妊娠期糖尿病合并妊娠高血压综合征的护理干预

作者:莫乐荣[1] 
单位:解放军187医院[1]

【关键词】  妊娠期糖尿病;妊娠高血压综合征;护理干预;妊娠结局

  妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期才出现或发现的糖尿病,其发病率过去为1%~5%,而最近几年的资料显示GDM的发病率呈上升趋势,为1.7%~16.7%,严重影响母婴安全[1]。如何正确处理GDM孕妇仍是围生医学的重要课题,如何加强孕前、孕期的管理,降低母婴并发症,需要进一步探讨。因此,对孕妇进行糖尿病筛查,早期诊断GDM、早期护理干预、控制血糖,是减少母婴并发症的重要环节。

1 资料与方法

1.1 一般资料
  2004年至2007年解放军第187医院收治GDM患者100例,其中初产妇93例,经产妇7例。年龄22~38岁,平均26.8岁。按照发现及护理干预时间分为32周前及32周后对照观察。

1.2 检测方法

1.2.1 糖筛查
  孕妇应在妊娠24~28周左右进行糖筛查,将50 g葡萄糖溶于200 ml水中,5 min内服完。从开始服糖水计时至1 h后抽静脉血测定血糖值,若糖筛查结果正常,33周时再重复筛查,若血糖≥7.8 mmol/L,则为50 g葡萄糖筛查阳性,应进一步做口服葡萄糖耐量试验。

1.2.2 口服葡萄糖耐量试验
  糖筛查阳性者,需做口服葡萄糖耐量试验(禁食12 h后,口服葡萄糖75 g)。分别测定空腹血糖及口服75 g葡萄糖后1、2、3 h共计4个时点的血糖值,正常值分别为不超过5.6、10.5、9.2、8.0 mmol/L。

1.2.3 诊断标准
  诊断需符合下列任何一项:(1)口服葡萄糖耐量试验,若其中任何2项或2项以上超过正常值,可诊断为GDM。仅1项高于正常值,诊断为糖耐量受损。(2)2次空腹血糖≥5.8 mmol/L,一日内任何时候一次血液检查中血糖≥11.1 mmol/L,且空腹血糖≥5.8 mmol/L。

2 结果

  见表1,2。

  由表1可见两组空腹血糖值差异无统计学意义(P>0.05),而GDM合并PIH组的OGTT(1 h)血糖值、OGTT(2 h)血糖值、血糖筛查值均明显高于CDM不合并PIH组,尤其OGTT(2 h)血糖值差异有显著统计学意义(P<0.01)。

  由表2血糖值分析中发现,随着血糖值的增高,PIH的发病率明显增加。

3 护理

3.1 健康指导
  对100GDM孕妇实行建卡登记、统一管理,通过定期上课、播放DVD、发放宣传小册子、健康教育处方等多种形式向孕妇传授GDM有关知识,减轻她们的焦虑情绪,鼓励她们正确对待疾 表1 两组平均血糖值的比较表2 OGTT(2 h)血糖值高低与PIH发病的关系 病,定期来院产检,积极配合治疗。

3.2 生活习惯干预

3.2.1 饮食干预 
  饮食控制是治疗GDM的主要方法。部分GDM患者仅需要饮食控制就可维持血糖在正常范围。目标:保证母亲和胎儿的必须营养;维持正常血糖水平;预防酮症;保持正常的体重增加。GDM孕妇孕早期需要热卡与孕前相同,孕中期以后每周热量增加3%~8%,其中碳水化合物占40%~50%,蛋白质20%~30%,脂肪30%~40%,主食以粗粮为主,5~6餐/d,富含纤维素、各种维生素、微量元素。品种以蔬菜、豆制品、瘦肉、水产品、蛋、奶为主,限制甜食,饮食是否合理应定期进行血糖、尿糖监测,控制餐后1 h血糖<8 mmol/L。

3.2.2 行为干预GDM
  患者血细胞吞噬功能明显降低,妊娠期易发生上呼吸道、皮肤的细菌和霉菌感染,因此要以预防为主,帮助孕妇建立良好的生活卫生习惯,生活起居有序、注意个人卫生、勤洗澡、勤换衣、多饮开水。根据妊娠不同阶段到户外参加有氧运动,如散步、打太极拳等,不仅有益健康,而且有益于糖尿病的控制。

3.3 监测

3.3.1 血糖监测
  监测血糖与胎儿预后密切有关,要教会孕妇自我监测血糖的方法,用微量血糖仪监测空腹、餐前或餐后2h、睡前的血糖,并做好记录。根据血糖水平调节饮食或为医生提供调查胰岛素用量的依据。若孕妇出现头晕、饥饿、乏力、心悸、出汗、脉快等症状时为低血糖反应,应立即进食糖果、巧克力等食物或50%葡萄糖20~40 ml。

