介入治疗AMI室间隔穿孔的初步临床应用

摘要   目的 评价急性心肌梗死并发室间隔穿孔封堵治疗的疗效。   方法 12例临床经心电图、心肌坏死标记物及心脏超声确诊为急性心肌梗死并发室间隔穿孔的患者,经药物治疗调整心功能后实施介入治疗封堵术,其中2例患者择期实行冠状动脉造影球囊扩张(PTCA)及支架置入术。   结果 (1)全部12例患者,缺损累及膜周部2例,肌部10例(其中心尖部3例);12例患者,9例封堵成功,9例患者存活;相关的并发症封堵器脱落2例和恶性心律失常(心室颤动)1例。(2)室间隔穿孔发生到行封堵术的时间间隔平均为(15.5±9.2)d,9例存活患者术后至出院天数为平均为(11.3±5.2)d。(3)2例患者同时均经冠状动脉造影成功地于严重狭窄处共置入支架4枚。   结论 采用导管法封堵急性心肌梗死并发室间隔穿孔能在一定的程度上降低病死率,但技术有待于进一步完善和发展。      急性心肌梗死并发室间隔穿孔,常造成急性的血液动力学不稳定,绝大部分将在2个月内死于严重并发症,治疗棘手且病死率高。既往,只能采用外科手术治疗,但病死率较高,达20%~87%[1]。近年来,介入封堵治疗为急性心肌梗死并发室间隔穿孔提供了微创、有效的新方法,取得了较好的临床效果。   1 资料与方法1.1 病例资料   选择我院2003年8月至2009年2月共12例经心电图、心肌坏死标记物及心脏彩色超声确诊为急性心肌梗死并发室间隔穿孔的患者。通过超声确定室间隔穿孔的部位、缺损大小、左心室舒张末内径及射血分数(LVEF)。入院后经加强纠正心力衰竭治疗1~2周,病情趋于相对稳定,根据美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级标准,达到2~3级后行介入检查和治疗。介入过程中通过左心室造影,确定室间隔穿孔的部位及大小。其中2例患者择期实行冠状动脉造影球囊扩张(PTCA)及支架置入术。 1.2 介入检查和治疗方法及步骤   室间隔穿孔封堵术程序:(1)经股动、静脉穿刺,置鞘送入猪尾导管,左心室造影显示室间隔穿孔。(2)撤猪尾导管,将塑型猪尾导管至左心室VSD处,沿导管送面条导丝至上腔静脉处。(3)沿股静脉送入抓捕鞘及抓捕器至上腔静脉处,抓取导丝至体外,建立由股动脉→左心室→室间隔→右心室→股静脉的环行轨道。(4)沿导丝送入输送鞘管,鞘管通过穿孔处至左心室,选择Amplazer封堵器(美国AGA公司)、国产房间隔封堵器(穿孔直径较大)及国产膜部或肌部室间隔封堵器(深圳市先健科技股份有限公司)封闭室间隔穿孔。(5)经左心室造影观察造影剂通过封堵器入右心室量和经胸超声心动图证实封堵器位置适当后释放封堵器。此后根据具体情况分别进行1月、3月、6月、12月进行随访,复查心电图及心脏彩超。 1.3 统计学方法   采用SPSS10.0统计学软件进行分析。数据以`x±s表示,手术前后计量资料比较用配对t检验,以P<0.05为差距有统计学意义。   2 结果2.1 一般情况   12例患者平均年龄为(64.0±7.9)岁,其中男性5例,女性7例。入院前患急性心肌梗死,心电图显示其中10例为前壁心肌梗死,2例为完全性右束支传导阻滞(1例为前壁心肌梗死,1例为前间壁心肌梗死),均未接受急诊介入治疗(PCI),其中2例患者于外院接受静脉溶栓治疗。超声检查诊断为急性心肌梗死并发室间隔穿孔,入我院时均存在严重的心力衰竭,心功能(NYHA)Ⅲ级9例,Ⅳ级3例,其中发生心原性休克2例。超声心动图见室间隔缺损平均(11.0±2.9)mm,膜部缺损2例、肌部缺损10例(发生在心尖部3例)。LVEF为(50.0%±6.6%),左心室内径平均(56.0±7.1)mm, 6例为心尖部室壁瘤,6例心尖部及前壁运动减弱。 2.2 室间隔穿孔封堵结果   1例术前超声诊断室间隔近心尖部连续中断10 mm,左向右分流。术中经左心室造影,显示心尖部2处室间隔穿孔,测量直径为10、12mm。按照操作常规建立输送轨道,沿输送系统送入14、16mm Amplazer肌部室间隔封堵器,经输送系统送入室间隔缺损处,超声评价封堵器定位良好,左室造影显示缺口处无残余分流,封堵成功。1例术中造影示室间隔连续中断28 mm,室间隔左右室面的缺口呈一定角度,不在同一平面上,经传送鞘送入30 mm室间隔封堵器释放后伞过程中全伞脱入右室,收回封堵器重新调整前伞位置,再次释放后伞过程中置入的封堵器变形,无法固定仍脱入右室,多次尝试均失败,决定放弃手术建议患者行外科治疗。1例术中造影示室间隔连续中断18.06mm,建立轨道送人24mm室间隔封堵器释放后伞过程中全伞脱入右室。再次尝试封堵仍存在较大分流,为挽救患者生命改善心功,临时置入36mm房间隔缺损封堵器。患者于封堵术后9 d,因心功能不全、心原性休克死亡。2例于封堵术中鞘管经指引钢丝进入心腔内后出现心脏骤停,经人工心肺复苏抢救无效死亡。