超声引导下凝血酶栓塞法治疗股动脉假性动脉瘤的疗效分析

关键词:假性动脉瘤  股动脉 凝血酶栓塞法 冠心病介入治疗    摘要    目的: 探讨瘤腔内注射凝血酶治疗股动脉假性动脉瘤的疗效和安全性。   方法: 78例股动脉假性动脉瘤的患者分别首选床边指压法(A组50例)和凝血酶栓塞法(B组28例)治疗。所有患者均使用GE LOGIQ 9 彩色多普勒超声仪确诊,B组在超声引导下进行瘤腔内注射凝血酶栓塞治疗。   结果:A组50例患者中41例通过持续手指压迫治疗有效的消除血管杂音和动脉瘤搏动,6例出现迷走神经反射,4例因不耐受再次压迫改用彩色多普勒引导下凝血酶注射法治愈,5例股动脉压迫治疗无效后改用凝血酶注射法治疗。B组28例首选超声引导下瘤腔内注射凝血酶栓塞治疗的患者全部治愈,其中25例一次性栓塞成功,2例经2次栓塞成功。1例出现血管迷走性晕厥,12例患者注射凝血酶后有体温轻度升高,自行好转。无动脉栓塞及静脉血栓形成、无凝血酶过敏表现、感染、出血等并发症。   结论:与指压法比较,超声引导下瘤腔内注射凝血酶的治疗方法有效性显著提高而不耐受性显著降低,是一种简便、安全有效的方法。      随着心脏冠脉介入检查和治疗的广泛开展,医源性假性动脉瘤(PSA)也逐渐增多。医源性假性动脉瘤的发生有多种原因,如穿刺点过低或过高,病人过于肥胖或消瘦,下床活动过早,抗凝药物过量或凝血功能异常,股动脉粥样硬化等。假性动脉瘤一旦破裂,或瘤体压迫血管导致血栓形成对人体危害很大,需要积极治疗。假性动脉瘤处理方法包括局部徒手压迫、听诊指导下或超声引导下压迫治疗使瘤口闭塞,外科手术修补或切除瘤体,以及超声引导下注射凝血酶栓塞治疗。外科处理增加患者的痛苦,有时会引起不必要的医患纠纷,因此在处理假性动脉瘤时常首选简便的内科治疗方法。近年来,我科主要采用局部徒手压迫和超声引导下行股动脉假性动脉瘤注射凝血酶栓塞治疗,现对两种方法的疗效总结如下。   1 材料和方法1. 1 一般资料   研究对象为我院2003年1月至2008年4月经股动脉入路心脏介入性手术后并发假性动脉瘤的患者,共78例,其中男27例,女51例,年龄58~79岁,平均70.4±10.2岁。所有患者均在拔除动脉鞘时~5天内发现腹股沟韧带下方股动脉穿刺部位皮下较大面积淤斑,触及搏动性、质地较硬的包块,触痛明显,伴杂音和或震颤。彩色超声和多普勒明确诊断为假性动脉瘤。其中29例合并高血压病, 8例合并糖尿病。1. 2 仪器设备   使用GE LOGIQ 9彩色多普勒超声诊断仪, 探头频率7. 5MHz。将探头轻置于病变部位,利用二维超声观察瘤体大小、形态、内部回声,并寻找破裂口,测量其大小;观察瘤体上、下段血管壁及腔内回声情况。利用彩色多普勒超声,观察破裂口血流情况,以脉冲多普勒测量破裂口血流参数,以及观测受累动脉周围其他动脉及静脉情况。B组每人准备5ml一次性注射器2-3支、超声介入穿刺针1支、利多卡因针1支、 凝血酶1000u×1支。1. 3 分组和治疗方法   1.3.1 A组首选指压法   首先用彩色多普勒确定假性动脉瘤颈部长度、宽度,瘤腔大小、个数,与股动脉关系。为避免发生迷走神经反射导致血压下降和心动过缓或者不能耐受,大部分患者(32例)先用2%利多卡因5毫升行局部麻醉,再行床边持续手指压迫法,即用食指和中指的指尖选择性只压动脉瘤,不压迫周边的血肿,逐渐用力压迫瘤体,使其明显回缩、变软、变小或完全消失,持续压迫0.5~1小时,一般在30~40分钟后减压,局部加压包扎,卧床24小时。压迫有效的标准:听诊无血管杂音,不能扪及动脉瘤搏动,及彩色多普勒复查瘤颈部闭合,无血流通过。   1.3.2 B组首选凝血酶栓塞法   患者取平卧位,腹股沟处皮肤常规消毒、2%利多卡因局麻。以普通5ml注射器抽取5ml生理盐水稀释凝血酶粉针剂配成凝血酶溶液(100 U/ml),选择避开假性动脉瘤颈部及邻近血管的最佳进针路径,在超声引导下用超声介入穿刺针进行瘤体穿刺。超声确定针尖在瘤腔中心后,在超声观察下缓慢向瘤腔内注射凝血酶,剂量根据瘤腔大小及超声显像结果,栓塞满意后拔出穿刺针,必要时再徒手压迫瘤体部位2~3分钟。