3.3.2 体重监测
  GDM患者超过妊娠期体重增加不超过9 kg,在不同妊娠时间要求不同,妊娠前3个月体重增加不宜太快。美国妇产科学会(ACOG)提倡孕中期及晚期孕妇体重每周增加以线性速度350~400 g增长为宜。妊娠体重增长过快或减轻时应向医生咨询,切忌孕期减肥。

3.3.3 肾功能监测
  GDM患者若并发。肾病或尿路感染,胎儿死亡率可达50%,因此,孕妇每月要检测。肾功能、糖化血红蛋白的含量,同时进行眼底检查,孕32周后每周产检一次、注意孕妇血压、水肿、尿蛋白、尿酮体监测情况,尽早发现并发症,积极治疗。

3.3.4 胎儿监测
  通过宫高、腹围测量、超声检查、胎心监测等,了解胎儿宫内生长发育情况,指导孕妇自数胎动,胎动计数是对胎儿宫内情况的主要监测手段,胎动异常要尽早就医。医生根据GDM患者妊娠胎儿宫内情况,适时终止妊娠。

4 讨论

4.1 GDM患者较正常妊娠妇女更易发生PIH 文献报道GDM合并PIH约占GDM患者的25%~32%,较正常妊娠妇女高3~5倍,GDM伴有肾微血管病变者PIH的发病率高达50%以上[2]。妊娠期母体内分泌系统发生重大变化,多种具有抗胰岛素作用的激素分泌量增多,使周围组织对胰岛素的反应的敏感性下降,导致高胰岛素血症。

4.2 妊娠期糖尿病孕妇发生妊高征的相关因素
妊娠期糖尿病196例孕妇中,并发妊高征为28.6%。而正常孕妇妊高征发生率为9.0%。糖尿病患者多有小血管内皮细胞增厚及管腔变窄,易并发妊高征。妊娠期糖尿病孕妇妊高征的发生率受血管病变、血糖控制情况和孕产次等多种因素的影响。

4.3 血管病变对妊高征的影响
  妊娠期糖尿病引起微血管病变,使毛细血管壁的基底膜增厚,管腔变窄,组织供血不足,同时全身小动脉痉挛使血压升高;肾脏血管改变使肾缺血,渗透性增加而出现蛋白尿,微血管病变促进了妊高征的发生[3]。

4.4 血糖水平与妊高征的关系
  由于大部分妊娠期糖尿病孕妇未接受孕前饮食指导,孕早期血糖往往控制不良,血糖升高导致糖化血红蛋白升高。Combs等[4]报道,孕14~20周糖化血红蛋白增加者妊高征发生率增高,因为血糖升高加重了微血管病变,全身微血管病变使血压升高、蛋白尿和水肿,最终导致妊高征。本资料显示,妊高征组OGTF中服糖后1、2、3 h血糖均高于非妊高征组,而空腹血糖值与PIH关系不大。但马润政等[5]研究表明空腹血糖相对正常GDM患者与平均动脉压有显著相关性。

4.5 妊娠结局的探讨
  糖尿病合并妊高征是引起糖尿病孕妇难产和新生儿窒息发生的重要因素。GDM合并妊高征时,子宫胎盘供血不足,胎盘绒毛缺血缺氧,引起胎儿宫内缺血、缺氧,严重时致胎死宫内,增加了新生儿窒息的发生。另外,当妊娠期糖尿病合并妊高征时往往存在高血压和蛋白尿,自然分娩时会加重病情的发展,故多以剖宫产结束分娩,因此难产率增加。综上所述,妊娠期糖尿病易并发妊高征,对母儿的危害严重,血糖水平的增高,增加了妊高征的发生率。故产前应加强孕期保健监测及健康教育,加强妊娠期糖尿病的管理与监护,及时地进行饮食控制或药物治疗,迅速、稳定地控制血糖,减少妊高征的发生,从而降低母儿围产病率,提高生育质量。

【参考文献】
  1 曾泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,1999,508-513.

  2 杨梦庚.妊振高血综合征研究论文集.西安:第四军医大学出版社,1998,253.

  3 谈海萸,Hsu LD,Copel.糖尿病患者孕期糖化血红蛋白变化与妊高征发病的关系.中华妇产科杂志,1996,31(9):600-601.

  4 Combs CA,Rosenn B,Kitamiller JL,et al.Early-pregnancy proteinuriain diabetes related to preeclampsia.Obstet Gynecol,1993,82(5):802-807.

  5 马润玫,劳子僖.妊娠期糖尿病孕妇行葡萄糖耐量试验后的血压变化.中华妇产科杂志,2002,37(1):46-47.


    2010/1/13 11:58:57     访问数:1502
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