体外心脏震波治疗终末期冠心病安全性分析

关键词】 体外心脏震波;冠心病;安全性;血管新生
】 目的 探讨体外心脏震波治疗复杂冠心病安全性。方法 应用瑞士STORZ MEDICAL公司生产的震波治疗仪(MODULITH SLC),对35例冠心病患者进行体外心脏震波治疗。治疗前经小剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图(LDDSE)和99mTc-MIBI心肌灌注显像(MPI)或心脏磁共振延迟心肌活性造影(DE-MRI)和灌注显像识别存活心肌,定位缺血节段。治疗经机载实时超声探头锁定缺血靶心肌,联合心电监测,以“R”波触发,部份“R”波触发不良的病人使用“1”(每秒1次) 触发,每个靶区实施-1~0~+1两两组合9点治疗,每点发放200次脉冲,能量0.09mJ/mm2。疗程采用德国埃森大学临床医学院内科中心和日本九洲大学医学研究生院心血管研究中心以及昆医附一院心内科推荐的方法,每疗程9次治疗。整个过程实时心电、血压、血氧饱和度、心律监测,观察治疗局部皮肤情况,监测有无不适,治疗前后测心肌酶、肝功,行心电图检查。结果 所有患者每个疗程9次治疗心率、血压、氧饱和度组间均无统计学差异(各组间P﹥0.05),心律无改变,未见新发心律失常,无明显皮肤损伤,无特殊不适,无心肌酶、肝酶升高,无血栓栓塞、呼吸困难等副作用。对部份心电图“R”波触发不良的病人使用“1” 触发,同样未发现致心律失常现象。结论 研究表明,体外心脏震波治疗是一项无创、安全、新型血管新生疗法,无致心律失常作用,对心率、心律、血压、氧饱和度、心肌酶、肝酶无影响,治疗无痛苦,患者耐受性好,是难治冠心病改善心肌缺血的又一全新选择。非常值得进一步深入研究。    冠心病已成为危害人类健康的重要杀手,药物、介入及搭桥治疗虽已使治疗大为改观,但仍有大量病人疗效不佳,同时又丧失了介入、搭桥指征。对于这些难治终末期病人,需要探求新的治疗方法。研究发现,冠心病缺血靶心肌区域建立一定侧枝循环或(和)新生的毛细血管后,有利于改善其功能[1]。体外心脏震波治疗(CSWT)通过滴定式释放低能宽频电磁脉冲对缺血靶心肌产生剪切、空穴效应,促进血管内皮生长因子(VEGF)、一氧化氮(NO)高表达,促进侧枝循环开放,修复、再生微血管,缓解心绞痛提高运动耐力。国外动物实验、离体实验、人体研究均表明有该疗效[2-9,18]。我院在国内首次引进该治疗系统并应用于临床,作为一种新型的冠心病治疗手段,安全性仍是极其需要关注的问题,现对我院35名治疗患者安全性做如下报告。资料与方法1.1  研究对象   选取2008年6月-2009年9月我院心内科的冠心病患者35例,男,29例,年龄(62±10.7岁),最小41岁最大71岁,女,6例,年龄(65±11.9岁),最小40岁最大80岁,行体外心脏震波治疗(CSWT)。1.2  入选标准   所有患者经冠造确诊为冠心病,经正规冠心病二级预防药物治疗和(或)经皮冠脉腔内成型术或支架置入术(PTCA  or  PCI)或冠脉旁路搭桥手术(CABG)后仍存在心肌缺血证据,或丧失支架和冠脉搭桥指征的患者。结合症状、心电图、活动平板、冠脉造影、冠脉双源CT、SPECT、常规心超、小剂量多巴酚丁胺负荷心超、静息加负荷心肌核素扫描或心脏磁共振延迟活性造影和灌注显像等检查证实存在存活心肌。所有患者均签署知情同意书接受治疗。1.3   排除标准   有下列情况者不作为入选:(1) 心梗1个月以内者;(2)PCI或CABG 1个月以内者;(3)心脏移植术后;(4)金属瓣膜置换术后;(5)心腔内血栓;(6)严重的难以控制的心衰;(7)药物难以控制的心律失常;(8)治疗区域皮肤破溃或感染;(9)原发性恶性肿瘤;(10) 孕妇;(11)假乳置入术后;(13)严重凝血机能障碍或血小板减少;(14)主动脉瘤; 1.4  仪器与方法1.4.1  仪器1.4.1.1  震波治疗仪   瑞士STORZ MEDICAL公司生产的体外心脏震波治疗仪(MODULITH SLC),配有机载实时超声探头(ALOKA SSD-900)。MODULITH SLC的椭圆形治疗震波源可发放低能宽频电磁超声脉冲,可在心电图“R”波触发模式下经抛物面反射器聚焦于150mm深处,治疗孔径角48度,经水囊导入患者体内。1.4.1.2  核素扫描仪和心脏彩色超声诊断仪   德国SIEMENS  Symbia T2 SPECT-CT显像仪,配有心电图门控心肌断层显像程序。GE vv7 彩色超声诊断仪,探头频率1.7~3.4MHz,配有药物负荷分级运动方案并可同时采集二维和组织多普勒图像(DTI)。1.4.1.3  冠脉造影机   使用飞利浦数字减影血管造影机SB 10行冠脉造影。1.4.1.4  核磁共振仪   西门子1.5T 核磁共振,配有心电图门控行心脏形态、结果、功能、心肌活性、心肌灌注检查。1.4.2  方法1.4.2.1  定位缺血心肌   35例患者震波治疗前接受小剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图(LDDSE)和静息及多巴酚丁胺负荷状态下心肌核素扫描(99mTc-MIBI心肌灌注显像,MPI)识别缺血心肌。采用美国超声心动图学会推荐的16节段划分法[12],用室壁运动指数(WMSI)识别存活心肌。