依据国内外指南探讨静脉血栓栓塞症的防治策略

         静脉内形成的血栓脱落后,随血循环堵塞肺动脉或静脉的临床和病理生理综合征被称为静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism, VTE),分为深静脉血栓(Deep venous thrombosis,DVT)和肺栓塞(Pulmonary embolism, PE)两大类。现在人们已经认识到PE与DVT实际上是一动态发展变化的整体, 为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现。VTE是现代社会很常见的疾病,发病率高,随着现代诊断技术的发展使VTE的诊断简化,检出率也在提高。由于致残率和死亡率高,VTE已经受到世界各国的重视。为了规范诊断与治疗各种相关指南孕育而生。了解这些指南的特点有助于提高我们的诊治水平。本文选择Venous thrombosis, guideline为自由词,使用PubMed进行检索,同时查阅相关医学网站,将所检索到的各国指南,选择影响程度高的指南,从防治VTE的角度综述如下以探讨VTE的防治策略: 有关VTE指南的种类与制定背景   根据我们检索的结果分析,目前有关VTE的指南主要存在专门针对VTE的治疗与预防指南、专门针对VTE某一危险因素的治疗与预防指南、涵盖VTE的治疗与预防指南等几种类型。各大洲及许多国家均制定的相关指南目的、侧重点不尽相同。我们检索到的相关指南来源于The American College of Chest Physicians (ACCP)[1]、the American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)[2 、The Cardiovascular Disease Educational and Research Trust (ICS)[3]、European Society of Cardiology(ESC)[4]、The National Institute for Clinical health and Excellence (NICE, United Kingdom)[5 、The Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN [6]、Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF, Germany)[7]、a Sociedade Brasileira de Angiologia e CirurgiaVascular (SBACV)[8]、The South African Society of Thrombosis and Haemostasis[9]、 Medical Front International Limited (Japan)[10]、The French Society for Anaesthesiology and Intensive Care (SFAR)[11]、The Australia and New Zealand working party on the management and prevention of venous thrombo embolism[12]、心血管网和365骨科网等。其中ACCP制定的指南影响最大,ACCP与ESC是关于VTE的经典指南, ACCP侧重于全身静脉系统, ESC 阐述PE的相关问题。他们严格遵循循证医学证据,充分采用近年来有一定规模、设计严谨的Meta-analysis和多中心临床研究的成果作为制定指南的依据,同时兼容了单中心临床研究、小样本研究的结果和学术权威的意见,根据来源将它们分为级,以供临床工作需要。我国2006年在中国医师协会循证医学专业委员会主任委员胡大一教授的倡导下,中国医师协会循证医学专业委员会在心血管网率先公布《VTE预防和治疗的专家共识》,以征求广大医务人员的意见。2009年《重症监护病房患者DVT预防指南和治疗的专家共识》公开发表。但正式出版的VTE预治共识目前尚没有公布。 我是分页符 2  VTE的药物防治2.1   抗凝2.1.1  抗凝药物的种类与特性   目前相关指南提及的抗凝药物主要有普通肝素(又称未分裂肝素,Unfractionated heparin,UFH)、低分子量肝素(Low-molecular-weight heparin,LMWH)、磺达肝癸钠(Fondaparinux)和华法林(Warfarin)。给药途径静脉注射、皮下注射、口服。   (1)UFH与LMWH   UFH通过与血浆中的抗凝血酶III(AT-III) 相互作用实现抗凝,UFH可以预防VTE但应用窗窄。 