低钾与交感风暴

关键字:09重症疑难病例研讨会   扩张型心肌病  高血压  低钾
 1 病例介绍  患者,男,63岁  主诉:反复胸闷、气促4年,再发加重半月。   现病史:患者4年前无明显诱因下开始出现胸闷、气促,活动后加重,无胸痛,无出汗,无头晕、黑朦,无恶心、呕吐,无腹胀、腹痛,后出现夜间不能平卧,无端坐呼吸,就诊于我院,经冠脉造影、心超等检查后诊断为“扩张型心肌病,心律失常,心功能不全”,予对症治疗后好转。后反复出现胸闷气促,症状同前,天气变化时易发,曾先后7次住我院治疗后好转。半月前因受凉后出现咳嗽伴咳白色泡沫样痰,胸闷气促明显加重,不能平卧,无胸痛,无头晕、黑朦,无恶心、呕吐,遂于我院就诊,拟“扩张型心肌病 心律失常:房颤 心功能IV级;肺部感染”收住入院。   既往史:有“高血压病”史10余年,血压最高150/100mmHg,平时口服缬沙坦控制血压,自诉血压控制可;有“痛风”病史10余年;否认“糖尿病”等病史,否认手术史及药物过敏史。  个人史、婚姻史及家族史:有30年吸烟史,平均20支/日;有饮洒史30余年,每天半斤;无特殊婚姻史;父母已故,死因不详。否认家族中有类似病史。   入院查体:   T36.8℃ P90bpm  R20 bpm  Bp110/70mmhg,神清,精神软,呈急性面容,全身皮肤巩膜无黄染,颈静脉怒张,气管居中,双肺呼吸音粗,两肺底可闻及细湿性啰音,心界向左扩大,HR90 bpm,心律绝对不齐,第一心音强弱不等,心尖区及主动脉瓣听诊区可闻及3/6收缩期杂音,腹平软,无压痛反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音(-),双下肢不肿,四肢肌力正常,病理径未引出。   辅助检查:   2009-3-30 胸片:两肺纹理增多增粗,心影扩大,心胸比率0.64。   2009-3-30 心超:(1)全心扩大,左心明显扩大(左房前后径5.9cm,左室前后径7.3cm),右房扩大 (四腔心横径5.0cm),右室前后径3.0cm。室壁节段性运动异常;(2)二尖瓣重度返流,三尖瓣中度返流;(3)左心功能不全(EF:0.33, FS:16%);(4)肺动脉高压(PASP 85mmHg);(5)心律不齐(房颤)。   2009-4-7/4-8 (4-9)DCG示:1、房颤(最高心室率偏慢 93次/分);频发多源室性早搏,时见成对出现,部分呈短串室性心动过速(室性早搏总数 4083次,占4.1%,单发3550次,成对237对,室速数 18阵;日夜散发,最长室速达7次心搏;   临床诊断:   (1)扩张型心肌病   心律失常  房颤 频发室早 短阵室速  二尖瓣重度返流  三尖瓣中度返流  心功能IV级;  (2)高血压病2级(极高危)高血压性心脏病;    (3)肺部感染;  (4)痛风。   诊治经过:  患者入院后予消肿利尿(托拉塞米、螺内酯),强心(米力农),扩血管,减轻心脏负荷(单硝酸异山梨酯),降压、改善心肌重构(缬沙坦),抗感染(先锋美他醇)等对症支持治疗后患者心衰症状较前明显好转。   4月10日行CRTD植入术。  4月16日根据DCG结果(有短阵室数)加用可达龙0.2 tid 口服。   4月17日下午出现流涕,伴咳嗽、咳痰较多,伴胸闷、出汗,尿量偏少,下肢明显浮肿,加用头孢美唑2.0 ivgtt bid  抗炎,临时予特苏尼针40mg 静注,米力农针强心。   4月19日19:00左右 患者突然出现晕厥,意识丧失,伴手足抽搐,持续数秒,心电监护示:室速、室颤,CRTD自动除颤后意识恢复 ,心电监护示: BP 110/70mmHg  HR 55bpm, 起搏心率,SaO2 99%,予可达龙o.15 静注,0.3 微泵维持,同时予补钾、补镁,速尿针、硝酸甘油、喘定等利尿、解痉、扩血管等抗心衰治疗。  后患者仍反复出现晕厥,意识丧失,伴手足抽搐,心电监护示:室速、室颤,CRTD自动除颤后意识恢复。加快可达龙微泵速度后仍有发作,发作频率较前有所减少,CRTD自动除颤后意识恢复。后停可达龙,予利多卡因静滴, 微泵补钾,硫酸镁静滴等治疗。后患者未再出现室速、室颤。后起搏器程控共放电10余次。并将CRTD的起搏频率提高,程控为90次/分以抑制室早。表1 血电解质情况
 2009-3-282009-4-92009-4-112009-4-182009-4-19
CR( umol/L) 11915313088117
K+ (mmol/L) 4.365.853.943.442.87
Na+ (mmol/L) 140134142138131
CL-(mmol/L) 1029710510093
 2 问题2.1 低钾与交感风暴之间的关系。2.2 低钾与扩张型心肌病恶性心律失常的关系。 3 讨论  交感风暴是由于心室电活动极度不稳定所致的最危重的恶性心律失常,是心源性猝死的重要机制。   交感风暴作出明确定义:交感风暴是指24h内的自发的室性心动过速室颤动≥2次,并需要紧急治疗的临床征候群。交感风暴又称心室电风暴、室性心动过速风暴、儿茶酚胺风暴、ICD风暴、电风暴。  讨论:  急性心肌缺血、心衰加重、电解质紊乱、精神与躯体的应激等常是交感风暴的诱因。
  该患者在肺部感染后出现心衰加重,合并有低钾,是此次交感风暴的诱因。  严重低血钾可以引起致命的心律失常,在心肌梗塞、DCM、心衰等病理状态下更为易发,有研究表明,低钾延长中层心肌细胞APD,增加跨室壁复极离散,增加复极不均一性,可能是DCM易发室性心律失常的重要促发因素。所以,纠正低血钾是治疗DCM 室性心律失常及应用抗心律失常药的前提。   经验与教训:  低钾是临床上常见的电解质紊乱,也是许多疾病及其治疗过程中,尤其是充血性心力衰竭患者常见的并发症之一。在一些易出现室速、室颤的高危患者中,更需要注意对血钾的监测,尤其是合并有心衰时,则更需要小心,密切观注血钾的变化。
    2009/11/30 21:21:23     访问数:608
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2009/12/4 22:21:43
杨占彪:非常好!
2009/12/3 13:54:19
王仁友:好文章,已经拜读,谢谢!
2009/12/2 21:51:56
刘进民:值得学习和借鉴
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