室壁运动评分标准:运动正常=1;运动减弱=2,运动消失=3; 反常运动或室壁瘤=4。将用药时2个相邻异常节段有收缩运动改善(减少≥1分)定为存活心肌节段[11,13]。之后接受MPI,按照美国核心脏病学会推荐的方法行半定量评价,采用四点记分法:摄取正常=3,轻度降低=2,中度降低=1,重度降低或缺损=0[14-15]。充分结合上述资料定位治疗节段。1.4.2.2  体外心脏震波治疗缺血心肌   患者安静平卧,常规心电、血压、呼吸及氧饱合度监测,依据术前MPI、LDDSE、MRI 检测,35例患者共查出58个缺血节段心肌。使用机载超声探头锁定靶心肌,降低水囊与胸壁接触(图一),常规使用心电图“R”波触发,方法采用德国埃森大学临床医学院内科中心和日本九洲大学医学研究生院心血管研究中心推荐方法[16-17] ,治疗范围按-1、+1、0两两组合9点治疗对缺血区进行,每点释放200次脉冲,每个月治疗一周,多为头一个礼拜的第1、3、5或2、4、6,治疗后休息3周,再行第二个月治疗,连续治疗三个月,累计9次震波。结束后休息1-2个月据情况进行第二疗程的治疗。采用昆医附一院心内制定的方案,为隔日一次进行震波治疗,治疗9次为一疗程。1.4.2.3  治疗过程的监测   治疗过程使用心电监护严密监测患者心率、血压、血氧饱和度(图一)、心律,观察治疗局部皮肤情况,询问有无心悸、胸闷、胸痛、呼吸困难、眩晕、咽干、咳嗽等。治疗前后行心肌酶、心电图检查,对心电图“R”波触发不良患者使用“1”治疗时行肢导心电图实时记录。
图一:心脏震波治疗系统 1.4.2.4 统计学分析   采用SPSS 10.0统计学软件,计量资料用均数±标准差表示,治疗前后自身对照采用配对设计的秩和检验(Wilcoxon signed-rank test),两组间比较采用完全随机设计两组差别的秩和检验(Kruskal-wallisli),多组间比较使用方差分析,以P<0.05为差异有显著性。
2  2.1  治疗过程中监测情况如下:2.2.1  心率   所有患者每次治疗均记录心率情况,所有患者共进行432次震波治疗,平均每位患者每次释放脉冲2980次,最少释放1800次,最多释放5400次,35例患者的平均心率69次/分,最大心率112次/分和最小心率49次/分,使用方差分析每个疗程9次治疗间心率,P值均大于0.05,无统计学差异(具体见图二),可认为体外心脏震波对心率无影响。
图2

2.2.2  心律   35名患者中,治疗前1例患者为阵发房颤,其余患者均为窦性心律。房颤患者发作时“R”波触发仍良好,治疗后心律无改变,治疗开始时监测发现6例患者可见偶发室早,患者无特殊不适,随着治疗的进行室早无增多,可认为心脏震波不会导致、增加心律失常,不改变心律。2.2.3  血氧饱和度   所有患者每次治疗均记录外周血氧饱和度,平均氧饱和度为95%,最高99%,最低86%,使用方差分析,每个疗程9次治疗组间血氧饱和度比较P值均﹥0.05,无统计学差异(具体见图三),可认为体外心脏震波对外周血氧饱和度无影响。
图3 2.2.4  血压   所有患者每次治疗均记录血压情况,平均血压116/68mmHg,最高166/93 mmHg,最低122/43 mmHg,使用方差分析9次治疗间血压改变无统计学差异(具体见图四),P值均大于0.05,可认为体外心脏震波对血压无影响。
图4 2.2.5  生化标记物   治疗前后测肝、肾功及心肌酶学等生化指标均在正常范围,与治疗前比较P值均大于0.05,无统计学差异。表明心脏震波无损伤心肌和肝肾功的副作用
 CK(IU/L)CK-MB(IU/L)CTnI(ng/ml)ALT(IU/L)AST(IU/L)
治疗前87.89±35.6910.89±5.63026.33±6.4126.11±8.82
第一治疗周后86.78±33.2310.17±4.88027.28±5.5825.74±8.61
治疗前后P值P>0.05P>0.05 P>0.05P>0.05
2.2.6  患者主观感觉   患者治疗时均有胸壁轻微针刺感,均能承受。6例患者在行后室间隔心尖段或前壁心尖段治疗时,出现胸痛,降低一级能量后缓解,能继续完成治疗,生命征平稳,治疗后即刻复查心电图、治疗后6小时复查心肌酶学均未发现异常改变。治疗时所有患者无胸闷、气促、咽干、咳嗽等不适。多数患者治疗过程中能入睡,述治疗时和治疗后两小时左右觉胸部舒畅。2.2.7  对触发不良或者心率过慢的采用“1”触发的结果   所有患者共进行了432次震波治疗,仅有1次使用心电图“R”波触发不良,使用“1”触发(每妙发放1次脉冲)同样未发现心律失常,同步记录肢导心电图,严密监测,患者无不适,连续心电图监测可见震波脉冲信号规律出现在心电图不同时期,甚至可见脉冲信号逐渐越过T波,均未见心律失常发生(图五),同时治疗前后心率血压氧饱和度无明显改变。
图52.2.8  局部皮肤情况   患者治疗后局部部份可见针尖状红点1-3个(据治疗缺血节段数目不同),部份无甚至无皮肤红点,所有患者无皮肤破溃、过敏。
