2009年ESC晕厥诊断和处理指南解读

作者:程中伟[1] 
单位:北京协和医院[1]

  ESC关于晕厥诊断和处理指南首次在2001年制定,2004年进行了更新,今年发布的新指南强调了两点,一是强调晕厥患者评估的两个目的,即明确病因和危险分层;二是突出了多学科和广泛性,共76个不同领域的专家参与了该指南的制定。新指南的主要变化有以下几点:(1)在一过性意识丧失(T-LOC)大框架下,对晕厥的分类进行了更新。(2)增加了流行病学方面的新数据。(3)初始评估后,针对心源性猝死(SCD)和心血管事件,提出了新的危险分层方法。(4)延长监护基础上,强调了诊断策略的重要性。(5)更新了循证医学的新证据。

   指南总共分为五部分,前三部分分别介绍了晕厥定义、分类、病理生理机制、流行病学、预后,以及诊断和处理。第四部分介绍了特殊人群中的晕厥,包括老年人晕厥、儿童晕厥,以及晕厥与驾驶的关系。第五部分介绍了晕厥诊治的模式,强调了多学科协同诊治的重要性。这里主要就前三部分内容进行简要的概括。

1 定义、分类和病理生理机制、流行病学以及预后

1.1 定义

   晕厥是一过性全脑低灌注引起的T-LOC,特点为快速起始、持续时间短和自发完全恢复。

1.2 依据病理生理机制将晕厥分类

1.2.1 反射性晕厥(神经介导晕厥)

   主要是掌控循环的神经系统对于不恰当刺激因子的过度反射,引起血管扩张和(或)心动过缓,导致动脉血压和全脑灌注的降低。依据触发因素不同又可分为:

① 血管迷走性晕厥, 最常见的晕厥类型,情绪或直立位诱发,之前常伴随自主神经激活的表现(大汗、苍白、恶心)。

② 情境性晕厥,与一些特殊情境相关,如运动后晕厥等。

③ 颈动脉窦晕厥,颈动脉窦按摩可确诊。

④ 不典型晕厥,多数没有明确的触发因素,诊断主要基于除外已知晕厥的病因(无器质性心脏病)。

1.2.2 直立性低血压和直立性不耐受综合征

   直立性不耐受综合征主要包括以下几种类型:

① 典型的直立性低血压(OH):是指站立3分钟内收缩压下降≥20mmHg和(或)舒张压下降≥10mmHg,见于单纯自主神经功能衰竭、低血容量。

② 初始OH:是指站立即刻血压降低>40mmHg,然后自发、快速恢复至正常,低血压和症状持续时间较短(<30s。

③ 延迟(进展性)OH:老年人中并不少见,主要与年龄相关的代偿反射损害有关。

④ 体位性直立性心动过速综合征:多数见于年轻女性,主要表现为严重的直立性不能耐受,但没有晕厥,伴随心率明显增加(增加>30bpm或120bpm以上)以及血压的不稳定,病理生理机制仍不清楚。

1.2.3 心源性晕厥

① 心律失常性晕厥;最常见心源性晕厥的病因。心律失常诱发血流动力学不稳定,心输出量和脑血流量明显降低。心律失常类型包括:病窦综合征(窦房结功能受损,产生窦停和窦房阻滞,以及慢-快综合征)和严重的获得性房室传导阻滞(莫氏II型、高度和晚期房室传导阻滞)。也可见于药物引起的缓慢性或快速性心律失常,如延长QT间期药物引起的尖端扭转性室速。

② 器质性心脏病:主要见于左室流出道梗阻性疾病。

1.3 流行病学

   晕厥在普通人群中常见,首次报告晕厥事件年龄在10~30岁。15岁左右晕厥发生率最高,女性和男性分别为47%和31%。神经介导晕厥为最常见类型。65岁以上发病率最高。但仅极少数晕厥患者寻求医疗诊治。有调查表明,晕厥事件发生率为18.1~39.7/1000人/年,但急诊室就诊者仅占0.7/1000人/年。

1.4 预后(危险分层)

   两个因素与预后(危险分层)密切相关。

1.4.1 器质性心脏病和原发性心脏离子通道疾病为SCD和死亡的主要危险因素

年轻个体除外器质性心脏病和原发性心脏离子通道疾病,考虑为神经介导反射晕厥,则预后较好。预后差与基础疾病相关,而不是晕厥本身。不同学者研究表明一下因素提示患者高危:异常ECG、心衰史、室性心律失常史、缺乏前驱症状(易患脑外伤)、卧位时晕厥、应激时晕厥和年龄>65岁。

