左冠脉回旋支右房瘘使用Amplatzer动导封堵器封堵成功一例

关键词:先心病;冠状动脉瘘;介入封堵术;
The Report about Amplatzer Duct Occluder Closure The Fistula between LCX of Left Coronary Artery and Right Atrial(One Case)Yang Chao  Pan Jia-hua (Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Kunming Medical College,Kunming,650032,China)【Keywords】Congenital heart disease; coronary artery fistula; interventional occlusion;
1  临床资料    患者,男性,10岁,发现心脏杂音8年入院。8年前因感冒就诊时发现心脏杂音(具体不详),当时未给特殊治疗。2009年在多家医院多次行心超、冠脉双源CT提示:左冠状动脉右房瘘可能并左冠状动脉窦瘤(约1.8 cm×1.8 cm),房缺可能;右心房、右心室、左心室扩大,二尖瓣、肺动脉轻度反流。院外曾有冠脉造影提示未发现冠脉异常,故到我院诊治。2009年3月我院行心超提示:冠状动脉右房瘘(建议行冠脉造影),无房缺。行冠造时未见瘘,故给冠状窦高压造影,提示:左回旋支近段扩张,近段可见右房瘘。经积极术前准备于后再次入院治疗。病程中无活动后心悸、胸痛及乏力水肿。既往对青霉素和双黄连过敏,余无特殊。查体:T 36.3 ℃,R 18次/min,P 60次/min、BP 90/60 mmm Hg,一般情况可,神志清楚,查体合作,皮肤黏膜无黄染,口唇、肢端无发绀。双侧胸廓无畸形,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起和凹陷,未见异常搏动,心尖搏动位于第5 肋间左锁骨中线外0.5 cm,心尖搏动范围为2cm,心前区未触及异常搏动,无震颤,心尖搏动无抬举感,心率60次/min,心律齐,胸骨左、右缘第二肋间可闻见全收缩期杂音,以右缘明显,心音无低钝,无额外心音。辅助资料:①2009年2月5日院外心超示:全心扩大,左冠状动脉明显增宽,左房可见异常血流(左冠状动脉左房瘘可能);心房水平可疑分流;主动脉瓣轻度关闭不全(建议行冠脉双源CT检查)。②2009年2月院外CT示:左冠状动脉右房瘘并左冠状动脉窦瘤(大小约1.8 cm×1.8 cm);右心房、右心室、左心室扩大。③2009年2月心脏彩超提示:左冠状动脉右房瘘可能,房间隔缺损(继发孔缺损约3.2 mm)左向右分流。左房、左室、右室扩大,二尖瓣、肺动脉轻度反流,建议行其他检查助诊。④2009年2月冠脉造影提示未发现冠脉异常。⑤2009年3月入住我院复查心超提示:冠状动脉右房瘘(建议行冠脉造影)无房缺。⑥2009年3月我院再次行冠造:左回旋支近段扩张近段可见右房瘘。⑦2009年3月术前心电图提示:不完全性右束支传导阻滞。入院后诊断考虑:先天性心脏病,左回旋支右房瘘,右心房、右心室、左心房扩大,窦性心律,不完全性右束支传导阻滞,心功能Ⅰ级。行瘘封堵术。经左冠状动脉造影再次证实瘘的存在并提示:左冠状动脉瘘至右房之间瘘道中段存在扩张,近段瘘道和中段扩张处存在一局限性狭窄(如图1)。经考虑:经左冠旋支放入2.6 m泥鳅钢丝经瘘口至右房至上腔,经股静脉放入圈套器,套住泥鳅钢丝经股静脉拉出(如图2),延轨道经股静脉放入8 F输送鞘,近段和中段瘘道局限性扩张和通向右房处存在一局限性狭窄,距瘘道流入右房尚有一段距离处放入8~10 mm动脉导管封堵器(如图3),到位后释放,位置良好,分流消失(如图4)。听诊杂音消失。术中观察30 min再次造影示:瘘消失。患者无不适,术后5 d出院。

2  讨论    冠状动脉瘘指左右冠状动脉与心脏或大血管存在先天性异常交通[1]。本病较为罕见,约5万例先天性心脏病患者中有1例,报道亦较少。出现症状的平均年龄为43岁,多为先天畸形,右冠状动脉瘘多见,占50%~60%。冠状动脉瘘可进入心脏和大血管的任何部位,引入右心系统最为常见(90%),依次为右室(40%)>右房(25%)>肺动脉(17%)>冠状静脉窦(7%)>左房>左室[2,3]。该患者为左冠右房瘘,较为罕见。    据报道,异常交通的冠状动脉多显著扩张,有时形成梭形扩张或囊状动脉瘤,开口较正常粗大,末端瘘口较细小,心脏可有不同程度增大。该患者符合上述表现,可能因为收缩期左冠压力远高于右房,大量血液进入左冠后直接进入低压的右房所致。瘘入右房时由于收缩期主动脉压力明显增加并高于右房压力,因而胸骨右缘第2肋间收缩期杂音最响,舒张期主动脉压下降,杂音反而不响。    冠状动脉瘘经合理的治疗可取得良好的临床疗效。随着介入器材的不断更新与完善,经导管介入治疗冠状动脉瘘创伤小、住院时间短、临床疗效好、安全性好。经导管介入治疗冠状动脉瘘可应用Cook公司非可控弹簧圈,也可以用可控弹簧圈,另外,AGA公司Amplatzer Duct-Occluder亦可选择。该患者选用的为动导封堵器。    该患者症状不明显,和其他先心病不容易鉴别,碰到此种情况应考虑冠状动脉瘘的可能。该疾病较少见,行心超时应仔细,冠造时推注造影剂时间应更长一点,以便更好地暴露病变,必要时可和本例一样在主动脉根部给予高压造影。对于复杂冠脉畸形,CT视角大,立体感强,更容易看清楚病变,可作为考虑的检查之一。    封堵的位置可以根据瘘的情况决定,不一定要堵瘘的出口。像本例患者一样封堵局限性扩张处,左侧封堵器伞充分张开在扩张处,在血流冲击或活动下更不容易脱落,能更好堵住瘘而且安全。1.  苏应衡,郭兰敏,范全心,等.实用胸部外科手术学.济南:山东科学技术出版社,1996 7:988;2.  张维君,赵迎新,史冬梅,等.中老年人先天性冠状动脉矮19例临床分析.中华老年医学杂志,2003,22;5303.  Vavuranakis M,Bush CA,Boudoulas H:Coronary artery fistula in adults:incidence,angiographic characteristics natural history. Cathet Cardiovasc Diagn,1995v,35: 116-120
    2010/1/29 14:26:46     访问数:1576
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2010/2/5 22:35:59
杨占彪:非常非常好!
2010/2/4 23:21:22
杨占彪:very  good
2010/2/4 12:52:06
刘进民:拜读、领教
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