埋藏式起搏器安置术前同台行冠状动脉造影对囊袋出血的影晌

   安置埋藏式心脏起搏器是治疗缓慢型心律失常的重要手段,在起搏器安置之前同台迸行选择性冠状动脉造影(SCAG)对缓慢型心律失常的病因诊断有重要意义,但在SCAG的过程中需要使用肝素,肝素的使用是否会增加起搏器囊袋出血和切口延迟愈合值得探讨。笔者将43例在行埋藏式起搏器安置术之前同台进行SCAG的患者资料与52例单纯进行埋藏式起搏器安置术的患者进行对比研究,探讨埋藏式起搏器安置术前同台进行SCAG的临床意义和对囊袋出血的影响。 1 资料与方法1.1 病例选择     2006年1月至2007年9月缓慢型心律失常住院患者95例,普通心电图、24小时动态心电图或冠心病监护病房(CCU)心电监测检查诊断窦房结病变51例,房室结病变44例,其中双结病变9例。所有病例均排除有可逆性因素存在,具备安装埋藏式起搏器的I类或Ila类指针,需要安置埋藏式起搏器。术前建议所有患者先行同台的SCAG。⒈2 分组     按是否同意并施行SCAG术分成冠状动脉造影组(SCAG组)和非冠状动脉造影组(非SCAG组)。SCAG组43例,男31例,女12例。年龄52~82岁,平均72.6±6.5岁;非SCAG组52例,男32例,女20例,年龄37~90岁,平均70.5±4.0岁。SCAG组有窦性心动过缓伴窦性静止或窦房阻滞24例,心房颤动伴Ⅱ度以上房室传导阻滞10例,窦性心律并II度Ⅱ型到Ill度房室传导阻滞9例,其中符合慢快综合征12例,出现交界性或室性逸搏5例,心房颤动伴室性心动过速1例;非SCAG组有窦性心动过缓并窦性静止27例,心房颤动伴Ⅱ度以上房室传导阻滞11例,窦性心律并Ⅱ度Ⅱ型到Ill度房室传导阻滞14例,其中符合慢快综合征13例,出现交界性或室性逸搏4例,无心房颤动伴室性心动过速者。   SCAG组临床诊断冠心病20例,扩张型心肌病1例,22例无病因诊断,合并高血压病16例,糖尿病10例;非SCAG组临床诊断冠心病27例,扩张型心肌病3例,病毒性心肌炎1例,21例无病因诊断,合并高血压病20例,糖尿病11例,喉癌术后1例。⒈3 方法   术前均检查血常规、凝血常规,排除凝血障碍性疾病。冠状动脉造影均经桡动脉途径,动脉鞘内推注肝素2000U、硝酸甘油100~200 μg。分别用6F Judkins左右冠状动脉造影导管行SCAG,多体位投照,术毕拔鞘,绷带加压止血2~4小时。造影发现冠状动脉有1处或1处以上狭窄≥50%诊断为冠心病。   所有起搏电极均采用Seldinger法穿刺左锁骨下静脉置入,距锁骨下两横指切开一3cm横切口,逐层分离至胸大肌浅筋膜,在胸大肌浅筋膜表面向下钝性分离成适当大小的囊袋,分离时应止血彻底,皮下组织及筋膜应一次性分离完成,囊袋松紧适中。心房电极远端植于右心房心耳部,心室电极植于右室心尖部,细调电极位置使起搏器各项工作参数满意。所有患者在囊袋内使用凝血酶 500U和丁胺卡那霉素0.2g后逐层缝合,皮肤用可吸收的一次性缝线缝合,术后沙袋压迫止血6~8小时,限制左上肢过度活动。   起搏器安装术后密切观察患者症状,尤其是体温、切口愈合及囊袋出血情况。出院前每日查心电图,术后1个月查动态心电图,每半年随访起搏器1次,测试相关参数。观察切口有无瘀斑渗血,有无渗液化脓,观察囊袋的表面张力和有无波动感。如触及波动则诊断为囊袋出血,注射器抽出血性液体为确定诊断。⒈4 统计学方法     用Stata8.0软件进行统计。计量资料以均数±标准差(χ()±s)表示,组间比较采用t检验,计数资料以率表示,组间比较用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果2.1 一般特征    两组年龄、性别、血常规、凝血常规及置入起搏器类型比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组合并症亦无显著差异,见表1。 表1 两组之间一般情况对比表
组别例数年龄PTAPTTINRTT单腔(VVI)双腔(DDD)
SCAG组4372.6±6.511.72±0.2429.47±1.750.95±0.0711.46±0.1730(70%)13(30%)
非SCAG组统计值P值5270.5±4.011.51±0.1928.79±0.930.90±0.0211.29±0.1734(66%)18(34%)
t=1.650.11t=1.290.28t=0.670.56t=1.900.06t=1.280.28χ2=0.210.65
   PT:凝血酶原时间 APTT:活化部分凝血活酶时间 INR:国际标准化比值 TT:凝血酶时间 2.2 造影结果    SCAG组左前降支病变5例、右冠状动脉病变7例、回旋支病变3例、左前降支合并右冠状动脉病变6例、三支病变4例,检出冠心病25例,冠心病的患病率为59%,高于临床诊断的47%,漏诊主要发生在仅有心律失常而缺乏胸闷胸痛的病例上。2.3 切口和囊袋    两组患者的切口均愈合良好,无切口感染或裂开。SCAG组发生囊袋出血5例(12%),非SCAG组发生6例(12%),两组囊袋出血发生率差异无统计学意义(χ2=0.0002, P=0.99>0.05)。囊袋出血经自动吸收或1~2次穿刺抽液治疗后痊愈,抽血量在5~15ml。所有病例均未发生囊袋感染。 