1.4.2 3年随访中大约1/3患者晕厥复发

晕厥发生次数为预测再发的最强因子。比如,3次晕厥史预测1年和2年复发率分别为36%和42%。

2 初始评价和诊断

2.1 初始评价

2.1.1 是否为晕厥事件

2.1.2 病因是否已经明确

2.1.3 是否存在心血管事件或死亡的高危因素

2.2 晕厥的诊断

2.2.1 是否为真正的晕厥

   详细的病史多数可以提供晕厥和非晕厥情况的鉴别,但有时非常困难。应回答以下问题:

① 是否完全意识丧失(LOC)?

② LOC是否一过性伴快速起始和持续时间短?

③ 是否自发、完全恢复,不留后遗症?

④ 患者是否失去自我控制?

   如果以上问题均明确,则晕厥可能性极大。如果1个或以上问题不明确,要首先除外其他类型LOC。

2.2.2 病因诊断

   23%~50%患者经过初始评价能够明确病因。要注意询问关于病因的相关临床资料,包括晕厥发作前的情况(体位、活动等)、发作起始的伴随症状(恶心、呕吐、腹部不适、大汗等)、目击者看到的情况、发作结束时情况(胸痛、大小便失禁等)和患者的背景资料(包括SCD家族史、既往病史、药物使用情况等)。很多情况下,需要辅助检查明确。

2.2.3 辅助诊断检查

① 颈动脉窦按摩:室性停搏>3秒和(或)收缩压降低>50mmHg,称为颈动脉窦超敏反应。既往TIA史、过去3个月内中风史或颈动脉杂音(超声除外狭窄后为例外)属禁忌症。

② 直立位激发试验:有两种方法:一是主动站立(患者由卧位站起),二是直立倾斜试验。直立倾斜试验期间经常使用异丙肾诱发,异丙肾禁忌症包括缺血性心脏病、未控制的高血压、左室流出道梗阻以及主动脉瓣狭窄。

③ ECG监测(无创和有创):包括Holter、住院期间的监测、事件记录仪、体外或植入式心电记录仪,以及远程(家庭)监护系统。金标准为症状和记录的心律失常明确相关。

④ 电生理检查:既往心梗且LVEF保持正常患者,诱发持续单形性VT高度提示为晕厥的病因。然而诱发室颤,并不具有特异性。不能诱发室性心律失常,提示心律失常晕厥可能性较小。

⑤ 三磷酸腺苷试验:ECG监护下,快速(<2秒)注射20mg ATP或腺苷。诱发房室传导阻滞且室性停搏>6秒,或诱发超过10秒的AVB,有临床意义。但对该方法仍存在争议。

⑥ 心脏超声以及其他影像学检查方法:心脏超声可识别器质性心脏病(主动脉瓣狭窄、心房粘液瘤、心包填塞等)。考虑特殊疾病(主动脉夹层、肺栓塞、心脏肿块、心包和心肌疾病、冠脉的先天异常等)患者,可使用经食道超声、CT和MRI。

⑦ 运动激发试验。

⑧ 心导管检查。

⑨ 精神疾病(状态)评价。

⑩ 神经系统评价:脑电图(EEG)在晕厥患者中正常,但正常EEG并不能除外癫痫。晕厥时,并不推荐行EEG检查。CT、MRI、脑血管和颈动脉超声在典型晕厥诊断中的价值有限,不推荐使用。 

3 处理

3.1 总体原则

   延长生存期、减少外伤和预防复发。 

3.2 神经介导晕厥和直立性不耐受综合征的处理

   治疗目标为预防复发及其相关外伤,提高生活质量。

3.2.1 生活方式的改善

   包括教育,避免可能的诱发因素(如热而拥挤的环境、容量的丢失),认识前驱症状,以及采取必要终止晕厥的措施(如就地平卧)。

3.2.2 神经介导晕厥

   治疗方案包括直立倾斜训练和药物治疗。很多药物用于神经介导晕厥的治疗,包括beta受体阻滞剂、达舒平、东莨菪碱、茶碱、麻黄素、乙苯福林、米多君、可乐定和5羟色胺再摄取抑制剂,但均没有令人满意的效果。晕厥发生时伴随严重缓慢性心律失常患者对心脏起搏治疗有效。