LMWH由UFH分离或降解而来,抗因子Xa活性较强, 抗血栓作用较好。     (2)磺达肝癸钠(fondaparinux)     磺达肝癸钠属于间接凝血因子Xa抑制剂,可以选择性抑制凝血因子Xa,按体重调整剂量皮下给药,无需监测, Venous Thromboembolism Reducing the Risk in Surgical Inpatients认为在减少DVT和近端DVT的危险性上,磺达肝癸钠优于LMWH,可作为LMWH的替代药物。半衰期长达15~20小时, 可以一日1次皮下给药。其禁忌证为肌酐清除率<20mL/min的严重肾衰竭。2009年中国骨科大手术VTE预防指南赞同该种观点。我国2006年VTE防治指南认为LMWH比较磺达肝癸钠没有增加出血的危险。   (3)直接凝血因子Xa抑制剂:直接Xa因子抑制剂,如利伐沙班,应用方便,与药物及食物相互作用少。与低分子量肝素相比,能显著减少静脉血栓发生,且不增加出血风险。但为近年来新出现的药物,多数指南并未将其列为主力用药。   (4)直接凝血酶抑制剂  直接凝血酶抑制剂包括水蛭素、melagatran和口服制剂如ximelagatran等。我国2006年VTE防治共识提出THR患者术前使用重组复合物水蛭素(15mg 皮下注射,每日二次)比LDUH或LMWH更有效,而出血发生率没有明显差别。与调整剂量华法林比较,疗效和安全性相似,死亡率可能更低。 我是分页符   (5)维生素K拮抗剂(Vitamin K Antagonists,VKAs)       VKAs是有效的预防措施之一,是长期治疗的主要药物。华法林(Warfarin)是香豆素的衍生物,为VKAs的代表药。Venous Thromboembolism Reducing the Risk in Surgical Inpatients、ACCP (8th Edition)等均将其作为主力防治药物加以推荐。ACCP (8th Edition)将其专门用一个章节的篇幅加以介绍。对大多数患者,该指南推荐第1、2天口服用量应该在5-10mg,随后根据国际标准指数(The international normalized ratio ,INR)调整用药量。(推荐级别:1B)对于老年患者、疲劳和营养不良的病人,起始剂量可以<5 mg (推荐级别:1C)。各种指南要求INR应该达到2~3,目标INR2.5 ,ACCP (8th Edition)将此目标作为1A推荐。Venous Thromboembolism Reducing the Risk in Surgical Inpatients认为参照INR调节华法林用量的疗效明显优于固定低剂量,口服华法林比右旋糖苷有效,但效果比UFH、LMWH和达那肝素差。对温和降低升高的INR ACCP (8th Edition)建议口服给药(推荐级别:1A)。2.1.2  抗凝防治的策略   国内外相关指南均将抗凝治疗做为基础治疗方法。LMWH、UFH、磺达肝癸钠为国内外指南推崇。ACCP (8th Edition)明确推荐已经证实VTE者,选用LMWH、UFH、磺达肝癸钠抗凝治疗(推荐级别:1A 级);临床高度怀疑者,在明确诊断的同时,推荐抗凝(推荐级别:1C) [1]。2006中国《VTE预防和治疗的专家共识》提出在静脉血栓的预防中,皮下注射UFH的疗效,但皮下注射UFH较静脉用药生物利用度减少。皮下注射低剂量的UFH适合中、高危的患者。但对于极高危的患者,不适于单独应用。   对于未出现VTE者,2006年中国《VTE预防和治疗的专家共识》认为内科患者没有抗凝禁忌证即可开始用药。 外科患者大多数预防研究术前1~2小时用药,术后12~24小时。LMW优于UFH。治疗开始的时间受患者手术和出血危险的影响。一般普外科、妇产科和泌尿外科手术,术前1~2小时皮下注射适宜剂量的UFH,术后每日早晨皮下注射,直到患者可活动,一般需5~7天或更长。对于绝大多数患者包括手术和内科住院病人,预防性抗凝治疗的最佳疗程没有明确。中危和高危患者用药直至患者恢复活动或出院即可;极高危患者需要出院后继续应用2~4周,根据情况可能需要更长的时间;内科患者血栓预防的理想时限尚不清楚,有证据的给药时间一般为2周。普通外科手术的肿瘤患者,出院后继续使用LMWH 2~3周似乎可以减少无症状DVT的发生率;对接受妇科大手术的患者的高危患者,如接受恶性肿瘤手术、年龄>60岁或既往有VTE病史等,建议出院后继续2~4周;THR或HFS患者,均建议延长预防时间。 我是分页符   对于已经出现VTE者,目前ACCP (8th Edition)等指南将抗凝治疗分初始抗凝治疗和长期抗凝治疗两种方式,具体选择取决于临床事件的类型和并存的危险因素 [1、4]
