冠心病的合理治疗策略的选择——单纯药物治疗、PCI还是CABG?

作者:赵新国[1] 
单位:武警海警总队医院[1]

关键词:冠心病  CABG  PCI  药物治疗  赵新国   

   由于冠心病对人类寿命和生活质量的严重危害性,以及对社会医疗保障造成的巨大压力,因此,使冠心病患者得到最安全、最有效和最具性价比优势的治疗,是所有心血管病工作者追求的最高目标。
   经过全球心血管工作者几十年不懈的努力,冠心病的治疗从最早的颈交感神经节切除、甲状腺切除,到不断规范发展的药物治疗;从上世纪六60年代始逐渐成熟的冠状动脉搭桥手术(CABG)到上世纪70年代末出现的经皮冠状动脉腔内介入治疗(PCI),所有这些努力始终都是朝一个方向发展,即追求更加安全、更加有效和更小创伤。有鉴于此,研究者们设计了大量尽可能科学的临床试验,以求客观评价单纯药物治疗、PCI还是CABG对于冠心病治疗何者更优。综合目前的资料,冠心病的药物治疗、介入治疗和外科手术并举的格局并未根本改变,药物治疗始终是冠心病治疗的基石,PCI和CABG也都有其更适合的冠心病人群。因此,对于心血管医师来说,根据患者的病情选择最合适的治疗策略就尤为重要,同时也尤为困难。
1 稳定的冠心病患者的治疗-COURAGE研究的提示
   不管患者是否接受了有创治疗方法,药物治疗应该贯穿冠心病治疗的始终,目的是全面纠正患者存在的动脉粥样硬化危险因素、改善心肌供血、促进侧支循环、减少心肌氧耗、防止恶性心律失常的发生,延长患者寿命和提高生活质量。随着新的药物如他汀类调脂药物、ACE抑制剂、抗血小板药物和β受体阻滞剂的广泛应用,尤其是依据循证医学的证据不断提高的治疗理念,药物治疗已经得到长足的进步。许多研究表明,与PCI和CABG相比,在硬性终点方面(心肌梗塞和死亡率)并无差异。那么,如何理解和正确评价一些临床试验的结果,是否单纯药物治疗可以取代介入治疗和外科手术?那些患者更适宜接受单纯药物治疗?
   COURAGE试验是在美国和加拿大50个单位进行,2007年4月在新英格兰杂志发表。 从1999年6月~2004年1月共入选2287例稳定型心绞痛患者,均有心绞痛症状和心肌缺血的客观依据,冠脉造影显示至少在近端有>70%狭窄,全部患者均按指南标准接受理想药物治疗,在此基础上患者被随机分为接受(N=1149)和不接受(N=1138)介入治疗,随访2.5~7年,随访的中位数时间4.6年。结果显示,两组患者的主要终点(死亡或心肌梗死)没有差别,加用PCI的主要获益是心绞痛症状缓解(1年66% VS 58%,3年72% VS 67%,5年时无差异74% VS 72%)。结果表明在标准药物治疗基础上再行PCI并不能进一步改善患者远期预后。
   根据COURAGE研究的结果,是否可以认为对于稳定的冠心病患者一律不必考虑介入治疗?或者说PCI对于这类患者大多属于过度治疗?笔者认为,应该客观分析一个临床试验的局限性,不能将一个试验的结果简单地推而广之。就COURAGE 研究而言,首先该试验排出了严重心绞痛、负荷试验阳性、LVEF<30%的患者,而这些患者恰好是能从PCI获益的人群,因此该试验对PCI治疗效果的评价在一定程度上被弱化了;其次,COURAGE研究中PCI组病变处理成功率只有93%,临床成功率更是低于89%,不能反映我们现有的介入治疗水平;第三,该试验中只有31例(1.8%)患者植入的是药物支架,而药物洗脱支架显著降低再狭窄率和心绞痛复发率,这通常也是患者选择PCI的原因;第四,该实验中有700多个病人没有被随机分组,有1/3的患者因药物不能控制症状或缺血恶化而转入PCI组,这些可能给结果的判断带来误差。
