合并胸廓畸形患者植入三腔起搏器2例

作者:王长华[1] 车贤达[1] 张松[1] 
单位:浙江省人民医院[1]
摘要:目的:探讨胸廓畸形患者植入三腔起搏器左室再同步治疗的方法与可行性。方法:对2例扩张性心肌病心功能不全合并胸廓畸形患者行三腔起搏器植入术。结果:2例胸廓畸形患者成功植入三腔起搏器左室再同步治疗。结论:胸廓畸形患者可行植入三腔起搏器左室再同步治疗。关键词: 09重症疑难病例研讨会   心脏再同步治疗 心力衰竭 胸廓畸形
使用三腔起搏器对伴左室失同步顽固性心衰进行心脏再同步化治疗已被循证医学证实和业内广泛认同[1]。随着手术数量的增多,各种患者生理结构异常的病例也相应出现。本文就两例伴有明显胸廓畸形的扩张性心肌病患者行三腔起搏器植入手术进行分析讨论。 1病例介绍患者1,女性,59岁,因“反复心悸胸闷10余年,加重1天”入院。患者入院2个月前起出现咳嗽咳痰,胸闷气促加剧,夜间不能平卧,经强心利尿扩血管等药物治疗未见明显好转,病情反复加重。入院查体:BP120/82mmHg,精神软,两肺呼吸音粗,可及少量湿啰音,房颤心律,约75次/分,心尖区可及Ⅱ/6收缩期柔和吹风样杂音,肝脾未及肿大,移动性浊音阴性,双下肢不肿,脊椎胸段后凸。心电图示:房颤,完全性左束支传导阻滞(QRS波群为0.14秒)(图一)。 4.23心超示:主动脉硬化,左室扩大(LVDd 66mm),左房稍大(LA 35mm);左室壁运动不协调;二尖瓣轻中度返流;左室收缩功能减退(EF45%)。胸片提示心影增大(普大型),胸廓及脊柱畸形(图三)。诊断:扩张性心肌病,房颤,心功能Ⅲ级;胸廓畸形;肺部感染。入院后予ACEI、利尿、强心、抗感染等治疗,患者夜间可平卧。于4月28日行三腔起搏器植入术(ST DDDRV5596)。先分别植入右心房电极于右心耳和右心室心极于右室心尖部,再使用冠状窦电极引导,将长鞘送至冠状窦内,送入气囊导管进行冠状静脉逆行造影确定冠状静脉走向,再将PTCA导丝送至前侧静脉远端,沿导丝送入ST 1056T左室电极至侧静脉远端并固定良好(图四),阈值2.2V,阻抗980Ω,QRS振幅20mV。复查心电图示QRS波群0.12秒(图二)。起搏器模式为VVI 90次/min。患者胸闷心悸症状明显好转。随访至今,未再因心衰住院治疗。 

  图一:术前心电图
图二:术后心电图
图三:胸正位片 

图四:起搏器植入后电极位置(RAO45)

患者2,男性,69岁,因“反复胸闷气促1年余,乏力4天”入院。患者入院1年前起反复出现胸闷气促,活动后明显,有时夜间不能平卧,经治疗可有好转,但症状反复发作,多次住院治疗。入院查体:BP80/56mmHg,神清,精神软,双肺呼吸音粗,未及干湿啰音,房颤心律,约130次/分,肝脾未及肿大,双下肢轻度浮肿,脊椎胸段后凸。患者心电图示:阵发性房颤,完全性左束支传导阻滞(QRS波群为0.15秒)(图五)。心超示:左房左室扩大(LVDd 69mm,LA 52mm),右房右室偏大;主动脉感化,升主动脉增宽;肺动脉主干增宽,提示肺动脉高压;二尖瓣、主动脉瓣中度返流;左室收缩功能减退(EF 37%)。心脏组织多普勒示:左室前壁,前间隔心肌运动延迟,最长达452ms。胸片示两肺纹理增多增粗,胸廓及脊柱畸形(图七)。术前BNP为2259pg/ml。诊断:扩张性心肌病,阵发性房颤,完全性左束支传导阻滞,心功能Ⅳ级;胸廓畸形;肺部感染。入院后ACEI、利尿、强心、抗感染等治疗,患者胸闷气促症状改善,夜间可平卧。于5月14日行三腔起搏器植入术(Biotronik Stratos LV)。先分别植入心房电极和右心室心极,再使用冠状窦电极引导,将长鞘送至冠状窦内,送入气囊导管进行冠状静脉逆行造影确定静脉走向,再将PTCA导丝送至前侧静脉远端,沿导丝送入Corox OTW 75-UP 左室电极至侧静脉远端并固定良好(图八),阈值0.6V,阻抗480Ω,QRS振幅13mV。初始模式设为VVI90次/min。术后予可达龙0.2 tid口服,5天后患者转复为窦性心律,将起搏器模式调整为DDD,心脏组织多普勒指导下调整起搏器参数。半月后复查心脏组织多普勒示:左室各节段心肌收缩达峰143至215ms。复查心电图QRS波群0.12秒(图六)。一月后复查BNP为419pg/ml。三月后复查心超示EF 53%,LA 45mm,LVDd 55mm。患者胸闷气促症状明显改善,至今未再因心衰住院治疗。