   (1)初始治疗   ACCP (8th Edition)等提出初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。客观依据确诊的患者可以选择LMWH 、UFH、磺达肝癸钠等短期治疗(推荐级别:1A),快速抗凝只能通过肠外给药,如静脉用UFH, 皮下注射LMWH或皮下注射磺达肝癸钠,急性VTE使用时间至少5天,直至INR > 2.0 持续24小时。(推荐级别:1C)在肠道外抗凝治疗后,应该给予患者口服抗凝剂如维生素K拮抗剂(Vitamin K Antagonists,  VKAs) ,而且应尽早使用, 最好在抗凝剂治疗的当天开始应用。继发于短暂(可逆)危险因素的PE或DVT使用 VKAs治疗3个月(推荐级别:1A)。2006年中国《VTE预防和治疗的专家共识》提出治疗疗程:LMWH或UFH至少应用5天,并在治疗第一天开始VKA。当INR稳定并且>2.0时,停止肝素治疗。对于大多数PE患者,长期治疗首选VKA。当VKA治疗有禁忌或合并癌症时,可采用UFH或LMWH。尤其是对于癌症患者,LMWH治疗(最长3-6个月)比VKA更有效,同样安全,而且能够改善癌症患者的生存率。目前有证据的治疗药物包括:达肝素,先以200IU/kg体重,qd,治疗1个月,随后减至150IU/kg;那屈肝素,根据体重调整剂量,2周后减量至一半。   (2)长期治疗   ACCP (8th Edition)等的建议是VTE需用VKAs治疗3个月(推荐级别:1A)。INR应该保持在2.5(2.0~3.0)。对于急性上肢DVT(Upper-extremity DVT, UEDVT)  VKAs治疗应该>3个月(推荐级别:1C)。2006年中国《VTE预防和治疗的专家共识》赞同PE、近端VTE(腘、股和髂VTE)以及腓肠肌DVT的患者均需长期治疗,尤其是危险因素未知或不能去除的患者,长期治疗的时间未完全明确,但有延长的趋势。VKA是大多数下肢DVT/PE患者长期治疗的首选。长期使用调整剂量VKA(如华法林或醋酸香豆素)能十分有效的预防VTE复发。对于VKA有禁忌(如妊娠)、无法应用或合并癌症患者;大多数DVT/PE合并癌症的患者,可以使用LMWH长期治疗。调整剂量皮下UFH是DVT长期治疗的有效方法。长期治疗疗程:根据患者特征治疗推荐。一过性(可逆性)危险因素造成的首次发作DVT(近端VTE或局限于腓静脉的有症状DVT)VKA治疗3月,优于短期治疗;首次发生的PE,一过性(可逆性)危险因素造成VKA治疗≥3个月;首次发生的特发性DVT/PEVKA治疗至少6个月到12个月;考虑无限期VKA治疗;DVT/PE合并癌症LMWH抗凝3-6个月*;推荐无限期治疗或直到癌症治愈;抗磷脂抗体阳性(APLAs)或具有两个以上血栓形成倾向因素(如同时具有因子V Leiden和凝血酶原20210基因突变)患者首次发生DVT/PE VKA治疗12个月;建议VKA无限期进行抗凝治疗;首次发生DVT/PE伴下列情况:具有抗凝血酶缺乏、蛋白C或蛋白S缺陷而首次发生DVT的患者,或因子V Leiden和凝血酶原20210基因突变、同型半胱氨酸血症或因子VIII水平超过正常的第90百分位数VKA治疗6到12个月;建议VKA无限期持续治疗;发生两次以上客观证据证实的DVT/PE建议VKA无限期持续治疗。 我是分页符2.2.溶栓   ACCP (8th Edition)提出确诊为PE, 如果证实推荐溶栓治疗(推荐级别 1C);非大块PE, 不推荐溶栓治疗 (推荐级别:1B)。对于出血危险性低的广泛急性近端DVT ACCP (8th Edition)建议导管局部溶栓(推荐级别:2B)。成功溶栓后需要采用与没有溶栓的患者相同强度和持续时间的抗凝治疗 (推荐级别:1C). 大多数急性UEDVT不使用全身和导管溶栓治疗(推荐级别:1C) 。低出血风险并新近出现严重症状的急性UEDVT,可以选用导管溶栓治疗(推荐级别:2C)。2008年ESC将溶栓作为高危PE的一线治疗方法,但非高危PE不被推荐为常规用药[1、4]。2006年中国《VTE预防和治疗的专家共识》。指出抗凝治疗能明显降低VTE患者的死亡率和复发率。理论上,溶栓药物可以溶解血栓,使阻塞的血管开通,与抗凝比较,溶栓能更加迅速改善影像学和血流动力学异常,但这些获益很短暂,大多数VTE患者溶栓和抗凝治疗的临床预后没有差异。因此,大多数VTE患者,不推荐常规应用静脉溶栓治疗,下列情况应该考虑:新发生的大面积髂、股血管DVT患者,尽管经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者。急性大块PE、血流动力学不稳定、无出血倾向的患者。超声证实存在右室功能不全且血流动力学稳定患者,需要进一步研究。某些急性上肢DVT患者,例如出血危险低和最近新出现症状,建议给予短程溶栓治疗。随着时间延长溶栓的疗效逐渐降低。PE发作后立即溶栓的患者最佳,但14天仍可获益。