   笔者认为,不能据此试验否定PCI在稳定冠心病患者治疗中的作用,但该试验提醒我们,应该更充分强调药物治疗的作用,对于稳定的冠心病患者,经充分的循证药物治疗仍不能控制心肌缺血,再行PCI治疗也为时不晚。遗憾的是,目前我们尚不能很好的识别出究竟哪些患者可能是药物治疗无法控制,也没有足够准确的手段预测哪些患者可能转变为不稳定心绞痛或急性冠脉事件。
2 完全闭塞病变
   大量循证医学证据表明,重新开通完全闭塞病变能明显给患者带来生活质量、左室功能和长期生存的改善。在美国2007年第四届国际CTO峰会上,与会专家提出应选择那些有症状(心绞痛、气短、疲劳)、CTO供血区有存活心肌证据、CTO远端血管直径>2.5mm 3条中符合其中任意2项的病人作为PCI治疗的适应症。
   对开通CTO病变的益处也始终存在争议。2006年AHA发表了OAT(Occluded Artery Trial)试验,该试验选择AMI后3~28天、LVEF>50%、无明显缺血症状和缺血依据的稳定患者,结果PCI联合药物治疗与单纯药物治疗相比,不良事件联合终点两组间无显著差异。该研究的结果与以往的研究结果相悖,并引发了对AMI后是否应该开通闭塞血管的争议。在美国2007年第四届国际CTO峰会上,多位学者发表了对OAT试验的如下评价:① 入选时间太长,入选病人总数量少导致研究效力不足。该试验原计划3年内入选3200例病人,但历时5年多时间内只从26个国家200多个中心入选了2166例符合入选条件的病人,平均每个中心每年仅入选2例;② IRA供血区存活心肌少,因此仅能代表极少数AMI后病人的情况;③ 仅8%的病人使用了药物支架;④ 失访率太高,2年随访率66%,3年随访率仅44%;⑤ 单支病变占82%,其中50%是右冠状动脉,这与临床实际相差太远;⑥ PCI组术后达到TIMI3级血流仅82%,死亡、再梗死等严重并发症发生率1.3%,剩余的既无严重并发症又未达到TIMI3级血流的16.7%的病人,是由于技术失败,还是发生了无/慢血流研究者未作说明。这与国内选择AMI后1~2周再行PCI,成功率>95%的现实相距较大。因此,可以认为OAT试验的结论对临床实践指导意义不大。
   毫无疑问,OAT试验的结果不适合冠脉慢性闭塞病变的患者。目前已有大量研究表明,开通慢性闭塞血管可以改善患者的长期预后。
3 急性冠状动脉综合症
   PCI技术在治疗急性冠脉综合症中的地位越来越稳固。不管是ST段抬高还是ST段不抬高的AMI,直接或急诊PCI在保护心室功能、改善预后方面明显优于溶栓治疗和药物保守治疗,这一益处也包括在合适时间窗内能够转院行急诊PCI的病人。同时,直接PCI的罪犯血管开通时间更早和更快也是CABG所无法比拟的。对于严重不稳定心绞痛病人,如果技术条件许可,PCI和微创CABG都是较好的选择。早期的研究(2004年以前)表明,CABG在达到完全血运重建、保持病变血管持久开通方面优于PCI,这主要与金属裸支架的再狭窄率较高有关。随着药物洗脱支架的广泛应用,这一状况正在逐渐改变。
4 左主干病变
   严重冠脉左主干病变(LMS)定义为管腔狭窄超过直径50%,约占冠脉造影的3%~5%,在稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛病人中分别占7%和15%。1988年ACC/AHA将左主干病变列为PTCA的禁忌症,因为单纯球囊扩张左主干术中和3年死亡率分别为9%和64%,而将CABG列为I类适应症。随着介入技术的发展和药物支架的应用,PCI治疗左主干病变的成功率和远期预后不断提高,2005的ESC的PCI指南建议在缺乏其他血运重建方法的情况下,药物支架治疗左主干病变适应症级别为Ⅱa类(证据等级C)。