上述操作完成后平卧休息10分钟后,彩色多普勒超声复查,观察瘤腔内血栓状况,周围血管是否通畅, 若无异常,可返回病房,无须加压包扎,术后患者静卧2~6小时。凝血酶栓塞治疗成功的判定标准:假性动脉瘤瘤腔内出现不均质类实性回声;假性动脉瘤瘤腔内彩色多普勒血流消失;载瘤动脉与瘤腔之间瘤道内彩色血流消失。1. 4 术后监测   密切观察所有患者的一般情况,瘤体大小及杂音,患肢皮温、色泽、水肿,股动脉及足背动脉搏动情况。   结果    A组50例患者中41例(82%) 通过持续手指压迫治疗均能够有效的消除血管杂音和动脉瘤搏动, 平均压迫时间为35±12分,6例出现迷走神经反射,4例因不耐受再次压迫改用彩色多普勒引导下凝血酶注射法治愈,5例股动脉压迫治疗无效后改用凝血酶注射法治疗。41例患者中35例(70%)仅经过一次持续手指压迫法治疗PSA永久性消失,6例(12%)在24-48小时后再复发。复发6例中3例经第二次持续手指压迫法治疗后治愈,1例经过3次压迫才治愈,1例采用彩色多普勒引导下假性动脉瘤内注射凝血酶的方法治愈,1例转外科手术。该组患者无下肢动脉缺血事件和神经损害发生,亦无迷走神经反射事件和下肢深静脉血栓事件,3例病人(6%)局部皮肤发生水泡,其中1例3次发生局部皮肤破溃。复发后采用彩色多普勒引导下假性动脉瘤内注射凝血酶治疗的这例病人,在注射凝血酶后发生面色苍白、胸闷、气急、血压下降等过敏性休克表现。50例病人最终均治愈出院。经过3个月彩色多普勒随访,无PSA复发。   B组28例首选超声引导下瘤腔内凝血酶注射栓塞治疗。凝血酶用量(200~800u),治疗操作时间8~15 min。注射时间于出现包块后1~6天(2.5±1.5天)。 其中25例(89.3%)一次性栓塞成功,2例(7.1%)经2次栓塞成功,其中1例瘤颈长度15mm且有多个瘤腔,栓塞治疗后瘤颈部仍有血流信号,后经加压包扎复查假性动脉瘤闭合。术前可见包块内充满彩色血流,包块有瘤道与邻近的股动脉相通,瘤颈部可测及来回型动脉频谱(图1)。注射凝血酶治疗后残存瘤腔内充满不均质类实性回声,彩色血流消失(图2、3)。28例患者中无动脉栓塞及静脉血栓形成、未发现凝血酶过敏表现、感染、出血等并发症,1例出现血管迷走性晕厥,经注射阿托品后恢复,12例患者注射凝血酶后均有体温升高,至37. 3℃ ~38. 2℃,未进行抗生素治疗, 1~5天后体温恢复正常。   讨论   心血管介入术后假性动脉瘤日益增多,其发生率为0.05%~8.0%,彩色多普勒超声检出率更高[1-3]。多数假性动脉瘤不能自愈,早期干预有助于减少和避免相应的并发症和后遗症[4,5]。局部加压治疗成功率低,压迫持续时间长,有些患者不能耐受,有些病人需要反复多次压迫治疗,造成皮肤破溃、感染、疼痛等,加重病人痛苦;外科手术治疗创伤大,风险高,延长住院时间,病人难以接受。   1997年最初报道采用超声引导下经皮注射凝血酶治疗股动脉假性动脉瘤以来,相继有学者报道应用该方法疗效满意[6-8]。其治疗机制是凝血酶可使瘤腔内血液快速凝固血栓化后堵住瘤颈,持久阻断动脉来的血流,达到栓塞治疗目的。Paulsou等[9]报道,使用超声引导下瘤腔内注射凝血酶治疗股动脉假性动脉瘤,治愈率高达96%,明显高于超声引导下加压治疗,且瘤腔内血栓形成时间短,瘤腔内血栓形成时间平均仅为6秒。本研究中凝血酶栓塞法的总有效率及一次成功率均明显高于指压法,而复发率明显低于指压法,有5例患者先行加压治疗,无效后改为超声引导下瘤腔内注射凝血酶治疗,亦均一次性成功。凝血酶注射的最佳剂量目前尚无统一标准,多为300~1000U,一般不超过2000U。有文献报道所用凝血酶溶液的浓度为100~1000U/ml[10]。本研究中38例患者均栓塞成功。所用凝血酶浓度为100U/ml,剂量为200~800U左右。   目前,对该方法治疗假性动脉瘤的确切适应证,推注速度尚未统一规范,其并发症主要为动脉腔内急性血栓形成[11-12]、静脉血栓和药物过敏[13]。本组有1例病人出现血管迷走性晕厥,未见有文献报道。推断原因可能与瘤腔内未进行局部麻醉,凝血酶推注速度过快造成微量凝血酶反流刺激血管壁有关。本研究中凝血酶栓塞组术后有不同程度发热,指压组改用凝血酶的患者中1例出现严重的急性过敏反应,发热考虑与血块吸收热有关,未进行特殊治疗,体温自行消退。