药物洗脱支架(DES)术后抗血小板治疗的困惑

关键词:李伟杰 DES  氯吡格雷

编者按:本文概述了DES后抗血小板治疗的部分问题。如使用双倍氯吡格雷治疗还是一年以上双联抗血小板治疗。

DES支架内血栓尽管是罕见的并发症,但后果非常严重。ARRIVE和e-CYPHER注册研究的联合分析结果表明,16,022例患者1年随访中共177例患者发生支架血栓,发生率是1.1%, 177例患者死亡73例,死亡率达32%。如何减少支架内血栓的发生一直是研究的一个热点。

DES后支架内血栓形成的原因多种多样,与以下因素有关:病变特征:分叉病变、多支病变、支架内再狭窄;操作技术:使用多个支架、长支架、支架贴壁不良、支架重叠、Crush 技术等;支架: 血管内皮化延迟、血管壁对支架涂层过敏或产生局部炎症反应、多聚体变性、支架材料与设计;患者因素:糖尿病、肾功能不全、左室射血分数低下、过早停用双联抗血小板治疗、无法耐受抗血小板药物等;

通过手术技术的改进(如术式及高压球囊后扩张等)、支架工艺及材料的改进(涂层降解及无涂层DES等)使支架内血栓的发生得到下降。多个研究证明:提前中断抗血小板治疗是支架血栓的最重要预测因素。因此DES的双联抗血小板治疗成为研究的重点。

2007年ACC、AHA等五大学会发表共识文件,推荐在DES术后持续双联抗血小板治疗至少1年以防止血栓事件。目前所推荐的剂量是否足够?一年后继续双联抗血小板治疗是否有必要仍然没有定论。今年所发表的临床试验结果给我们提供了新的信息。

双倍剂量的氯吡格雷能否使患者进一步获益?

2007年欧洲心脏杂志发表的ISAR-CHOICE-2研究显示:双倍剂量(150mg)的氯吡格雷与常规剂量(75mg)相比可以进一步抑制血小板的聚集。2009年ESC上发表的CURRENT OASIS 7研究观察双倍剂量氯吡格雷的临床效果。

CURRENT OASIS 7研究共纳入17 000例急性冠脉综合征(ACS)患者,包括不稳定性心绞痛(UA)/非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者,研究对阿司匹林和氯吡格雷的最佳剂量进行了评估。所有欲行经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的患者均进行冠状动脉造影,本研究队列中70%的患者接受了PCI治疗。共进行了2次随机化分组,第1次分为氯吡格雷双倍剂量(600 mg负荷剂量后150 mg/d持续1周,而后为75 mg/d)组 vs. 标准剂量(300 mg负荷剂量,继而75 mg/d维持)组。结果显示,在接受PCI的患者中与标准剂量给药组相比,氯吡格雷双倍剂量组终点事件(心血管死亡、心肌梗死或卒中)发生率显著降低15%。重要的是,与标准剂量组相比,氯吡格雷双倍剂量组确诊的支架血栓形成减少了42%。双倍剂量组CURRENT定义的主要出血略有增加,但TIMI主要出血、致死性出血和颅内出血两组之间无差异。而阿司匹林的剂量对比结果显示,大剂量和小剂量阿司匹林组间无论是有效性还是安全性均无差异。

CURRENT研究结果提示目前的氯吡格雷剂量还不是最佳剂量。从目前我们临床实践看对一些血栓发生高危人群加倍剂量的氯吡格雷和阿司匹林的双联抗血小板治疗是安全可靠的。加倍剂量的氯吡格雷对成本的影响可以忽略不计,而在减少支架血栓形成上的获益却是巨大的。

超过一年的双联抗血小板治疗能否获益?

2007年发表在JAMA杂志的包括4666例PCI支架病人的随访研究结果显示:在术后12个月无事件的病人中,至少继续使用波立维12个月的患者(252例)24月死亡率明显低于使用波立维不足12个月的DES(276例)患者(0% vs 3.5%;P=.004),死亡和MI的联合终点也低于未继续使用波立维12个月患者 (0% vs 4.5%; P.001)。2009年发表的TYCOON注册研究(需要2年氯吡格雷)由意大利罗马San Filippo Neri 医院的Francesco Pelliccia,领导,前瞻性的对2003年1月1日-2004年12月31日期间在他们的研究所就诊的447例DES置入的患者进行随访。2003年173例患者给予双联抗血小板治疗12个月,2004年274例患者治疗24个月。双联治疗包括100mg/d阿司匹林和75mg/d氯吡格雷。所有患者随访四年。在随访末期,双联抗血小板治疗12个月的患者临床事件率(包括心性死亡、TLR和MI)与治疗24个月的患者相当。然而,治疗12个月组支架血栓(研究初级终点)较多。总的来说,支架血栓12个月治疗组与24个月治疗组相比为5 vs. 1。各组间均有一例病例发生在亚急性期(支架置入后1-30天),12个月治疗组中其他4例为极晚期(大于1年),24个月治疗组无病例发生(2% vs. 0%; P = 0.03)。上述两个研究提示应该延长双联抗血小板治疗。

尽管很多研究证实了DES植入6个月后持续进行双联抗血小板治疗可显著降低血栓事件发生率,但也有一些学者提出不同意见。e-Cypher研究入选15000余例来自真实世界的病人,1年临床随访时总的血栓发生率 0.87%,其中76%发生在PCI术后5周内,仅16%发生于氯吡格雷停药后。2008年Circulation发表的一项多中心前瞻性研究发现,DES术后6个月内停用噻吩吡啶类药物是支架血栓的主要预测因素,但6个月后继续服药者却未发现明显的益处。目前还缺乏直接的证据对此作出定论。正在进行的ISAR-SAFE研究计划入选6000例DES术后病人,在6个月的双联抗血小板治疗后随机接受氯吡格雷或安慰剂治疗6个月,停药后继续临床随访3个月,以此比较两组病人的临床事件及支架内 血栓发生率。这一研究将为确定DES术后双联抗血小板治疗的最佳疗程提供有力的循证医学证据。

在临床实际工作中,对于出血风险不高的血栓高危患者,如左主干病变、置入多个DES、分叉病变支架置入、既往曾经发生过与手术操作无关的支架内血栓的患者,我们建议使用更长的疗程甚至终生使用双联抗血小板治疗。


    2009/12/7 12:25:16     访问数:884
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

2009/12/9 20:33:44
刘进民:拜读,领教
2009/12/9 15:15:00
王仁友:谢谢提供!受益非浅,谢谢!
2009/12/8 17:40:27
梁治中:very good
客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