3     作为无创治疗难治性冠心病心肌缺血新技术[10],体外心脏震波作用于缺血靶心肌,形成空穴效应,其作用于组织和细胞中的微气泡导致其正负双向压缩运动,使组织局部产生适度剪切力、超微气流及内向爆炸力,使组织亚细胞结构改变。国内外研究表明,以上连锁刺激将上调血管内皮生长因子(VEGF)mRNA 及其受体fms样酪氨酸-1(flt-1)的表达,可温和而稳定的产生NO,降低肿瘤坏死因子及其它炎性细胞因子水平,从而刺激血管新生、促进侧枝循环开放、增加治疗区域血流量,同时起到抗炎、防止心室重构的作用[19-20]。   本研究入选的35例病例,都是心肌梗死后经正规药物和(或)支架介入治疗或搭桥治疗仍反复发生心绞痛的患者,一年内症状频繁发作,严重影响生活质量。该类患者缺乏缓解症状和提高生活质量的有效办法或不易实行。开发该技术极具前景,治疗方法简单,易重复,无创、无辐射、无痛苦。上述资料表明对心率、心律、血压、氧饱和度、心肌酶、肝酶无影响,治疗无痛苦,患者耐受性好,是项安全治疗方法。   6例患者在行后室间隔心尖段或前壁心尖段治疗时,出现胸痛,考虑为后室间隔、前壁心尖段更靠近胸壁所致。多数患者治疗过程中能入睡,述治疗时和治疗后两小时左右觉胸部舒畅,可能为产生的NO扩张冠脉的作用。连续心电图监测可见震波脉冲信号规律出现在心电图不同时期,甚至可见脉冲信号逐渐越过T波,均未见心律失常发生进一步提示CSWT治疗波治疗的安全性。
   【参考文献】[1] 李 易,梁立权,郭静萱等.冠状动脉侧枝血管评价心功能指数和心肌梗塞面积的价值[J] 中国动脉硬化杂志(China J  Arteriosclerosis),1998,6(4):339-341.[2].SCHULTHEISS R .Basic physical principles of shock waves[M]. HMT High Medical Technologies, Kreuzlingen, Switzerland 1998. 10-23.[3] ANNA R.ALESSANDRA CARCERERI,ERNESTO AMELIO,et al. Nitric oxide mediates anti-inflammatory action of extracorporeal shock waves [J]. FEBS Letters, 2005,579:6839–6845.[4]  SMITH RS JR, AGATA J, XIA CF, CHAO J. Human endothelial nitric oxide synthase gene delivery protects against cardiac remodeling and reduces oxidative stress after myocardial infarction[J]. Life Sci, 2005,76:2457-2471.[5]GOTTE G,AMELIO E,RUSSO S,et al.Short-time non-enzymatic nitric oxide synthesis from L-arginine and hydrogen peroxide induced by shock waves treatment [J].FEBs Letters,2002,520:153-155[6] LOSORDO DW, VALE PR, SYMES JF, et al. Gene therapy for myocardial angiogenesis:initial clinical results with direct myocardial injection of phVEGF165 as sole therapy for myocardial ischemia[J]Circulation,1998,98:2800-2804.[7] TATEISHI YE, MATSUBARA H, MUROHARA T, et al. Therapeutic angiogenesis for patients with limb ischaemia by autologous transplantation of bone marrow cells a pilot study and a randomized controlled  trial[J].Lancet,2002,360:427-435.[8] MARIOTTO,S,CAVALIERI,E.,AMELIO,E, et al. Extracorporeal shock waves from lithotripsy to anti-inflammatory action by NO production[J]. Nitric Oxide. 2005 ,12 :89–96.  [9] ERBEL R, GUTERSOHN A. Cardiac shock wave therapy, a successful workshop at ESC 2003 [DB/OL]. http: //www. storzmedica. lch/English/News, 2003-09-01.[10] Erbel R, Gutersohn A. Cardiac shock wave therapy, a successful workshop at ESC 2003 [DB/OL]. http: //www. storzmedica.l ch/English/News, 2003-09-01.