
2010/10/28 9:55:04
董宇红:拜读了临床病例值的探讨研究,学习了
2010/10/23 12:09:48
刘迎午:当导丝通过病变后,通过OTW球囊或者微导管将导丝换成不带亲水涂层的软导丝,这样能够减少穿孔的机会。
2010/9/24 9:43:09
江涛:很好的病例,我们也曾遇到同样的病例,幸运的是心包穿刺后未再出血。受益了,谢谢
2010/9/16 22:15:35
孙承波:非常深刻的经验教训
2010/3/19 11:46:25
杨占彪:非常好!
2010/3/15 12:46:36
刘进民:拜读、领教
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