2.3.抗血小板      AAOS, SIGN和Brazilian等指南也推荐单独使用阿斯匹林防治VTE[13]。2006年中国《VTE预防和治疗的专家共识》认为阿斯匹林等抗血小板药物对合并VTE危险的住院患者有保护作用。Venous Thromboembolism Reducing the Risk in Surgical Inpatients指出与没有预防性措施相比抗血小板药物减少DVT的发生风险,但没有足够的数据支持增加出血的风险。阿斯匹林减少DVT的发生风险不优于UFH,辅助UFH并不增加DVT和近端DVT的发生风险,反而增加出血风险。不过阿斯匹林有助于减少整形手术患者发生PE的风险,而不显著增加出血风险。但多数指南不主张单独选择阿斯匹林防治VTE。ACCP(8th Edition)和French指南就明确反对单独使用阿斯匹林预防VTE[13]。 我是分页符不同静脉血栓栓塞症防治指南提及的机械防治方式   Venous thromboembolism: reducing the risk in surgical inpatients、ACOG Practice Bulletin Prevention of  Deep Vein Thrombosis等国内外相关指南十分重视非药物防治,提及比较多的有腔静脉滤器、加压装置、电刺激等。机械预防可减少部分患者发生DVT的危险,但疗效逊于抗凝药物,其最大优势在于没有出血等并发症。3.1  腔静脉滤器(Vena Caval Filters,VCF)   静脉滤器的作用在于将其置于相应的静脉,预防远端静脉的血栓脱落,随血流移动导致梗塞。以前的腔静脉滤器为永久性,现在出现临时、可拆除的腔静脉滤器。通常用于已经明确存在DVT、发生VTE或抗凝禁忌者。可以引起错位、气胸、动静脉漏、血肿等并发症。价格比较昂贵。因此Venous thromboembolism: reducing the risk in surgical inpatients 推荐手术1月内的患者、抗凝禁忌者使用。对急性UEDVT(如,抗凝治疗禁忌,存在清楚的DVT证据或PE明确), ACCP (8th Edition)建议放置下腔静脉滤器 (推荐级别:2C)。2006年中国《VTE预防和治疗的专家共识》也认为缺乏滤器有效性或效价比的证据,不建议常规植入静脉滤器作为预防措施,即使是VTE高危患者也不推荐常规使用,但近端DVT,全剂量抗凝治疗有禁忌证或者近期接受大手术的患者可以使用。3.2  加压装置(Compression devices)   加压装置相关指南提及较多的包括梯度加压袜(Graduated compression stockings,GECS)、弹力绷带(袜)、间歇充气加压(Intermittent pneumatic compression,IPC)装置、下肢静脉泵等。静脉淤滞是VTE原因之一,这些方法可增加静脉血流和/或减少下肢静脉淤血。因而ACCP (8th Edition)建议采用弹力加压袜防治近端DVT后的血栓栓塞后综合征(Postthrombotic syndrome,PTS) (推荐级别:1A)、上肢和腿(推荐级别:1A)。3.3  电刺激(Electrical stimulation)   电刺激可以通过激活骨骼肌泵,增加离开肢体的血流速度,从而减少手术后静脉血栓形成的危险性。 我是分页符4.介入与外科手术治疗   ACCP (8th Edition)急性DVT不应该单独选择经皮血栓切除术(推荐级别:2C),可以行外科手术血栓切除,以降低急性综合征和后血栓的死亡率(推荐级别:2B),如果没有高出血风险,通常可以选用导管直接溶栓(推荐级别:2C)。但大多数急性UEDVT不推荐常规采用导管吸栓、外科手术取栓、支架植入等(推荐级别:1C)。原发性UEDVT、有严重持续症状溶栓或抗凝失败等少数急性UEDVT可以选择导管吸栓、外科手术取栓、支架植入等方法(推荐级别:2C)[1]。2006年中国《VTE预防和治疗的专家共识》也不推荐常规使用导管引导的溶栓治疗;导管定向溶栓可引起局部和全身出血,应仔细评估获益/风险;对绝大多数近端DVT患者也不推荐静脉血栓切除术;某些病情危重不能接受溶栓治疗或没有充分的时间进行静脉溶栓的患者;创伤后、术后或产后血栓形成的近端DVT患者,并且年龄小于40岁等导管抽吸或破碎和外科血栓切除术治疗。对于大多数PE患者,不推荐使用机械方法治疗。对于某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者,或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者,可以采用机械方法治疗。