3.2.3 直立性低血压和直立性不耐受综合征

   教育和生活方式改善明显有效。停掉可疑药物。扩容非常重要。没有高血压患者应鼓励摄入足够的水和盐,目标为2~3L/日水和10g食盐。弹力袜也有助于减轻症状。米多君(5~20 mg, 每日3次)为慢性自主神经功能衰竭患者一线药物,但并不是治愈,也不是对所有患者有效。部分患者对氟氢可的松(0.1~0.3 mg,每日1次)亦有效。

3.3 心律失常性晕厥

   治疗目标为预防复发、改善生活质量和延长存活期。

3.3.1 窦房结功能障碍

   ECG记录有与晕厥相关者,植入永久性心脏起搏器非常有效。尽管充分起搏,仍有约20%患者长期随访中有晕厥复发。

3.3.2 房室传导系统疾病

   症状性房室传导阻滞植入永久性心脏起搏非常有效,但要考虑到长期右室起搏对心功能的影响,对于LVEF降低、心衰合并QRS增宽患者推荐植入双心室再同步起搏治疗。

3.3.3 阵发性室上性和室性心动过速

   典型房室结双径路折返性心动过速、房室折返性心动过速和房扑相关晕厥患者,导管消融术为一线选择。药物引起QT间期延长所致尖端扭转性室速,进而晕厥患者,及时停药非常关键。特发性VT相关晕厥,导管消融或药物治疗为合适的治疗选择。

3.3.4 植入装置功能异常

   植入心电装置引起晕厥,应考虑到电池耗竭或无效,或电极功能异常。应及时更换脉冲发生器或电极。植入ICD患者由于延迟放电而引起晕厥,应程控ICD,给予及时的放电;针对室性心律失常的药物治疗和导管消融术。

3.4 器质性心脏病相关晕厥

   治疗目标为预防晕厥复发,治疗基础疾病,以及降低心源性猝死风险。包括先天性心脏疾病和心肺疾病。严重主动脉瓣狭窄或心房粘液瘤患者,手术为首选措施。急性心肺血管疾病患者,如肺栓塞、心肌梗死或心包填塞,应针对病理生理过程进行处理。肥厚性心肌病(合并或不合并左室流出道梗阻),应针对其心律失常进行相应处理,多数这类患者应植入心脏复律除颤器(ICD)。

3.5 心源性猝死高危患者不能解释的晕厥

   即使晕厥机制不清楚,针对疾病的治疗也是需要的,以降低死亡或危及生命事件的发生。这部分患者治疗目标为降低死亡率。

3.5.1 缺血性和非缺血性心肌病

   具有当前指南推荐植入ICD指征患者,无论是否与晕厥相关,均应植入ICD。

3.5.2 肥厚性心肌病

   肥厚性心肌病近期发生的不能解释晕厥(<6个月)是心源性猝死的主要危险因子。肥厚性心肌病引起晕厥的机制包括自行终止的室性心律失常、室上性心动过速、严重流出道梗阻、缓慢性心律失常、运动时血压的降低和神经反射。

3.5.3 致心律失常右室心肌病(ARVC/D)

   大约1/3 ARVC/D患者有晕厥史,年轻、广泛右室功能障碍、左室受累、多形性VT、晚电位、epsilon波、猝死家族史以及缺乏其他晕厥病因,建议植入ICD。

3.5.4 遗传性心脏离子通道疾病

   缺乏其他晕厥的病因,快速室性心律失常时应考虑植入ICD。

 
    2009/10/5 9:01:35     访问数:1650
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大家都在说       发表留言

2011/7/28 21:57:28
陈任:太好了,谢谢老师
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何文锦:新东西学习一下
2010/1/31 20:39:32
杨占彪:非常好!
2009/12/15 23:17:47
陈梅:拜读了,谢谢
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刘启云:为什么看不到全文?有何要求?
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2009/11/17 22:45:16
杨占彪:very  good
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胡兴良:very  good
2009/10/6 23:26:42
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2009/10/6 3:51:39
唐云离:晕厥不可小视。
2009/10/5 16:10:29
兰建军:了解了啊
2009/10/5 10:26:30
王仁友:verygood
2009/10/5 10:26:08
王仁友:verygood
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