3例术后少量残余分流,封堵器边缘与穿孔残端间可探及高速射流,流速平均为(3.4±0.2)m/s,左室向右室分流的压力阶差平均为(53.5±2.1)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。 2.3 预后   从室间隔穿孔发生到行封堵术的时间为(15.5±9.2)d,最初的手术成功率为9例。相关的并发症封堵器脱落2例和恶性心律失常(心室颤动)1例。9例封堵成功患者,其中8例心功能得到明显改善,出院时心功能保持在(NYHA)Ⅱ级,1例于术后9 d因心功能不全、心原性休克死亡,1例术中封堵失败转外科治疗,2例术中死亡,存活9例。术前行心脏超声至术后第一次复查超声时间为(19.4±10.2)d。术前LVEF为50.0%±6.6%,术后为59.0%±8.1%,差距有统计学意义(P<0.05);术前左心室内径为(56.0±7.1)mm,术后为(51.6±6.5)mm, 差距有统计学意义(P<0.05)。9例存活患者术后至出院天数为(11.3±5.2)d。存活患者随访时间为1~12(3.6±3.8)个月。   3 讨论   本组12例患者,8例介入过程顺利。1例术中造影显示心尖部2处室间隔穿孔,采用2枚肌部室间隔缺损封堵器分别进行封堵。对于多发的肌部室间隔穿孔或先天性缺损在超声检查时容易被漏诊。多角度、多体位心腔内造影检查可以明确缺损部位及数量,有益于指导制定正确的治疗方案[2]。存在2个或2个以上的缺损时,要准确测量各个破口的位置以及破口之间的距离,以确定是否可以用1个或多个堵闭器覆盖数个破口,同时考虑堵闭器是否会影响周围组织[3]。1例左心室造影心尖部室间隔缺损,经传送鞘送入室间隔封堵器释放前伞后,在释放后伞的过程中全伞脱入右室,多次尝试失败后,放弃手术建议患者行外科治疗。心尖部VSD是肌部VSD的一种,目前仍是较难处理的缺损之一,国内外经导管成功封堵心尖部VSD 的报道亦较少。心尖部VSD 位置偏低且此处室间隔相对较厚,缺损管道较长,封堵伞不易张开,如置入封堵器过大甚至可造成室壁结构的扭曲;同时,心尖部活动幅度相对较大,封堵伞不易固定,容易脱落[4]。本例患者术中造影示口室间隔上左右室面缺口呈一定角度,不在同一平面上, 置入的封堵器变形,无法固定而脱落。此外,可能室间隔穿孔后坏死组织形成瘢痕与正常心内膜及心肌组织力学性质不同,造成封堵器不易固定。3例术后存在少量残余分流。一般情况下,选择较小的封堵器是发生手术后残余分流的最常见原因。由于急性心肌梗死并发室间隔穿孔相比先天性心脏病室间隔缺损,穿孔形状多为不规则的裂隙状,边缘欠整齐。因此,对于术中封堵器型号的选择有较高的要求。在部分病例中,介入治疗仅能封堵主要缺损,若选择封堵器型号偏大,也可能造成术后封堵器移位,产生残余分流。本组12例患者,缺损累及膜周部2例,肌部10例(其中心尖部3例),介入治疗方法基本相同。而差别在于适应证的选择,经胸心脏彩超或左心室造影证实的发生在膜周部室间隔穿孔的上缘离主动脉瓣右冠瓣至少>1 mm[5],同时排除主动脉瓣脱垂,或中等度以上的主动脉瓣关闭不全者;肌部穿孔距离心尖部至少>3mm。对于某些心尖部穿孔,可选择特殊偏心型肌部室间隔封堵器。   术后存活患者心功能恢复较快,效果比较满意。因此,急性心肌梗死并发室间隔穿孔应尽快、及早地进行全方位强化纠正心衰治疗,使心功能达到2~3级,择期延后2周,待周围组织形成瘢痕,再行介入封堵治疗[6]。为避免或减少残留分流量,整个操作需要床旁超声协助定位破裂口及测量大小。   目前已报道的大多数此类患者行室间隔缺损封堵在慢性或亚急性期,或仅限于患者术后残余分流修补。因此,大部分报道具有内在的选择偏倚,对于手术时机的选择,包括穿孔后即刻行封堵术或择期行封堵术将是今后临床研究的重点和难点,有必要进一步的讨论。同时,介入治疗在设备及仪器方面还存在以下问题亟待解决:(1)指引钢丝必须通过室间隔缺损到达左室侧,在此过程中容易撕裂缺损边缘,导致缺损破裂,甚至造成心脏破裂。(2)封堵伞的左室侧易在术中或术后脱入右室。(3)现有的肌部室间隔缺损封堵器往往不能满足完全封堵室间隔缺损,遗留残余分流。需选用具有较大左室侧封堵盘的房间隔缺损封堵器。(4)在封堵器植入的早期阶段,血流仍极易通过涤纶织物中的漏洞以及镍钛合金网格。   采用导管法封堵急性心肌梗死并发室间隔穿孔能在一定的程度上降低病死率,然而本研究仅提供12例病例,在数量方面仍然有限,介入治疗的临床应用尚处在初步阶段,还存在许多值得探讨和规范化的观点和问题,其近期、远期疗效和此技术的普遍推广仍有待于更大规模的多中心、多样本的临床研究来证实。  
    2010/1/24 22:46:46     访问数:808
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2010/2/4 12:54:52
刘进民:拜读、领教
2010/1/31 15:58:24
杨超:很大胆。很有创新!
2010/1/29 15:31:30
吕文臻:学习了,谢谢。
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