大块PE;经过肝素和复苏等措施,血流动力学仍不稳定(休克);溶栓失败或溶栓禁忌;某些急性上肢DVT患者,如抗凝或溶栓治疗失败但症状持续存在,建议采用外科血栓切除术或导管抽吸术。目前有关VTE的防治指南着重提出的几个防治领域   诱发VTE的危险因素很多,依据危险因素导致VTE的发病率不同,人们采用了不同的防治措施。根据我们检索的文献看,目前国内外有关指南阐述的内容大多倾向于外科手术、肿瘤、妊娠等几个方面。5.1  创伤与手术造成VTE的防治   VTE是许多类型手术的并发症。没有采取预防措施时,超过40-60%的整形外科手术患者发生VTE。采取预防措施,手术后3个月内发生率为1-10%。我们复习了ACCP(8th Edition) ,AAOS等指南后,将有关手术诱发VTE的药物防治,选择最常见的情况做了简单分析。(见表1)[13] 我是分页符 1 重要指南预防血栓栓塞的药物措施 
 病种    预防药物  ACCP  AAOS  Aus/NZ  Nice  ICS  France   Brazil  S.Africa  Japan   Germany   SIGN   
       肝素        x    x    x    x   x   x   x    x    x    x     x全髋关节  磺达肝癸钠   x    x    x   x   x   x                x置换术    VKA       x    x           x      x    x       x      x      阿斯匹林        x              x                 x
          肝素     x    x    x   x   x    x   x    x    x   x     x全膝关节 磺达肝癸钠    x    x    x   x   x   x              x置换术   VKA         x    x         x      x     x       x      x       阿斯匹林    x                               x
        肝素       x       x    x   x   x             x     x髋部周围  磺达肝癸钠  x      x    x   x   x             x骨折手术    VKA      x             x               x阿斯匹林                                       x
膝关节镜   无        x             x    x  x                x        肝素         RF           RF   RF
         无        x             x                 x下肢固定   肝素                    RF  x       磺达肝癸钠                                  x         VKA                                     x
VKA =维生素K拮抗剂;RF=如果存在危险因素    大多数指南赞同选择机械方法作为药物防治的辅助措施。在UFH预防血栓的7-47日和磺达肝癸钠10-35日期间推荐使用机械方法预防血栓。 ACCP(8th Edition), ICS, SIGN,  French 和 Brazilian 指南支持高危出血患者使用机械装置预防血栓。ICS 提出足静脉泵或 IPC联合GECS与LMWH疗效相同。 它们在术后使用5周。足静脉泵联合GECS疗效可能超过UFH,相当于LMWH。SIGN指南指出足静脉泵更有效,IPC在预防近端DVT疗效较差。故而推进使用IPC联合GECS 或足静脉泵。由于日本国民凝血因子的基因结构不同于西方国家,所以该国指南建议采用IPC或低剂量UFH预防整形手术诱发的VTE。 我是分页符   全髋关节置换术 (Total Hip Arthroplasty,THA)和全膝关节置换术(Total KneeArthroplasty ,TKA)约有7个指南推荐THA和TKA使用VKAs。ICS主张THA选用LMWH和磺达肝癸钠。高出血风险的THA,约5个指南推荐机械预防。无论有无出血风险,5个指南推荐TKA机械预防。但单独使用机械预防的证据级别比药物预防低。对于石膏夹板固定和单发下肢损伤(Plaster cast immobilisation and isolated lower extremity injuries)German、French的指南推荐预防。ACCP(8th Edition)不建议常规预防。