图五:术前心电图
图六:术后心电图

图七:胸正位片
图八:起搏器植入后(后前位)

 2讨论晚期扩张性心肌病可出现难治性心力衰竭,药物治疗效果差,病死率高。而心脏移植治疗因供体不足等多种因素无法普及开展。而近几年来利用三腔起搏器进行心脏再同步治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)已开始逐渐普及开展,成为晚期扩张性心肌病的一种可供选择的非药物治疗方式。所有随机研究均发现CRT可以使患者的心衰症状减轻并改善其运动能力,NYHA心功能分级平均降低0.5至0.8分, 6 min步行距离平均增加20%。COMPANION等研究还显示CRT可以显著降低患者死亡率[1-4]。三腔起搏器电极安装手术较复杂,操作技术要求高,特别是部分患者存在血管或胸廓结构异常可能进一步加大手术难度。本文两例患者因胸部脊柱变形引起的胸廓畸形,可能引起心脏转位影响手术操作。同时由于脊柱胸段后凸,患者在手术台上无法正常平卧,必须在背部用可透光的材料将患者胸背部垫高,患者体位会较正常有所变化。但从本文两例患者的手术情况来看,手术中静脉穿刺及电极放置过程与一般患者无明显差异,只要在放置长鞘时将患者的体位及心脏转位变化考虑在内,对手术不会产生不利影响。本文中的患者胸廓畸形并未对锁骨下静脉穿刺及输送导丝、电极等操作产生明显不利影响。因此,笔者认为,脊柱及胸廓畸形通常不影响三腔起搏器的植入。但为防止可能存在锁骨下静脉通路不畅,建议先行尝试放置右心室及右心房电极以了解血管通路情况再行左室电极的植入。从术后随访情况来看,两例患者心衰的临床症状均明显好转,治疗后半年多来未因心衰入院,生活质量显著提高,NYHA心功能分级降低约1至2级。其中患者2因术后恢复窦性心律,心功能改善明显,心腔大小及EF明显改善。患者1术后始终未恢复窦性心律,术后的心腔大小及EF改善不明显,但临床症状好转。 参考文献:[1] ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2008;117: e350-e408.[2] 谭真, 刘兴斌. 心脏再同步治疗研究现状. 心血管病学进展, 2008, 29(2): 228-231.[3] Kerwin WF , Botvinick EH , Connel JW , et al. Ventricular contraction abnormalities in dilated cardiomyopathy: Effect of biventricular pacing to correct interventricular desynchrony [ J ] . J Am Coll cardiol, 2000,35 :1221-1227.[4] Gras D, Cazeau S, Mabo P, et al. Long2term benefit of cardiacresynchronization in heart failure patients : The 12 months results of InSync Trial[J ]. J Am Coll Cardiol, 2000, 359: 230A.
    2009/12/1 0:38:24     访问数:630
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2009/12/10 21:46:41
杨占彪:非常好!
2009/12/3 13:41:53
王仁友:谢谢提供!已经拜读,谢谢!
2009/12/2 20:50:57
刘进民:拜读,领教
2009/12/2 19:26:56
袁丕业:祝贺、领教。
2009/12/1 17:47:05
梁治中:very good
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