[11]Schiller NB, Shah PW, Crawford M, et al. Recommendation for quantification of left ventricle by two-dimensional echocardiography. J Am Soc Echocardiagr,1989,2:358-367.[12]朱天刚.定量多巴酚丁胺负荷超声心动图. 中华超声影像学杂志,2003,12(9) :468[13]Klocke FJ, Baird MG, Lorell BH, et al. ACC/AHA/ASNC Guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging. http://www.acc.org/clinical / guidelines/ radio/mi_fulltext.pdf[14]Cerqueira MD, Weissman NJ, Dilsizian V, et al. Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the heart: a statement for healthcare professionals from the cardiac imaging committee of the Concil on Clinical Cardiology of the American Heart Association. J Nucl Cardiol 2002,9:240一245.[15]Fukumoto Y, Ito A, Uwatoku T, et al. Extracorporeal cardiac shock wave therapy ameliorates myocardial ischemia in patients with severe coronary artery disease. Coron Artery Dis. 2006,17:63-70.[16]Khattab AA, Brodersen B, Schuermann-Kuchenbrandt D,et al. Extracorporeal cardiac shock wave therapy: first experience in the everyday practice for treatment of chronic refractory angina pectoris. Int J Cardiol. 2007,121:84-5.[17]SPertUs JA,Winders JA,Dewhurst TA,et al. Development and evaluation of the Seattle Angina Questionnaire: a new functional status measure for coronary artery disease. J AM Coll cardiol, 1995 Feb; 25(2):333-341[18]Mariotto,S.,Cavalieri,E.,Amelio,E., et al. Extracorporeal shock waves: from lithotripsy to anti-inflammatory action by NO production. Nitric Oxide. 2005,12:89–96.  [19]Anna R., Alessandra Carcereri., Ernesto Amelio., et al. Nitric oxide mediates anti-inflammatory action of extracorporeal shock waves. FEBS Letters, 2005, 579:6839–6845.  [20]Gutersohn A, Gaspari G. Shock waves upregulate vascular endothelial growth factor m-RNA in human umbilical vascular endothelial cells. Circulation. 2000, 102(supll):1-18. 作者简介:羊超,(1982~),男,昆明,硕士研究生,住院医师,研究方向为心脏介入诊治。yang8212031@163.com通讯作者:郭涛,昆明医学院第一附属医院心内科,主任医师,guotao20@hotmail.com资助项目:云南省社会攻关项目  编号2006SG10
    2010/1/22 11:30:45     访问数:1356
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大家都在说       发表留言

2010/1/29 11:53:53
李玉:很好的技术,学习了!谢谢!
2010/1/28 21:39:05
羊超:很好
2010/1/24 16:26:36
羊超:经药物,PCI,CABG等治疗后仍存在缺血心肌,存在心绞痛症状,血流动力学稳定,无其它禁忌症,即适合治疗。
2010/1/24 12:17:05
刘进民:技术很好,是否要考虑费用及个体差异
2010/1/22 18:19:24
梁治中:very good
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