如果存在危险, ICS 建议使用LMWH。   所有指南均赞同使用肝素THA和TKA预防VTE。LMWH也为大多数指南推荐。磺达肝癸钠被许多指南认为可以替代LMWH。   指南均建议膝关节镜只有存在危险因素时采用预防措施。因为有研究证实采用措施和不采用措施间无明显差异。对THK和TKA,7个指南推荐使用VKAs。如果THA存在高出血风险,5个指南推荐机械装置预防血栓。不过日本推荐单用机械装置预防血栓。石膏夹板固定和单发下肢损伤,多数指南不推荐预防血栓。2006年中国《VTE预防和治疗的专家共识》提出大多数中危和高危创伤患者,一旦最初的出血控制后,即可开始预防。绝大多数患者能够在创伤后36小时内开始应用LMWH进行预防。矫形外科:LMWH在术前与术后应用的差别不大,这两种方式均可采用。对于择期THR患者,LMWH术前12小时或术后12~24小时开始使用,或术后4~6小时首次给予较高预防剂量的半量,次日应用较高预防剂量。髋部骨折:如果HFS未立即手术,建议术前即开始采取预防措施,给予短效抗凝剂如LDUH或LMWH。对有出血高危因素的患者,建议首次应用LMWH的时间应延迟到术后12到24小时,直到经检查确认手术部位出血已基本停止。急性脊髓损伤患者用LMWH预防,并且一旦成功进行基本的止血就应该开始应用,如果CT扫描或MRI检查提示不完全性脊髓损伤患者存在脊髓周围血肿,应该延迟1~3天再开始应用LMWH。5.2. 有关肿瘤导致VTE的防治   肿瘤病人VTE的发病率不低近年来越来越受到重视,为规范防治,相关的指南越来越多。2008年ESC认为恶性肿瘤是反复VTE的主要易患因素,确诊后第一个3-6月应该考虑采用LMWH治疗,整个抗凝治疗可以无限期或至肿瘤治愈 [4]。其他指南的防治方法不尽相同,详见下表 [14]。 我是分页符 2 肿瘤VTE的预防 
    门诊化疗病人 中心静脉导管的患者住院的内科病人 手术期间预防  出院后预防  建议用药法  机械防治 
American Society  ofClinical Oncology2007 常规抗凝不推荐,有高血栓栓塞风险和确定有VTE的化疗或激素治疗的多发性骨髓瘤可采用LMWH或华法林预防 没有提及住院病人没有禁忌症可预防性抗凝进行大手术干预的恶性疾病应该考虑预防血栓栓塞;行关节镜手术,关节镜或胸腔镜持续时间超过30分钟,无禁忌,药物预防,应该在术前或术后尽可能早,持续时间最少7-10日 腹部、盆腔大手术VTE高危患者预防时间应超过4周 UFH (5000 U tid)LMWH:Dalteparin (5000 U qd);Enoxaparin (40 mg qd):因子 Xa 拮抗剂:磺达肝癸钠(2.5 mg qd)药物预防存在禁忌,单用机械法防治 
Italian Society of Medical Oncology2006 化疗的肿瘤进展期不推荐常规预防门诊化疗或激素治疗不推荐常规预防  LMWH或华法林固定1mg不被推;有急性并发症者推荐  进行大手术或神经外科手术者推荐预防血栓栓塞  择期腹部或盆腔大手术术后可用LMWH预防治疗28–35日以上  内科住院病人推荐LMWH;普外科推荐LMWH qd或UFH (5000 U tid);神经外科推荐个体化使用LMWH 未提及  
National Comprehensive  Cancer Network2009  未提及   不推荐住院的成人肿瘤病人或临床可疑无禁忌症者推荐抗凝预防VTE。用药时间从开始治疗至出院 住院的成人肿瘤病人或临床可疑无禁忌症者推荐抗凝预防VTE。用药时间从开始治疗至出院。在内外科间指南没有区别 推荐预防VTE,术后超过4周。高危病人(如腹部或盆腔手术等)推荐预防VTE 住院/出院病人抗凝治疗LMWH:Dalteparin (5000 U qd)Enoxaparin (40 mg qd)Tinzaparin (4500 U [固定剂量]或75 U/kg qd)因子 Xa 拮抗剂:磺达肝癸钠(2.5 mg qd)UFH: 5,000 U tid明确或怀疑肿瘤的住院病人采用IPC±GECS预防 
American College of Chest  Physicians  2008对于化疗或激素治疗的患者,不推荐采用常规方法做一级预防导管相关的血栓栓塞不推荐预防用量LMWH或低剂量华法林。长期卧床的急性内科肿瘤病人推荐预防VTE根据手术类别在手术时预防VTE,高危普外科大手术的肿瘤患者推荐采用LMWH,低剂量UFH或磺达肝癸钠预防VTE对选择性高危普外科,妇科患者,建议出院后使用LMWH28日以上没有特殊详细提及有抗凝禁忌的内科高血栓栓塞危险病人,推荐GECS或IPC;有高出血危险的普外科病人,推荐GECS或IPC;高危出血危险程度降低,推荐药物预防替代机械预防,不推荐高危病人使用IVC.