关于如何减少并发症,作者的体会是:①术前观察穿刺局部有无感染,若存在感染,可待感染控制后进行,同时严格无菌操作,防止感染;②瘤体内充分局部麻醉,可减少凝血酶对血管壁的刺激;③超声穿刺针准确定位,并在超声观察下在瘤腔中部缓慢注射凝血酶,血栓充满四分之三瘤体时即可停止注射,注射凝血酶后的血栓形成为连锁反应,无需等血栓充满整个瘤体时才停止注射,这可减少瘤腔内注入凝血酶的剂量,这对减少并发症是有一定益处的,注射后超声复查股动静脉血流;④在选择进行凝血酶栓塞治疗的假性动脉瘤病人,瘤颈直径不应过粗,否则可能易导致凝血酶反流至股动脉而引起急性动脉血栓形成[14];⑤患者返回病房后注意观察足背动脉及静脉曲张、水肿情况。   超声引导下瘤腔内注射凝血酶法治疗假性动脉瘤可缩短住院时间、减少住院费用,而且简单、安全、成功率高,可作为治疗心脏冠脉介入术后假性动脉瘤的首选方法。   参考文献:   1.Schaub F , Theiss W, Busch R , et al. 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Ultrasound-guided thrombin injection: An alternative treatment for femoral artery pseudoaneurysm with better efficiency and safety.    J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 2008 Jun;28(3):373-374.   7.Luedde M, Krumsdorf U, Zehelein J, et al.Treatment of iatrogenic femoral pseudoaneurysm by ultrasound-guided compression therapy and thrombin injection.   Angiology. 2007,58(4):435-439.   8.Tsetis D, Kochiadakis G, Hamilos M,et al. Ultrasound guided percutaneous thrombin injection for the treatment of post-catheterisation femoral pseudoaneurysm.   Hellenic J Cardiol. 2006,47(2):112-113.    9.Paulson EK, Sheafor DH, Kliewer MA, et al. Treatment of iatrogenic femoral arterial pseudoaneurysms : comparison of US-guided thrombin injection with compression repair. Radiology, 2000, 215(2): 403-408   10.Ferguson JD, Whatling PJ, Martin V, et al. 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图1:二维及彩色多普勒超声显示股动脉假性动脉瘤 

  图2:瘤腔内凝血酶注射过程中 

图3:假性动脉瘤经凝血酶注射后彩色多普勒超声显示瘤腔内血栓形成,瘤颈、瘤腔闭合


    2009/12/25 14:23:56     访问数:990
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2010/1/1 14:33:57
南晓红:学习了。谢谢。
2009/12/28 18:53:39
袁丕业:拜读、领教。
2009/12/28 17:13:02
梁治中:very good
2009/12/28 12:08:03
刘进民:拜读,领教,值得借鉴
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