   比较PCI和CABG治疗左主干病变的随机研究甚少。LEMANS研究入选了52例PCI和53例CABG患者,两组多支病变比率分别为75%和60%,结果显示,虽然CABG组在1月内短期并发症发生率较高,但两组1年MACE发生率相同,PCI组15%的患者需要再次血运重建治疗。该研究PCI组DES置入只有35%,CABG组使用内乳动脉作为桥血管只有75%,这与目前的临床实际相差甚远。综合目前的资料,对于单纯左主干病变或者左主干合并单支血管病变的患者,PCI置入DES支架治疗已经是继CABG后的可选措施,而对于左主干合并前降支、回旋支开口病变者(前三叉病变),CABG仍然是公认的最好选择。
   对于左主干的急性心肌梗死,因病情凶险,内科保守治疗死亡率几乎100%,需尽快恢复前向血流,目前不清楚究竟应选择紧急PCI还是CABG。在IABP支持下行急诊PCI可能是目前最好的选择,因为外科手术准备的时间可能超过病人血流动力学能够耐受的程度。Marso等多中心研究共入选40例左主干急性心肌梗死病人,92%合并心源性休克,均行PCI,43%应用支架治疗,87%应用了IABP,结果手术成功率88%,院内死亡率55%,1年死亡率43%。
   对于严重三支病变以及合并心功能衰竭的患者,血运重建治疗可能延长寿命,改善患者生活质量,减少心肌梗死和心肌细胞凋亡。在接受PCI治疗的三支病变患者中,2型糖尿病比例平均25%左右。在2004年之前,即使包括非糖尿病患者在内,PCI术后预后显著逊色于CABG,主要是PCI组反复血运重建的比例高于CABG组。在药物支架时代,PCI可能达到与CABG相同的治疗效果,同时又具有创伤小、恢复快的优点。目前仍然需要大型随机的临床试验,以比较CABG和药物支架PCI的疗效。
5 CABG并不过时,而且可以更好
   迄今为止,CABG和PCI仍然是两项不能相互替代的技术,均有各自的应用范围和临床适应症。随着外科微创技术和镇痛技术的发展,使CABG并发症明显下降,缩短了病人恢复时间。目前CABG最大的亮点是非停跳非体外循环下冠状动脉旁路移植手术(OPCAB)和动脉材料用作旁路桥血管。OPCAB避免了体外循环引起全身炎性反应的可能和心肌再灌注损伤,同时因能减少停用抗血小板药物的时间而减少脑血管病的发生率,显示出良好的效果,乳内动脉桥具有极高的远期通畅率,是目前任何一种治疗方式还无法比拟的(10年通畅率高达93%)。目前在各种微创切口和胸腔镜辅助下,OPCAB能做到病变心肌的完全血管化,不受病变血管数量和位置的限制,尤其适用于心室功能受损的患者。
   目前接受CABG术的大多是无法进行PCI的患者,或是估计疗效不佳的病例,如慢性完全闭塞病变而PCI无法成功的、三支病变、左主干病变和合并糖尿病的病例,尤其是左主干合并前降支和回旋支开口病变的患者,依然是CABG的最佳适应症。虽然接受CABG患者的危险程度越来越高,但手术死亡率却越来越低,这说明CABG技术处于不断发展之中,不仅没有过时,而且可以更好。


    2009/12/29 19:40:03     访问数:989
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2010/1/3 18:57:48
刘宇:讲得很实际,很好。
2010/1/3 13:08:21
杨占彪:非常好!
2010/1/2 17:16:27
曲叶玲:讲得非常好,个体化治疗很重要
2010/1/2 15:27:56
吴奇志:拜读了
2010/1/1 6:47:04
袁丕业:视个体选择最佳治疗策略,但药物诒疗贯彻始终。
2009/12/30 20:24:45
梁治中:very good
2009/12/30 20:16:29
韩立林:观点明确,受益非浅.
2009/12/30 15:10:55
王仁友:已经拜读,受益非浅,谢谢!
2009/12/30 12:24:28
刘进民:值得学习和借鉴,很有收益
2009/12/30 11:45:36
曲叶玲:很好的
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