 注意: bid, 2次/日; INR, 国际标准化指数; LMWH,低分子肝素;qd, 1次/日; tid, 3次/日; U,单位; UHF, 未裂解肝素; VTE, 静脉血栓症。我是分页符3 肿瘤VTE的治疗 
    急性期治疗 过渡期治疗 长期治疗  机械治疗 
American Society  ofClinical Oncology2007初期抗凝5-10日,采用LMWH推荐:Dalteparin (100 U/kg bid或 200 U/kg qd);Enoxaparin (1 mg/kg bid或1.5 mg/kg qd); UFH (80 U/kg/,直接静脉推注,随后18 U/kg/h [根据aPTT调节]); 磺达肝癸钠(<50 kg,5 mg/kg;50–100 kg,7.5 mg;>100 kg, 10 mg, 均qd);Tinzaparin (175 U/kg qd)  没有特殊LMWH治疗至少 6 个月抗凝治疗:Dalteparin 200 U/kg qd,1月后150 U/kg qd,选择性肿瘤进展期可以无限期治疗;VKAs维持INR2-3,华法林 5-10mg qd存在抗凝禁忌和长期充分LMWH治疗仍反复VTE可以使用VCF
Italian Society of Medical Oncology2006 实体瘤按体重给LMWH;严重肾功能不全推荐监测抗Xa的情况下使用UFH或LMWH(肌酐清除<25–30 ml)  没有特殊  没有进展的肿瘤LMWH治疗3-6个月,肿瘤进展期需长期LMWH治疗直到肿瘤治愈  存在抗凝禁忌和长期充分LMWH治疗仍反复的VTE,除抗凝外,可以使用VCF
National Comprehensive  Cancer Network2009  LMWH:Dalteparin 200 U/kg qd);Enoxaparin (1 mg/kg 皮下注射 q12 h);Tinzaparin (175 units/kg皮下注射 daily)因子Xa拮抗剂:磺达肝癸钠(<50 kg,5 mg/kg;50–100 kg,7.5 mg;>100 kg, 10 mg,均qd)UFH (80 单位/kg 直接静脉推注 + 18单位/kg i.v.qh (aPTT 2.0–2.9 ) 如果UFH、 磺达肝癸钠过渡到LMWH或华法林LMWH:近端DVT或PE预防肿瘤扩散和转移VTE复发华法林(2–2.5 mg qd,维持INR于2-3) LMWH或华法林治疗DVT>3–6个月,PE>6–12个月,进展性肿瘤或永久危险因素推荐无限制抗凝。导管合并血栓形成,抗凝可以至导管退出后1-3个月   存在抗凝禁忌和盆腔、髂、下腔静脉、股、腘VTE腓肠VTE、PE等推荐IVCF   
American College of Chest  Physicians  2008肿瘤伴VTE推荐LMWH首次3–6月的长期抗凝,采用VKAs或LMWH无限制后续抗凝或直至肿瘤治愈见上见上没有特殊措施急性近端DVT或急性PE,无法抗凝治疗,推荐IVCF,如果出血风险解决,可以行简化的抗凝治疗
 注意: bid, 2次/日; INR, 国际标准化指数; LMWH,低分子肝素;qd, 1次/日; tid, 3次/日; U,单位; UHF, 未裂解肝素; VTE, 静脉血栓症。 我是分页符5.3  有关妊娠引发VTE的防治   ACCP(8th Edition)专门设置1章阐述防治妊娠引发的VTE。孕妇推荐选用VKAs替代UFH或LMWH(推荐级别:1A),但有机械瓣除外。急性VTE,在整个妊娠期间推荐皮下注射LMWH 或UFH(推荐级别:1B)。抗凝治疗应该持续到产后至少6周(推荐级别:2C)。对不再有短暂危险因素和没有血栓形成倾向的患者,推荐产前监测,产后预防性抗凝(推荐级别:1C)。对于既往存在单次VTE史没有长期抗凝治疗,可以采取以下任何一种措施:产前LMWH/UFH或适当剂量LMWH/UFH或整个妊娠过程中临床监测加产后抗凝(推荐级别:1C)。对于此类病人,如存在高血栓风险,除产后预防外,推荐产前预防或适当剂量UFH(推荐级别:2C)。有多次VTE发病史者,如果没有长期抗凝治疗,可以使用LMWH/UFH产前预防、产后抗凝(推荐级别:2C)。存在抗凝缺陷,既往没有VTE史者,可以产前产后预防(推荐级别:2C)。存在血栓形成倾向,但既往没有VTE史者,可以产前监测或LMWH/UFH预防加产后抗凝(推荐级别:2C)。对于有过心脏瓣膜置换术的患者,应该注意评估瓣膜的类型、位置、血栓栓塞史,根据这些情况确定防治方案,LMWH、UFH、华法林均是可选药物。[1]对于妊娠引发的VTE,2008年ESC推荐使用LMWH,但在妊娠的第一个和第三个三个月VKAs不推荐,第二个三个月可以用VKAs。抗凝应该至少持续到产后3个月[4]结论与展望   VTE的后果严重,因而受到越来越多的重视。既往由于认识不足,许多VTE可能被遗漏。近年来随着认识的提高,VTE的发现率也大大提高。对于VTE应该强调以预防为主,治疗更应该强调循证依据。   现在VTE的防治措施大体上有药物和非药物2大类,大多数指南即强调药物防治,同时也将非药物防治提到十分重要的位置。目前抗凝药物的进展,抗凝的简便和无需监测成为了治疗的趋势。低分子肝素在预防和治疗中占有重要的地位。新型药物磺达肝癸钠在预防和治疗静脉血栓栓塞症中也进行了大量研究,尤其是骨科关节置换术血栓栓塞的预防已逐渐成为首选的抗凝药物。除此外现在又涌现出了一些新型快速起效的口服抗凝药物, 特别是因子Xa和IIa因子抑制剂,有望替代非口服抗凝剂,作为静脉血栓栓塞的起始治疗药物,且无需监测。在各种指南中非药物防治被推荐得比较多的是GECS、IVC、IPC等,疗效也比较理想。   虽然取得了长足的进步,但目前VTE的预防和治疗仍存在很多未解决的问题,如溶栓治疗的适应证,血栓栓塞预防的指征和用药时间、预防VTE器械的选择等,还有待于进一步研究探讨。    参      1.Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest PhysiciansEvidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008 Jun; 133(6Suppl):381S-453S.2. American Academy of Orthopaedic Surgeons (US). American Academy ofOrthopaedic Surgeons Clinical Guideline on Prevention of Symptomatic PulmonaryEmbolism in Patients Undergoing Total Hip or Knee Arthroplasty [Internet]. 2007[cited 2009 Feb]. 3. Cardiovascular Disease Educational and Research Trust; Cyprus CardiovascularDisease Educational and Research Trust; European Venous Forum; InternationalSurgical Thrombosis Forum; International Union of Angiology; Union Internationalede Phlébologie. Prevention and treatment of venous thromboembolism. InternationalConsensus Statement (guidelines according to scientific evidence). Int Angiol. 