3 讨论   安置埋藏式起搏器是目前公认的治疗有症状缓慢型心律失常的唯一有效手段[1]。起搏器通过改善心率起到减轻心动过缓引起的黑朦、晕厥、乏力等一系列症状,但起搏不能起到病因治疗的作用,—定程度上影响了起搏治疗的效果。近年来,随着SCAG开展的普及,人们越来越重视SCAG在缓慢性心律失常病因诊断中的价值,对起搏患者进行SCAG,可以筛选出其中的冠心病患者,这对临床缺乏胸闷胸痛等冠心病常见症状的患者显得尤为重要,笔者的资料提示实际冠心病的发生率比临床诊断率要高,有5例临床没有诊断冠心病,术前也没有采取相应处理,但SCAG的结果明确支持冠心病的存在,有1例甚至为三支病变,SCAG避免了因忽视病因治疗而存在的潜在风险。同时,SCAG的开展也可减少因临床误诊冠心病而要长期服药的负担,所以,SCAG在缓慢型心律失常病因诊断中的价值是毋庸置疑的。   但是,研究发现外科手术后使用肝素或华发令会增加起搏器(包括埋藏式除颤复律器ICD)的囊袋血肿[23],甚至伴发晚期囊袋感染,直接影响患者安全和起搏器的植入成功率,因此,长期以来临床医师对正在进行抗凝、抗血小板治疗的有出血倾向的患者植入永久起搏器一直存在疑虑,不少医生采取先起搏,等1~2周囊袋完全愈合后再行SCAG检查的两步骤方法。我们在起搏前同台进行SCAG,造影组全部病例均经动脉鞘注入2000U的肝素,结果未发现使用肝素的造影组有囊袋出血增加的风险,而且住院时间缩短,住院费用下降,可能与使用的肝素剂量偏小有关。Goldstein等[4]回顾了37名患者置入起搏器术前不停用抗凝治疗,术后出血的发生率没有增加,其后的前瞻性研究也得出了同样的结论[5-6],我们的结果与之一致。国外还有许多研究证实,在不中断抗凝治疗的前提下进行手术不会增加术后并发症的发生率。因此,如果仅做SCAG,使用肝素剂量不大,起搏器安置术前同台进行SCAG是可行且安全的。   本研究的95例患者中有11例出现囊袋出血,发生率12%,偏高。回顾分析可能原因主要有:①术中止血不彻底,在放置脉冲发生器前未仔细检查囊袋出血的情况。一般情况下,遇有出血较多的静脉或小动脉要结扎或缝扎,在做好囊袋后放入生理盐水沙布填塞止血,在放置脉冲发生器前要外翻囊袋观察有无活动性出血,确保无出血后再关闭囊袋;②锁骨下静脉穿刺损伤偏大,穿刺应由经验丰富者操作,避免反复穿刺造成出血或局部血肿。电极固定时要连周围的筋膜一并扎紧;③未注意保护肌筋膜的完整性。笔者观察大多数囊袋内积血是与胸大肌筋膜破损有关,如果发现胸大肌筋膜破损,要及时缝合好;④术后压迫时间不够,术后可用沙袋或盐袋压迫埋植起器的部位8小时。 参考文献:   1. 王方正, 华伟.全国心脏起搏器和埋藏式心脏复律除颤器临床应用调查[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,1998,12(4):175-176   2. Marquie C, DeGeeter G, Klug D, et al. Post-operative use of heparin increases morbidity of pacemaker implantation [J].Europace, 2006,8(4):283-287   3. Wiegand UK, LeJeune D, Boguschewski  F, et al. Pocket hematoma after pacemaker or implantable cardioverter defibrillator surgery∶influence of patient morbidity, operation strategy,  and  perioperative  antiplatelet/anticoagulation  therapy  [J].  Chest.  2004, 126(4):1177-1186。   4. Goldstein DJ, Losquadro W, Spotnitz HM. Outpatient pacemaker procedures In orally anticoagulated patients[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 1998,21(9):1730-1734.   5. Belott P. Continuous warfarin therapy during antiarrhythmic device procedures[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2000, 23(605-607).   6. AL-Khadra AS. Implantation of pacemakers and implantable cardioverter defibrillators in orally anticoagulated patients[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2003,26(1Pt2):511-514.
    2009/11/29 11:03:47     访问数:603
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