心肌桥支架术后心包填塞及三年随访

关键词:心血管疾病  心包填塞  介入并发症

   随着冠脉血管介入治疗的推广及病例数目的逐年递增,各种血管介入治疗的并发病也引起人们的关注。冠脉介入术中的血管穿孔、破裂及心包填塞是冠脉介入治疗中严重的并发病,如果发现和处理不及时得当,常可危及患者生命。

病历资料:
   患者女性,75岁,主因“间断心前区疼痛10余年”入院。近10年余来反复出现心前区疼痛,多在劳累后或情绪激动发作,持续约数分钟后自行缓解,在当地医院就诊给予对症治疗疗效不佳。3年前开始出现症状加重,轻微活动即可出现心前区疼痛,遂来我院就诊。无明确高血压糖尿病等危险因素。入院查体除双下肢可见静脉曲张外无明显阳性体征。辅助检查:入院后行心电图检查提示“前壁心肌缺血”。肝肾功、血脂、血糖等检查无明显异常。入院后次日行冠状动脉造影检查结果示:右冠近中段狭窄40%,远端狭窄99%;LAD近段狭窄75%, LAD中段局限性狭窄75%;LCX远端狭窄90%(图1)。手术策略为先治疗RCA 病变, 然后治疗LAD及LCX血管病变,手术分两次进行。在RCA远端顺利植入3.0mm×23mm FIREBIRD支架。于LAD中段病变处以16ATM扩张9秒植入3.0mm×13mmFIREBIRD-支架,造影发现于病变处大量造影剂外渗,考虑冠脉血管破裂(图2),立即原位扩张支架球囊,约2ATM,同时准备冠脉膜支架,回抽退出支架球囊,放入3.0mm×13mm JOSTENT带膜支架,以12ATM扩张,造影显示造影剂外渗现象消失。在此过程中透视可见心影扩大,患者出现血压下降、最低为50/30mmHg,意识模糊,心率减慢至40-50次/分,同时行心包穿刺术。抽出血性积液约200ml,留置心包穿刺导管。经以上处理后血压回升,生命体征平稳。然后在LAD近段病变处以12ATM扩张8秒植入3.5mm×23mm FIREBIRD 支架。术后给予低分子肝素5000U 皮下注射2次/日、阿司匹林0.3g 1次/日、波立维75 mg 2次/日强化抗凝等治疗。术后24小时心包未抽出血性液体,拔除引流管。5天后出院。出院后坚持服用阿司匹林林0.3g 1次/日、、波立维75 mg 2次/日等药物治疗。随访2年无不适。近1年来患者反复出现心前区疼痛,再次入院诊治。入院后复查冠状动脉造影结果示: RCA病变略有进展,中段狭窄75%, 支架内无再狭窄;LAD近段支架内无再狭窄,LAD中段狭窄60%,支架内近端狭窄99%(图3),LCX远端75%狭窄。遂用2.5mm×20mm球囊扩张LAD中段及支架内近端病变后植入3.5mm×18mm FIREBIRD支架。造影显示冠脉充盈灌注良好(图4)。术后患者症状消失出院。讨论
   冠脉穿孔及心包填塞为冠脉介入手术常见并发症。本例患者术前阅片不仔细,未能发现前降支心肌桥的存在。血管严重钙化,高压扩张时发生冠脉穿孔。心肌桥的PCI是引起冠脉穿孔、心包填塞的又一重要因素。冠状动脉穿孔处理方法:1.持续低压力球囊扩张封堵破孔或应用灌注球囊,2.若球囊扩张后仍出血不止,可以鱼精蛋白中和肝素,术前应用 abciximab 患者,可输注血小板 6 ~ 10 单位来中和,但对 tirofiben 和 eptifibatide 输注血小板无效。3. 心包填塞时应立即心包穿刺引流。必要时需紧急手术治疗。4.若患者临床情况不稳定、血液动力学异常,可静脉灌注液体增加血压,必要时可辅助 IABP 治疗以维持有效灌注压。若持续的低压充盈球囊压迫仍不能使破孔封闭,应立即于破孔处植入 PTFE 带膜支架( JOMED )成功率 100 %。植入支架时要求导引导管支持力要好,要有良好的同轴性,同时要求支架定位准确,用带膜支架常需高压扩张以使支架完全展开。 
   支架内血栓形成及再狭窄是带膜支架术后常见的两大难题。本例患者术后通过加强抗凝剂量,延长服药时间防止支架内血栓形成及再狭窄。术后三年随访发现,带膜支架近端出现再狭窄,考虑可能为近段带膜支架,与药物支架已无重叠。而药物涂层支架亦会减少支架内再狭窄及血栓形成。



    2009/12/24 11:09:07     访问数:2523
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大家都在说       发表留言

2011/8/10 23:46:55
熊新华:冠脉介入的恶梦
2010/1/3 11:29:13
曲叶玲:谨慎操作,仔细阅读,避免手术并发症
2010/1/3 9:40:46
杨占彪:非常好!
2009/12/29 10:02:45
蔡菁菁:值得借鉴<BR>o&#114;
2009/12/29 9:30:29
曹培刚:值得借鉴
2009/12/27 18:03:57
梁治中:very very good
2009/12/25 12:00:16
刘进民:值得学习和借鉴
2009/12/24 20:28:55
刘兴文:多谢,拜读
2009/12/24 20:19:28
梁治中:very good
2009/12/24 19:24:46
袁丕业:学习,受益,我有2名年轻心肌桥患者正在监测中。
2009/12/24 15:05:16
王仁友:已经拜读,受益非浅,谢谢!
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