2006Jun;25(2):101-161.4.Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Galiè N, Pruszczyk P, Bengel F, Brady AJ, Ferreira D, Janssens U, Klepetko W, Mayer E, Remy-Jardin M, Bassand JP, Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickstein K, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL, Zamorano JL, Andreotti F, Ascherman M, Athanassopoulos G, De Sutter J, Fitzmaurice D, Forster T, Heras M, Jondeau G, Kjeldsen K, Knuuti J, Lang I, Lenzen M, Lopez-Sendon J, Nihoyannopoulos P, Perez Isla L, Schwehr U, Torraca L, Vachiery JL; Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC).Eur Heart J. 2008 ;29(18):2276-315.5. National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE Clinical guideline 46.Reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonaryembolism) in inpatients undergoing surgery[Internet]. London (UK). 2007 [cited 2009Feb].6. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Prophylaxis of venousthromboembolism. SIGN guideline No. 62 [Internet]. Edinburgh (Scotland). 2002[cited 2009 Feb]. 51 p.7.Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften(Germany). Stationäre und ambulante Thromboembolie-Prophylaxe in der Chirurgieund der perioperativen Medizin[Internet]. 2003 [cited 2009 Feb]. 12 p. 8. Grupo de Elaboração de Normas de Orientação Clínica em Trombose VenosaProfunda da SBACV. Normas de orientação clínica para prevenção, diagnóstico etratamento da trombose venosa profunda (revisão)[Internet]. Maffei FHA, Caiafa JS,Ramacciotti E, Castro AAl. Salvador (Brazil). 2001 [revised 2005 April 2]; [cited2009 Feb]. 9. Southern African Society of Thrombosis and Haemostasis. Guideline for prophylactic anticoagulation. S Afr Med J. 2004 ;94(8 Pt 2):691-695.10. Kobayashi T, Nakamura M, Sakuma M, Yamada N, Sakon M, Fujita S, Seo N.Incidence of pulmonary thromboembolism (PTE) and new guidelines for PTE prophylaxis in Japan.Clin Hemorheol Microcirc. 2006;35(1-2):257-259.11. Samama CM, Albaladejo P, Benhamou D, Bertin-Maghit M, Bruder N, Doublet JD,Laversin S, Leclerc S, Marret E, Mismetti P, Samain E, Steib A; Committee for Good Practice Standards of the French Society for Anaesthesiology and Intensive Care(SFAR). Venous thromboembolism prevention in surgery and obstetrics:clinical practice guidelines. Eur J Anaesthesiol. 2006;23(2):95-116.12. The Australia and New Zealand working party on the Management and Prevention of Venous Tromboembolism. Prevention of Venous Thromboembolism [Internet].Australia: Health Education and Management Innovations: 2007 [cited 2009 Feb]. 13.Struijk-Mulder MC, Ettema HB, Verheyen CC, Büller HR. Comparing consensus guidelines on thromboprophylaxis in orthopaedic surgery. J Thromb Haemost. 2009 Dec 21. [Epub ahead of print]14.Lars J. Petersen. Anticoagulation therapy for prevention and treatment of venous thromboembolic events in cancer patients: A review of current guidelines. Cancer Treatment Reviews. 2009 :35(8):754–764.
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2011/11/30 17:08:29
朱梅生:很有收获,谢谢!
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